王茜茜，沈翔，桂雅星，王國棟，吳云成

1 病例介紹

患者男性，60歲。2021年8月17日因“步行后頭昏10個月，伴頻發(fā)活動后左側(cè)肢體僵直半個月”入院?；颊哂?020年10月開始頻繁出現(xiàn)步行后頭昏，伴頭重腳輕感，全身無力，不伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、耳鳴、肢體抽搐等，休息后可好轉(zhuǎn)。于2020年12月前往復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院就診，診斷為多發(fā)腔隙性腦梗死，具體用藥不詳，后患者未復(fù)診。半月前患者出現(xiàn)頻繁發(fā)作性左側(cè)肢體由遠(yuǎn)端至近端的僵直，發(fā)作時左側(cè)肢體伸直體位，上肢顯著，每次持續(xù)數(shù)秒后自行好轉(zhuǎn)，最長不超過30 s，頻繁時每小時發(fā)作數(shù)十次，發(fā)作時全程意識清醒能回憶，站立后發(fā)作次數(shù)增加，坐、臥位休息時發(fā)作次數(shù)減少，自訴發(fā)作前有不適預(yù)感，不伴疼痛，不伴肢體無力，無肢體麻木、肢體抽搐及二便失禁，不伴發(fā)作時摔倒，發(fā)作結(jié)束后活動自如。為求進(jìn)一步治療，以“癲癇部分性發(fā)作待查”收入我院。

既往史：患者高血壓病史1年余，血壓最高200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），長期規(guī)律口服硝苯地平控釋片（30毫克/次，1次/日）和培哚普利吲達(dá)帕胺片（1.5粒/次，1次/日），自訴血壓控制在130/80 mmHg左右。糖尿病病史6年余，口服二甲雙胍（0.25克/次，3次/日），空腹血糖控制在6 mmol/L左右。吸煙史30年，30支/天，已戒煙6月余。否認(rèn)飲酒史。否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)腦梗死、腦出血、癲癇家族史。

入院查體：血壓140/90 mmHg，神志清楚，言語流利，精神可。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率80次/分，律齊。頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球活動正常，未見眼震，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力5級，四肢肌張力正常。四肢腱反射正常，病理征陰性，深淺感覺及共濟運動無異常。NIHSS 0分，GCS 15分。

實驗室檢查：血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、D-二聚體、電解質(zhì)、甲狀腺功能、乙型肝炎表面抗體、丙型肝炎抗體、抗HIV抗體、抗梅毒螺旋體抗體等未見明顯異常，TG 1.38 mmol/L，TC 2.80 mmol/L，HDL-C 0.85 mmol/L↓，LDL-C 1.70 mmol/L。空腹血糖5.31 mmol/L，糖化血紅蛋白6.3%↑。

血管超聲檢查（2021-08-17）：雙側(cè)頸動脈硬化伴左側(cè)斑塊形成，雙側(cè)下肢動脈硬化伴斑塊形成。

頭顱MRI檢查（2021-08-19）：右外側(cè)膝狀體旁病變[DWI序列高信號（圖1A），T2FLAIR序列高信號（圖1B），ADC序列低信號（圖1C）]，提示近期腔隙性腦梗死。

圖1 發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙患者頭顱MRI平掃檢查結(jié)果

頸部及頭顱CTA檢查（2021-08-19）：右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段管壁見鈣化斑塊，管腔未見狹窄；右側(cè)椎動脈V5段較對側(cè)纖細(xì)（圖2A）；雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段粥樣硬化性改變（圖2B）。

圖2 發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙患者CTA檢查結(jié)果

腦電圖及24 h動態(tài)腦電圖檢查（2021-08-22）：未見明顯癲癇波（行腦電圖檢查期間患者訴有多次左側(cè)肢體僵直發(fā)作）。

肌張力障礙相關(guān)基因測序檢查（2021-08-26）：EIF4G1基因外顯子24中A>G的雜合突變，臨床意義不明。

診療經(jīng)過：入院后給予阿司匹林（100毫克/次，1次/日）+氯吡格雷（75毫克/次，1次/日）抗血小板聚集，阿托伐他?。?0毫克/次，1次/晚）調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定斑塊，硝苯地平控釋片（30毫克/次，1次/日）、培哚普利吲達(dá)帕胺片（1.5粒/次，1次/日）降壓，二甲雙胍（0.25克/次，3次/日）降糖，補液等治療。每日生命體征及血糖監(jiān)測結(jié)果提示血壓控制在130/80 mmHg左右，空腹血糖控制在6 mmol/L左右?；诖酥委?，患者訴左側(cè)肢體僵直癥狀較前加重，表現(xiàn)為每次發(fā)作僵直持續(xù)時間較入院前長，但仍不超過30 s。予以強化他汀治療后仍無明顯改善，遂于8月22日調(diào)整治療方案為低分子肝素（0.4毫升/次，1次/日）皮下注射抗凝+阿司匹林口服（100毫克/次，1次/日）抗血小板聚集，瑞舒伐他汀調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊治療，患者僵直發(fā)作癥狀仍無明顯改善。后于8月24日加用卡馬西平（0.1克/次，2次/日）治療，患者當(dāng)天上午口服卡馬西平后，自訴下午左側(cè)肢體僵直癥狀明顯改善，表現(xiàn)為發(fā)作頻率顯著減少?？紤]診斷為卒中相關(guān)的發(fā)作性運動障礙（paroxysmal dyskinesia，PxDs），口服卡馬西平后癥狀明顯控制。

