朱鵬飛，劉璐璐，江海濤，吳麗明

（1.浙江省慶元縣人民醫(yī)院 放射科，浙江 麗水 323800；2.中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310022）

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，PNET）是一種少見的具有潛在惡性的胰腺腫瘤[1-2]，約占所有胰腺原發(fā)腫瘤的2%～5%[3]，根據(jù)2019 年WHO第5 版分類高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）分為G1、G2、G3級，隨著病理級別越高，其惡性程度越來越高[4-5]，在影像上表現(xiàn)出來的差異越來越大。由于PNET臨床上癥狀復雜及影像學上差異較大，術(shù)前誤診率較高。本研究回顧分析2016年5月至2021年4月在浙江省腫瘤醫(yī)院22 例經(jīng)手術(shù)及病理確診的PNET，總結(jié)其影像學表現(xiàn)特點，提高術(shù)前診斷準確率，為臨床治療方案的制定提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者共22例，其中男11例，女11例，年齡16～74歲，平均（52.9±22.4）歲，腹痛伴不適4例，長期腹瀉2例，腹部不適伴黃疸2例，剩余14例因體檢或其他疾病檢查偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器和方法

16例采用德國Siemens Definition Flash 64排螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流250 mA，常規(guī)掃描層厚5 mm，層間距5 mm，掃描野為36 cm，矩陣512×512。先進行普通平掃，然后經(jīng)手背靜脈或肘靜脈高壓注射非離子對比劑碘海醇，高壓注射流率為3 mL/s，劑量100～120 mL（1.5 mL/kg），注射后延遲26 s行動脈期掃描，60 s行門靜脈期掃描。

6例采用Siemens Verio 3.0 T磁共振平掃加多期動態(tài)增強掃描，使用腹部線圈。掃描前準備：患者禁食水4～6 h，掃描序列T1WI（TR 23 ms，TE 10 ms），T2WI+FS（TR 350 ms，TE 3.0 ms），DWI：b=800，ADC橫斷面成像；FOV 280 mm×280 mm，層間距5 mm；經(jīng)手背靜脈或肘靜脈高壓注射Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，速率3 mL/s，注射結(jié)束后再注入20 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗，注射開始后15 s行第一次掃描，重復掃描5次，每次掃描時間間隔5～10 s。

1.3 影像學分析

由兩名主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師獨立閱片綜合分析，當意見產(chǎn)生分歧時，互相討論最終達成統(tǒng)一意見。主要分析病灶位于胰腺的位置、數(shù)量、形態(tài)、大小、密度或信號、強化方式及程度，與周圍臟器關(guān)系，周圍有無腫大淋巴結(jié)等；動脈期、門脈期強化程度（輕、中、重）測量應避開壞死及鈣化區(qū)域，實性部分取多次測量的平均值。

1.4 病理檢查

標本均常規(guī)固定、包埋，連續(xù)切片后分別行HE染色及免疫組織化學染色。免疫組織化學檢測抗體包括CK、CEA、AFP、CD、Ki67、Hepa、Gly-3、ALK。由1 名病理科副主任醫(yī)師回顧性分析所有病理片，并根據(jù)PNET的WHO分級系統(tǒng)對所有的病例進行分類。

2 結(jié)果

2.1 影像學表現(xiàn)

本組22例患者中病灶有24個，有2例（9%）2個病灶，其余20例（91%）單發(fā)，病灶位于胰頭6個，胰體10個，胰尾8個；腫瘤長徑1.2～8.0 cm。病理類型：囊實性5個（21%），實性19個（79%），鈣化4個（17%），邊界不清6 個，輕度強化3 個，中度強化6 個，強化明顯（含不均勻）15個；發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移2例，1例單發(fā)，1 例多發(fā)（見圖1），強化程度均高于原發(fā)病灶本身，其中1 例呈形態(tài)不規(guī)則的囊實性腫塊，包繞臨近血管；1例囊性伴壁結(jié)節(jié)，實性結(jié)節(jié)明顯強化（見圖2）；1例胰腺體部輕度強化低密度腫塊（見圖3），伴肺部、縱隔及胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移；9例患者伴有胰管擴張（41%）。

