柯超 曹洋 夏葉婉 方闖 施森杰 石文英 潘江 章薇

〔摘要〕 針灸治療阿爾茲海默?。ˋlzheimer’s disease， AD）具有早期性、安全性、有效性、良性雙向調(diào)整的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)AD發(fā)病的不同病因病機(jī)特點(diǎn)，學(xué)者們將其和針灸理論相結(jié)合， 提出不同的針灸治則和選穴處方，如嗅三針法、益腎調(diào)督針法、三焦針法等。不同學(xué)術(shù)思想的出現(xiàn)往往有利于百家爭(zhēng)鳴，就不同針法治療AD進(jìn)行綜述，可為臨床提供一定的理論基礎(chǔ)。

〔關(guān)鍵詞〕 阿爾茲海默病;針法;病因病機(jī);嗅三針法;益腎調(diào)督針法;三焦針法

〔中圖分類號(hào)〕R246? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.02.029

Analysis on the research progress of different acupuncture treatments

for Alzheimer's disease

KE Chao， CAO Yang， XIA Yewan， FANG Chuang， SHI Senjie， SHI Wenying， PAN Jiang， ZHANG Wei*

（The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Acupuncture treatment of Alzheimer’s disease （AD） has the advantages of early， safe， effective， and benign two-way adjustment. According to the different etiology and pathogenesis characteristics of AD， scholars have combined it with acupuncture and moxibustion theory to propose different acupuncture and moxibustion treatments and prescriptions for selecting acupoints， such as Xiusanzhen， Supplementing Kidney and Strengthening Du acupuncture， Sanjiao acupuncture， etc. The emergence of different academic ideas is often conducive to the controversy of a hundred schools of thought. A review of different acupuncture treatments for AD can provide a certain theoretical basis for clinical practice.

〔Keywords〕 characteristic acupuncture; Alzheimer's disease; Xiusanzhen; Supplementing Kidney and Strengthening Du acu?

puncture; Sanjiao acupuncture

阿爾茲海默?。ˋlzheimer’s disease， AD）是以記憶障礙、認(rèn)知障礙、行為障礙和情緒障礙為表現(xiàn)的一種退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其臨床表現(xiàn)以記憶力減退、失語(yǔ)、失認(rèn)、失用、認(rèn)知功能障礙、人格改變、行為改變?yōu)樘卣鳎蚱湓诶夏耆酥凶顬槌Ｒ?，又被稱為老年性癡呆。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)《神經(jīng)病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版（DSM-IV）癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)提示：調(diào)查人群中癡呆總體發(fā)病率為每年1.82%～3.04%，死亡風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)癡呆者高出1.56～5.69倍，其中50%～75%為AD[1]。預(yù)計(jì)到2050年，全球AD患者可突破1億人，其中生活不能自理者超過(guò)40%[2]。且AD病程較長(zhǎng)，可持續(xù)10～20年，其致死率僅次于心腦血管疾病、腫瘤和腦卒中，成為威脅老人健康的最嚴(yán)重疾患之一[3]。調(diào)查顯示，相比歐美國(guó)家，我國(guó)癡呆患者的發(fā)生率不降反升[4]。

目前，AD的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確的定論，現(xiàn)有的藥物治療仍處于初級(jí)階段，僅是緩解AD癥狀，而無(wú)特效藥物治愈AD或逆轉(zhuǎn)AD病程的進(jìn)展，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，一批優(yōu)秀的國(guó)內(nèi)外學(xué)者將目光聚集在針灸治療上，有學(xué)者對(duì)1324項(xiàng)AD臨床研究中的77項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析提示，針灸治療AD具有良好的臨床優(yōu)勢(shì)[5]，具有早期性、安全性、有效性、良性雙向調(diào)整的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)AD發(fā)病的不同病因病機(jī)特點(diǎn)，學(xué)者們將其和針灸理論相結(jié)合，提出不同的針灸治則和選穴處方，如嗅三針法、益腎調(diào)督針法、三焦針法等。不同學(xué)術(shù)思想的出現(xiàn)往往有利于百家爭(zhēng)鳴，本文就不同針法治療AD進(jìn)行綜述，以期為臨床提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論特色針法

