李夢黎

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室 商丘 476000）

膿毒血癥主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心慌及氣促等，嚴重者可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)器官功能和循環(huán)障礙，可對患兒生命安全造成嚴重的威脅[1]?，F(xiàn)階段，臨床治療膿毒血癥的方法包括控制感染、液體復(fù)蘇，以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物等。但相較于成年人，受血容量影響，膿毒癥患兒易發(fā)生出血、休克等嚴重并發(fā)癥，臨床治療難度更大[2]。在對膿毒血癥患兒進行治療的同時實施有效的護理干預(yù)措施十分必要。常規(guī)護理措施以配合操作為主，缺乏規(guī)范性及科學(xué)性，護理效果并不理想[3]。集束化護理通過將各種有循證依據(jù)的基礎(chǔ)護理措施進行集合，具有更強的目的性及針對性，使護理工作有章可循，做到周到、細致、科學(xué)，提高臨床護理質(zhì)量[4]。基于此，本研究將重點觀察在膿毒血癥患兒中應(yīng)用集束化護理的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019 年1 月至2020 年 6 月醫(yī)院收治的膿毒血癥患兒80 例臨床資料進行收集，隨機分為觀察組（40 例）和對照組（40 例）。觀察組男22 例，女18 例；感染灶：呼吸道 14 例，菌血癥 10例，腹腔 10 例，其他 6 例；年齡 2~11 歲，平均年齡（6.68±1.73）歲。對照組男 24 例，女 16 例；感染灶：呼吸道 16 例，菌血癥 8 例，腹腔 12 例，其他 4 例；年齡2~11 歲，平均年齡（6.83±1.67）歲。兩組一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標準 （1）納入標準：符合兒童膿毒血癥的診斷標準[5]，并經(jīng)病史、臨床癥狀、CT/超聲檢查及實驗室檢查確診；年齡≤12 歲。（2）排除標準：合并惡性腫瘤者；存在免疫系統(tǒng)疾病者；近1 個月內(nèi)有胃腸道疾病者；肝、腎功能不全者；合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 接受常規(guī)護理。保證病房內(nèi)的空氣流通，為患兒提供安靜、舒適的救治環(huán)境，避免刺激患兒，引發(fā)不良事件；觀察患兒是否存在腹脹，協(xié)助醫(yī)師處理，并密切觀察記錄患兒的病情；對存在應(yīng)激反應(yīng)的患兒，應(yīng)遵醫(yī)囑給予約束帶、加固床邊護欄等措施，避免墜床，定期為患兒翻身拍背及壓瘡護理；給予患兒高維生素、高熱量及高蛋白食物，必要時遵醫(yī)進行胃腸外營養(yǎng)支持，若患兒出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱等，應(yīng)立即給予患兒禁食處理；在護理過程中應(yīng)保護靜脈通路，避免藥物的滲漏，嚴格執(zhí)行無菌操作。

1.3.2 觀察組 接受集束化護理。（1）組建小組。咨詢兒童重癥護理專家及醫(yī)療專家，組織科室內(nèi)人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括集束化護理的規(guī)范、操作及相關(guān)要求，同時要求醫(yī)護人員掌握膿毒血癥的相關(guān)知識，對小組內(nèi)成員進行考核，考核合格后上崗。（2）入住兒童重癥監(jiān)護室（PICU）后，在20 min 內(nèi)：檢測膿毒血癥患兒的生命體征；40 min 內(nèi)：完成中心靜脈導(dǎo)管置管；1 h 內(nèi)：完成血培養(yǎng)送檢、常規(guī)檢查及抗菌藥物皮試；2 h 內(nèi)：留置尿管完成；3 h 內(nèi)：使用血管活性藥物，遵醫(yī)囑對膿毒血癥患兒使用血管活性藥物；6 h 內(nèi)：以平均動脈壓≥65 mm Hg，中心靜脈壓8~12 mm Hg，尿量≥0.5 ml（/kg·h），血氧飽和度≥70%為目標，促使患兒復(fù)蘇；輸液期間對患兒生命體征進行密切觀察，若血紅細胞＜70 g/L，且排除急性出血、嚴重低氧血癥等情況，應(yīng)遵醫(yī)囑輸注紅細胞。（3）無菌操作。定期培訓(xùn)醫(yī)護人員院內(nèi)感染的相關(guān)知識，對院內(nèi)感染的相關(guān)原因進行分析，制定干預(yù)措施；執(zhí)行各項操作前應(yīng)對設(shè)備、環(huán)境進行消毒，使用500 mg/L 含氯消毒液對創(chuàng)面及物品表面進行消毒，1 次/d，空氣消毒，2 次 /d，地面消毒，3 次 /d，將病房內(nèi)控制在細菌菌落＜200 cfu/m3；嚴格遵守導(dǎo)管及引流管操作規(guī)程，每天評估導(dǎo)管，盡量縮短患兒的置管時間。（4）呼吸道護理。對年齡小的患兒，應(yīng)通過背部叩擊進行排痰，注意力度及手法，若患兒痰液黏稠無法咳出，必要時可遵醫(yī)囑進行吸痰，吸痰時間應(yīng)＜13 s，并觀察患兒的痰液性狀及生命體征情況，如有異常應(yīng)報告醫(yī)生進行處理；針對年齡大的患兒，可指導(dǎo)其有效咳嗽咳痰，根據(jù)需要進行振動排痰及霧化吸入。（5）腸內(nèi)營養(yǎng)。早期為患兒提供營養(yǎng)支持，維持營養(yǎng)液的溫度在36~37℃，注意早期營養(yǎng)液輸注量（由少至多）及濃度（從低至高），定期清潔口腔，保持患兒大便通暢。（6）心理支持。在對患兒進行置管的過程中，應(yīng)向患兒詢問感受，以對置管的角度進行調(diào)整，保證患兒的舒適性；對于存在緊張及哭鬧的患兒，應(yīng)轉(zhuǎn)移其注意力，若患兒抵觸，應(yīng)遵醫(yī)使用約束帶。（7）加強監(jiān)測。加強對護理措施實施的監(jiān)測，護士長應(yīng)在交接班時對護理方案的落實情況進行跟蹤，根據(jù)實施效果來對護理方案進行調(diào)整。