圖1 患者女性，56歲，PNET G2級

圖2 患者男性，40歲，PNET G1級

圖3 患者男性，71歲，PNET G3級

2.2 病理結(jié)果

根據(jù)2019年WHO分類標準，G1級10個（42%），G2級12個（50%），G3級2個（8%）。G1中有3例侵及被膜或周圍結(jié)構(gòu)，占G1的30%；G2中有7例侵及被膜或周圍結(jié)構(gòu)，占G2 的58%，其中有2 例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移（1例肝臟多發(fā)），G3的2例100%侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)。見表1。

表1 22例患者中24個病灶臨床影像資料對應不同病理分級（個）

3 討論

3.1 PNET的臨床特點

PNET是一種生長相對較緩慢的交界性腫瘤，形態(tài)上以類圓形為主，絕大部分單發(fā)，部分可多發(fā)[6]，發(fā)生的位置無明顯差異。本組22例患者中，病灶多發(fā)2例，單發(fā)20例，男女比例1∶1，性別差異不明顯，這與國內(nèi)外學者報道[7-8]一致。發(fā)病年齡16～74歲，平均（52.9±22.4）歲，青少年1例少見，絕大部分好發(fā)中老年人。

3.2 PNET影像及病理特點

綜合本組資料與文獻報道，PNET隨著病理級別增高，惡性程度逐漸增加，影像表現(xiàn)更加復雜，但是病灶的大小與病理分級無相關(guān)性，這與段小玲等報道一致[9]。腫瘤的鈣化少見，僅有4例（17%），且全部為G2，有文獻報道，一旦出現(xiàn)鈣化，提示惡性可能性大；囊變亦少見，僅有5例（21%）[9-10]。

病理分級為G1的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤惡性程度低，在影像上表現(xiàn)邊界清晰，很少可以直接看到對周圍結(jié)構(gòu)的侵犯，只能通過病理了解有無周圍侵犯，囊變較其他級別更多見（40%），這可能與腫瘤體積較大有關(guān)，一般腫瘤長徑多大于3 cm，容易囊變[10]，增強絕大部分為明顯強化（90%）。

G2影像表現(xiàn)邊界可清可不清，對周圍組織結(jié)構(gòu)侵犯相對G1較多，囊變少見（8%），一半輕、中度強化，一半明顯強化。本組有2例G2患者發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶均明顯強化，較大的轉(zhuǎn)移灶強化不均勻，1例多發(fā)、1例單發(fā)，病灶呈“快進快出”改變，2例轉(zhuǎn)移灶均較原發(fā)灶本身強化更明顯，這可能與肝臟血供豐富有關(guān)，就肝臟轉(zhuǎn)移灶有時候與肝細胞肝癌影像上鑒別有一定的困難。

G3 則為輕、中度強化，對周圍結(jié)構(gòu)侵犯明顯，可有淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，其中1 例有肺部、縱膈及胸膜遠處轉(zhuǎn)移，容易與胰腺癌混淆。病理為G2、G3在影像上鑒別比較困難，當腫瘤強化明顯伴周圍侵犯時，往往提示G2 可能。與胰腺其他腫瘤鑒別時，PNET邊界整體較清，強化程度相對明顯，當出現(xiàn)周圍侵犯或肝臟、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，其轉(zhuǎn)移的病灶與原發(fā)灶影像相似[11]，甚至高過于原發(fā)腫瘤本身，往往提示PNET可能性大，這可能與腫瘤血管擴張、迂曲導致造影劑潴留有關(guān)[1，12]，這點與胰腺其他腫瘤有一定的鑒別意義。另外PNET侵犯胰管相對少見，基本上為腫瘤壓迫導致，故胰管擴張程度較輕，管壁光整，可表現(xiàn)為“主胰管繞道征”[12]。

綜上所述，PNET在影像上有一定的特征性，可為術(shù)前預測腫瘤病理分級以及評估療效等方面發(fā)揮重要作用，對臨床治療方式的選擇具有重要意義。