1.1? 嗅三針法

嗅三針法是由劉智斌教授團(tuán)隊(duì)以嗅覺為出發(fā)點(diǎn)創(chuàng)立[6]，其主穴為雙側(cè)迎香穴配合印堂穴。研究發(fā)現(xiàn)，AD發(fā)病早期就伴有嗅覺功能障礙[7]，病變可沿嗅上皮、嗅球-前嗅核、梨狀皮層-嗅區(qū)、海馬-新皮層區(qū)路線擴(kuò)散[8]，嗅覺中樞位于海馬體，海馬體又主認(rèn)知功能，據(jù)此提出“感知一體”的理念，并認(rèn)為“感知一體，嗅腦同治”，即通過(guò)興奮嗅覺通路-改善海馬功能-改善認(rèn)知防治AD[9]，采用電針刺激配合治療，由此創(chuàng)立嗅三針法。

目前，嗅三針法應(yīng)用于AD、血管性癡呆[10]、帕金森病[11]的治療。就AD治療而言，臨床研究取雙側(cè)迎香穴向內(nèi)上方透刺至上迎香穴，從兩陽(yáng)白穴中點(diǎn)透印堂至鼻根處為一穴。與皮膚呈30°角進(jìn)針，須有流淚或鼻腔酸楚等得氣感，電針選用疏密波，疏波和密波頻率分別為3.85、6.25 Hz，電流強(qiáng)度為0.8～1.0 mA，留針40 min，1次/d，每治療5 d休息2 d，共10個(gè)療程。發(fā)現(xiàn)嗅三針法可有效治療嗅覺功能障礙患者，總有效率達(dá)76%[12];也能有效改善AD伴記憶功能障礙患者的癥狀，總有效率達(dá)80%[13]?；A(chǔ)研究嗅三針法采用疏密波，頻率80～100 Hz，電流強(qiáng)度1～3 mA，電壓1～3 V，強(qiáng)度以局部輕微抖動(dòng)為度，持續(xù)電刺激60 min，并發(fā)現(xiàn)電針迎香穴治療嗅覺功能障礙的分子機(jī)制[14];嗅三針治療AD的作用機(jī)制可能與海馬區(qū)膽堿能統(tǒng)代謝[15]、Aβ生成途徑[16]、凋亡相關(guān)基因表達(dá)[17]等相關(guān);嗅三針通過(guò)激活嗅覺通路發(fā)揮對(duì)Aβ-MAPK-MG的良性調(diào)控[18-19]。影像學(xué)也有所發(fā)現(xiàn)，核磁共振成像證明“嗅三針”對(duì)于腦區(qū)影響較大[20]，推斷其可能存在的機(jī)制不僅是嗅神經(jīng)系統(tǒng)作用，也有三叉神經(jīng)系統(tǒng)作用，通過(guò)三叉神經(jīng)上頜支-翼腭神經(jīng)節(jié)換元-分出翼腭神經(jīng)-調(diào)控鼻腔黏膜，認(rèn)為嗅覺是由嗅神經(jīng)和三叉神經(jīng)兩大系統(tǒng)協(xié)同作用產(chǎn)生[21]。

1.2? 頭穴針刺法

頭穴叢刺是由于致順教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)研究以“針場(chǎng)”理論為基礎(chǔ)提出，提出“多針叢刺，以點(diǎn)帶線，以線蓋面，久留針，間斷行針”的特色，該針法刺激性更強(qiáng)、刺激面更廣，無(wú)需同普通針刺一般重復(fù)施針[22]。于氏頭針認(rèn)為針刺其中一區(qū)，針場(chǎng)的互相影響可致針刺效應(yīng)擴(kuò)散至相鄰區(qū)域，治療范圍也由此擴(kuò)大。于氏頭針將頭部分為七區(qū)：額區(qū)、枕區(qū)、頂區(qū)、項(xiàng)區(qū)、頂前區(qū)、枕下區(qū)、顳區(qū)，主治作用各不相同，額區(qū)改善精神癥狀和神智疾病，頂區(qū)改善運(yùn)動(dòng)、感覺、空間定位障礙、癲狂癇失用癥等，故著重取此二區(qū)改善智力、記憶、情志障礙[23]。