隨訪：出院1個月后門診面對面隨訪，患者繼續(xù)口服卡馬西平（0.1克/次，2次/日）治療，無僵直發(fā)作?；颊叱鲈汉笤孕型Ｓ每R西平一次，后再次出現(xiàn)僵直癥狀發(fā)作，遂繼續(xù)原劑量口服卡馬西平治療。

最終診斷：

發(fā)作性運動障礙

腔隙性腦梗死

原發(fā)性高血壓3級（極高危）

2型糖尿病

動脈粥樣硬化（顱內(nèi)、頸部及下肢動脈）

2 討論

從發(fā)作形式和特點上看，此例患者為站立動作后容易誘發(fā)的左側(cè)肢體偏側(cè)肌張力障礙，發(fā)作前有不適預(yù)感，發(fā)作時意識清醒，發(fā)作時間不超過30 s，頻繁時每小時發(fā)作幾十次，發(fā)作間歇期未發(fā)現(xiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，口服卡馬西平后患者自覺癥狀明顯改善，提示PxDs的可能。同時，患者的甲狀腺功能指標(biāo)、微量元素、血糖監(jiān)測結(jié)果未見異常。頭顱MRI提示右側(cè)丘腦底核附近急性腦梗死，DWI序列上為高信號，ADC序列上為低信號。肌張力障礙相關(guān)基因測序未發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因變異。因此，考慮診斷為卒中后繼發(fā)的PxDs[1-2]，結(jié)合發(fā)作形式和發(fā)作時間等特點，考慮為卒中后繼發(fā)性發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙（paroxysmal kinesigenic dyskinesia，PKD）可能性大[3-5]。該例患者發(fā)作期腦電圖未見癲癇波，發(fā)作前有站立誘因，發(fā)作時意識清醒，暫不考慮癲癇的診斷。該例患者腦梗死病灶位于右側(cè)丘腦底核附近，責(zé)任血管考慮為脈絡(luò)膜后動脈，與既往文獻(xiàn)報道的卒中后出現(xiàn)運動障礙的患者病因多為小血管閉塞，梗死部位多位于腦組織深部相似[6]。文獻(xiàn)報道，在繼發(fā)性PxDs中，肌張力障礙是最常見的不自主運動類型，大多單側(cè)分布[4]。一項納入76例PxDs患者的研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性PxDs患者有17例（22%），其中4例為卒中后繼發(fā)。值得注意的是，該報道中的4例繼發(fā)性PxDs患者運動障礙最早出現(xiàn)在卒中發(fā)病后3年，最晚出現(xiàn)于卒中后6年[7]。該例患者在卒中急性期即出現(xiàn)PKD癥狀，從時序關(guān)系上更提示其卒中與PKD之間存在聯(lián)系。

既往文獻(xiàn)指出，基底節(jié)丘腦皮質(zhì)環(huán)路在卒中后運動障礙的產(chǎn)生中可能發(fā)揮著重要作用，涉及殼核、內(nèi)側(cè)蒼白球、黑質(zhì)網(wǎng)狀部、外側(cè)蒼白球、丘腦底核等部位[8-11]。該例患者梗死灶位于右側(cè)丘腦底核附近，推測是卒中發(fā)生后基底節(jié)丘腦皮質(zhì)環(huán)路功能受到影響，從而導(dǎo)致運動障礙的出現(xiàn)。該例患者在出院1個月隨訪時繼續(xù)口服卡馬西平（0.1克/次，2次/日）治療，自訴服藥情況下無僵直發(fā)作。從既往文獻(xiàn)報道看，有的卒中后運動障礙患者的不自主運動癥狀在出現(xiàn)2周后可自行緩解，1年隨訪時超過80%的患者可部分或完全緩解[6]，本文報道的患者在出院1個月（即癥狀出現(xiàn)2個月）時藥物治療效果良好，中途停用卡馬西平后再次出現(xiàn)僵直癥狀發(fā)作，還需進(jìn)一步隨訪。

卒中后繼發(fā)的PxDs并不多見，PKD更為罕見，容易被誤診為癲癇，但是早期識別后治療效果好，能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量。因此，了解PxDs的臨床特點、診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷要點對于診治卒中后PKD尤為重要。同時，對于新發(fā)現(xiàn)的PxDs，應(yīng)完善相關(guān)檢查，進(jìn)行基因篩查，同時排查繼發(fā)性因素，及早開展針對原發(fā)疾病的治療。