井先成

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科 商丘 476000）

ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是一種心血管危急重癥，由冠狀動(dòng)脈堵塞引起局部缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死所致，故該病治療的關(guān)鍵在于盡早恢復(fù)缺血心肌血流灌注，以挽救患者生命[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可有效開通栓塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流灌注，提高患者存活率，改善患者預(yù)后，是治療STEMI 患者的首選方案[2]。然而臨床治療發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PCI 治療的STEMI 患者中仍然有10%~30%無法實(shí)現(xiàn)心肌組織血流灌注，即無復(fù)流現(xiàn)象，進(jìn)而造成無復(fù)流區(qū)域心肌組織徹底壞死，梗死面積擴(kuò)大，嚴(yán)重?fù)p傷心功能，最終出現(xiàn)惡性心律失常、心力衰竭、心臟破裂，危及患者生命[3~4]。當(dāng)前針對(duì)PCI 術(shù)后無復(fù)流患者常用血栓抽吸、抗栓藥物進(jìn)行治療，重組人尿激酶原是新一代溶栓制劑，具有選擇性溶栓作用。本研究探討行急診PCI 治療的STEMI 患者應(yīng)用重組人尿激酶原對(duì)無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)防作用及對(duì)心功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將我院2020 年4 月至 2022 年 4 月收治的 98 例 STEMI 患者分為對(duì)照組和觀察組，各49 例。對(duì)照組男26 例，女23例；年齡 45~75 歲，平均年齡（62.85±5.08）歲；發(fā)病至入院時(shí)間 4~14 h，平均（8.84±2.05）h；體質(zhì)量指數(shù) （BMI）19~30 kg/m2，平均 BMI（23.55±1.28）kg/m2；合并癥：高血壓 28 例，糖尿病 21 例，高血脂10 例；梗死部位：前壁、下后壁分別為 27 例、22 例；犯罪血管：前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈分別為24例、16 例、9 例；病變血管支數(shù)：?jiǎn)沃А㈦p支、三支分別為 12 例、13 例、24 例。觀察組男 29 例，女 20 例；年齡 46~77 歲，平均年齡（62.69±5.12）歲；發(fā)病至入院時(shí)間 3~16 h，平均（8.79±2.02）h；BMI 19~28 kg/m2，平均 BMI（23.47±1.30）kg/m2；合并癥：高血壓 27例，糖尿病22 例，高血脂11 例；梗死部位：前壁、下后壁分別為29 例、20 例；犯罪血管：前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈分別為 26 例、15 例、8 例；病變血管支數(shù)：?jiǎn)沃?、雙支、三支分別為 13 例、16 例、20 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20191230004）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)??；符合STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）、心電圖等檢查確診；患者或家屬知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟破裂、心源性休克、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥者；合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；合并精神疾病或意識(shí)障礙者；有缺血性腦卒中、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、心肺復(fù)蘇史者；有凝血功能障礙、活動(dòng)性出血者；對(duì)本研究使用藥物過敏者。

1.3 治療方法 所有患者行PCI 術(shù)，術(shù)前口服300 mg 阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字H51020849）+300 mg硫酸氫氯吡格雷片（注冊(cè)證號(hào)H20140966），術(shù)中全身肝素化。導(dǎo)管引導(dǎo)下使導(dǎo)絲穿過栓塞部位，抽吸血栓，并使用合適的球囊擴(kuò)張。對(duì)照組于病變遠(yuǎn)端使用抽吸導(dǎo)管按照10 μg/kg 的劑量緩慢注射鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20203014），3 min 內(nèi)注射完畢。觀察組在此基礎(chǔ)上注射用重組人尿激酶原（國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003）10 mg。術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影（CAG）顯示無殘余狹窄、支架貼壁良好為PCI 術(shù)成功。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象、血流分級(jí)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）峰值及其出現(xiàn)時(shí)間、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值及其出現(xiàn)時(shí)間、心功能指標(biāo)、出血情況、主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。（1）慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象及血流分級(jí)。其中血流分級(jí)采用心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）評(píng)估，分為 0~3 級(jí)。（2）記錄兩組 cTnⅠ、CK-MB 峰值及其出現(xiàn)時(shí)間。（3）心功能指標(biāo)。于術(shù)后第7 天檢查超聲心動(dòng)圖，檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESd）和左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）。（4）出血發(fā)生情況。記錄PCI 術(shù)后60 d 內(nèi)出血發(fā)生情況，按照臨床可見出血伴血紅蛋白（Hb）下降＜3 g/L 為微出血、可見出血伴Hb 下降3~5 g/L 為小出血、可見出血或顱內(nèi)出血伴Hb 下降＞5 g/L 為大出血。（5）記錄PCI 術(shù)后60 d 內(nèi)MACE 發(fā)生情況。包括惡性心律失常、心源性休克、死亡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組cTnⅠ、CK-MB 峰值及其出現(xiàn)時(shí)間比較觀察組cTnⅠ、CK-MB 峰值低于對(duì)照組，峰值出現(xiàn)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組cTnⅠ、CK-MB 峰值及其出現(xiàn)時(shí)間比較（）