1.4 觀察指標 （1）臨床指標：統(tǒng)計兩組腸鳴音恢復(fù)時間、PICU 住院時間及血管活性藥物使用時間。（2）健康狀態(tài)：護理前后，采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）量表[6]評估，包括急性生理、年齡、慢性健康3 個部分，總分71 分，患兒健康狀態(tài)越差，分值越高。（3）血氣分析指標：護理前及護理后，采用ABL80 血氣分析儀測定中心靜脈血氧飽和度（Systemic Central Venous Oxygen Saturation,ScvO2）、中心靜脈- 動脈二氧化碳分壓（Central Venous Arlerial Carbondioxide Difference,PcvaCO2）、動脈氧分壓（Partial Pressure of Arterial Blood Oxygen,PaO2）及呼吸頻率。（4）對兩組并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，組內(nèi)進行配對樣本t檢驗，組間進行獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時間、PICU 住院時間及血管活性藥物使用時間均比對照組短（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床指標比較（d，）

表1 兩組臨床指標比較（d，）

血管活性藥物使用時間對照組觀察組組別 n 腸鳴音恢復(fù)時間PICU 住院時間40 40 t P 2.42±0.73 1.22±0.41 9.065 0.000 14.35±3.26 11.42±3.08 4.132 0.000 3.17±1.10 2.52±0.82 2.996 0.004

2.2 兩組APACHEⅡ評分比較 護理后，兩組APACHEⅡ評分均比護理前低，且觀察組比對照組低（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組APACHEⅡ評分比較（分，）

表2 兩組APACHEⅡ評分比較（分，）

組別 n 護理前 護理后 t P對照組觀察組40 40 14.210 21.175 0.000 0.000 t P 18.53±3.72 18.26±4.05 0.311 0.757 8.62±2.37 4.20±1.11 10.682 0.000

2.3 兩組血氣分析指標比較 護理前，兩組ScvO2、PcvaCO2、PaO2、呼吸頻率比較無顯著性差異（P＞0.05）；護理后，兩組呼吸頻率、PcvaCO2均比護理前低，且觀察組比對照組低，兩組PaO2、ScvO2均比護理前高，且觀察組比對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血氣分析指標比較（）

表3 兩組血氣分析指標比較（）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

時間組別nScvO2（%）PcvaCO2（mm Hg）PaO2（kPa）呼吸頻率（次/min）護理前 觀察組對照組40 40 25.42±2.42 25.17±2.61 0.444 0.658 19.62±1.67*17.22±1.05*7.695 0.000 t P護理后 對照組觀察組40 40 t P 56.37±5.42 56.53±5.65 0.129 0.897 67.35±4.09*77.06±4.18*10.501 0.000 6.35±1.26 6.41±1.17 0.221 0.826 4.18±1.06*3.14±0.98*4.556 0.000 13.26±3.10 13.37±3.05 0.160 0.873 15.67±3.50*18.37±2.85*3.783 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率 7.50%（3/40）比對照組 25.00%（10/40）低（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膿毒血癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)，發(fā)病機制較為復(fù)雜，可導(dǎo)致多器官功能不全，增加患兒病死風(fēng)險，而及時有效的治療措施是挽救膿毒血癥患兒生命的重要手段，但在對膿毒癥患兒實施治療措施時，因患兒年齡小，臨床配合度較低，導(dǎo)致對護理的要求更高[7~8]。傳統(tǒng)的護理干預(yù)多為配合臨床治療，遵醫(yī)囑進行機械性的操作，缺乏規(guī)范性及科學(xué)性，護理效果并不理想[9]。

以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的集束化護理，有較強的針對性及目的性，集合有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的護理措施，可使醫(yī)護人員為膿毒血癥患兒提供更為優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，有效提高臨床護理質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸鳴音恢復(fù)時間、PICU 住院時間及血管活性藥物使用時間均短于對照組，護理后的APACHEⅡ評分、PcvaCO2、呼吸頻率均低于對照組，PaO2、ScvO2均高于對照組。說明對膿毒血癥患兒采用集束化護理措施可促進胃腸功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)血氣指標，改善健康狀態(tài)。分析原因：集束化護理要求護理人員在規(guī)定時間內(nèi)完成相關(guān)檢查、液體復(fù)蘇、尿管置管及中心靜脈導(dǎo)管置管等項目，可改善臟器的血液灌注情況，有效糾正膿毒血癥患兒的組織缺血及缺氧情況，促進患兒康復(fù)[11~12]。同時，通過對膿毒血癥患兒的監(jiān)測加強，對護理措施的順利進行，促使膿毒血癥患兒獲得優(yōu)質(zhì)護理措施；通過心理支持穩(wěn)定患兒情緒，營造良好的醫(yī)療氛圍，使患兒接受治療，提高治療配合度；加強無菌護理及患兒呼吸道管理，重視病房環(huán)境管理及醫(yī)護人員的手衛(wèi)生管理，避免醫(yī)源性感染，降低獲得性肺炎的發(fā)生風(fēng)險，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患兒PICU 住院時間[13~15]。綜上所述，將集束化護理干預(yù)應(yīng)用于膿毒血癥患兒中，可改善血氣指標，促進胃腸功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥生風(fēng)險，對患兒預(yù)后有利。