表1 兩組cTnⅠ、CK-MB 峰值及其出現(xiàn)時(shí)間比較（）

組別 n cTnⅠ峰值（μg/L） cTnⅠ峰值出現(xiàn)時(shí)間（h） CK-MB 峰值（μg/L） CK-MB 峰值出現(xiàn)時(shí)間（h）對(duì)照組觀察組49 49 t P 36.41±8.25 27.55±6.02 6.073 0.000 12.34±4.19 10.18±2.03 3.248 0.002 78.44±15.34 65.41±14.22 4.361 0.000 14.57±2.08 12.16±2.34 5.388 0.000

2.2 兩組慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象及血流分級(jí)比較 觀察組慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率低于對(duì)照組，血流分級(jí)較對(duì)照組優(yōu)（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象及血流分級(jí)比較[例（%）]

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 術(shù)后7 d，觀察組LVEF高于對(duì)照組，LVESd、LVEDd 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（）

組別 n LVEF（%） LVESd（mm） LVEDd（mm）對(duì)照組觀察組49 49 t P 42.03±5.84 46.89±5.76 4.147 0.000 40.05±3.31 33.52±3.28 9.809 0.000 46.31±5.12 43.18±4.84 3.110 0.002

2.4 兩組出血發(fā)生情況比較 兩組出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組出血發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組MACE 發(fā)生情況比較 兩組MACE 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組MACE 發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

PCI 可快速恢復(fù)STEMI 患者血流灌注，減少心肌梗死面積，但仍然存在部分患者心肌缺乏足夠的血流灌注，表現(xiàn)為慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象[6~7]。無復(fù)流現(xiàn)象是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，與多種因素相互作用引起微循環(huán)結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙有關(guān)，具體作用機(jī)制尚未完全明確[8~10]。臨床上發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)STEMI 患者存在高血栓負(fù)荷，故認(rèn)為無復(fù)流的發(fā)生與高血栓負(fù)荷密切相關(guān)。針對(duì)急診PCI 術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)防，既往多使用硝酸甘油、硝酸鈉、鈣離子拮抗劑等注入冠狀動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行治療，但總體效果并不理想。隨著對(duì)該病治療研究的深入，臨床上發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓對(duì)預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象具有一定的作用，但具體作用機(jī)制尚待揭示。

TIMI 血流分級(jí)是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)再灌注水平的常用方法，可用于評(píng)價(jià)PCI 術(shù)后STEMI 患者血流灌注情況。cTnⅠ、CK-MB 可反映心肌損傷程度。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率及cTnⅠ、CK-MB 峰值更低，血流分級(jí)更優(yōu)，cTnⅠ、CK-MB 峰值出現(xiàn)時(shí)間更短，說明行急診PCI 的STEMI 患者應(yīng)用重組人尿激酶原可有效降低無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率，改善血流分級(jí)，減輕心肌損傷。重組人尿激酶原可激活血栓表面纖溶酶而分解纖維蛋白，發(fā)揮溶栓作用[11]。該藥物經(jīng)導(dǎo)管給藥后，可直接作用于血栓處，快速疏通堵塞血管，加快血流灌注，且局部藥物濃度高，可降低慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率。同時(shí)應(yīng)用此藥可較快恢復(fù)心肌血流灌注，進(jìn)而避免心肌梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大，減輕心肌損傷。王海洋等[12]研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射重組人尿激酶原可改善急性STEMI 患者急診PCI 術(shù)后心肌血流灌注，降低無復(fù)流發(fā)生率。趙小輝等[13]研究顯示，重組人尿激酶原可有效減少STEMI患者PCI 后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，提高心肌血流灌注。以上研究結(jié)果與本研究具有一致性。術(shù)后7 d，觀察組LVEF 高于對(duì)照組，LVESd、LVEDd 低于對(duì)照組，說明在行急診PCI 治療的STEMI 患者中應(yīng)用重組人尿激酶原可改善其心功能。分析原因在于，早期使用重組人尿激酶原可抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，增加心肌組織的有效再灌注。此外，重組人尿激酶原注入冠狀動(dòng)脈內(nèi)后只作用于血栓部位纖維蛋白，不會(huì)明顯干擾全身纖溶系統(tǒng)，且其半衰期較短，僅有7 min，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ時(shí)間較短，所用劑量對(duì)血小板也無激活作用，故安全性較高[14~15]。同時(shí)該藥物在無凝血塊的血漿中處于鈍性狀態(tài)，其針對(duì)的是血栓本身的溶解過程，專屬性好，可迅速減輕血栓負(fù)荷，避免無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生[16~17]。兩組出血發(fā)生率、MACE 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步說明重組人尿激酶原具有較好的安全性。李瑞雪等[18]研究也證實(shí)，重組人尿激酶原可改善患者術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率，安全性值得肯定。重組人尿激酶原對(duì)血栓局部具有較強(qiáng)的溶解性，可加快血栓分解，盡快恢復(fù)心肌血流灌注，改善患者心功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，在行急診PCI 治療的STEMI 患者中應(yīng)用重組人尿激酶原可減少無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，改善血流分級(jí)和心功能，且未升高M(jìn)ACE 發(fā)生率和出血發(fā)生率，利于改善患者預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。