頭穴叢刺廣泛應(yīng)用于AD、缺血性卒中[24]、孤獨(dú)癥[25]等疾病的治療。就AD而言，臨床研究提示頭穴叢刺能夠有效調(diào)節(jié)癡呆患者膽堿能系統(tǒng)[26]，調(diào)節(jié)清除自由基能力和抗氧化能力[27]，改善癡呆患者認(rèn)知水平[28]，在臨床中治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病有很好的療效。具體操作為針刺頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)（頂區(qū)是百會(huì)至前頂這段及其兩側(cè)旁開1、2寸的平行線，頂前區(qū)是前頂至囟會(huì)這段及其兩側(cè)旁開1、2寸的平行線，額區(qū)是囟會(huì)至神庭這段及其兩側(cè)旁開1、2寸平行線），采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min，每日1次。基礎(chǔ)研究中頭穴叢刺操作同臨床操作，發(fā)現(xiàn)頭穴叢刺可通過(guò)激活NGF/Tr20KA通路降低小鼠海馬內(nèi)Aβ1-42蛋白表達(dá)[29]、調(diào)節(jié)膽堿能系統(tǒng)[30]等來(lái)發(fā)揮作用，從而進(jìn)一步改善患者認(rèn)知水平和癡呆癥狀。

2 基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論特色針法

2.1? 智三針法

“智三針”是取“靳三針”療法中的一部分，是由靳瑞教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及歷代針灸名家臨床經(jīng)驗(yàn)之精華而創(chuàng)立，被譽(yù)為“嶺南針灸新學(xué)派”。具有“三針為主，辨證配穴，力專效宏，取穴簡(jiǎn)捷，分類主治，配穴有度，共性定式，相互為用，價(jià)格低廉，易于推廣，安全性高”的特色[31]?！痘茨献印ぞ裼?xùn)》中道：“神者，智之淵也?！贝酸樂ɑ陬^為精明之府、腦為元神之府的理論，認(rèn)為腦主宰人的精神智力、思維、記憶和情感等，取穴主要包括神庭及雙側(cè)本神穴。

智三針廣泛應(yīng)用于AD、缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙[32]、血管性癡呆[33]、原發(fā)性失眠[34]等疾病的治療。針對(duì)于AD的報(bào)道目前多為基礎(chǔ)研究，提示智三針可改善AD[35-38]，考慮針刺可以改善膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)代謝、提高腦組織葡萄糖攝取，從而改善能量代謝、升高海馬PP1和PP2A蛋白表達(dá)、阻抑氧自由基氧化性損傷、促進(jìn)Wnt/β-Catenin信號(hào)通路傳導(dǎo)、激活大腦皮質(zhì)腦區(qū)、促進(jìn)ChAT和GLUT-3蛋白表達(dá)、提高SOD活性、降低NO含量。操作時(shí)要施行捻轉(zhuǎn)手法平補(bǔ)平瀉，頻率80次/min，幅度180°，持續(xù)刺激2 min休息1 min，持續(xù)15 min，1 次/d。

2.2? 益腎調(diào)督針法

益腎調(diào)督針法是由孫國(guó)杰教授課題組以臟腑經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)創(chuàng)立，認(rèn)為腎為先天之本，“腎虛漸虧”是衰老之本，AD發(fā)病與之密切相關(guān)，故而以益腎調(diào)督為治法，以“緩則治其本、治病必求其本”為治則，主穴選用腎俞、百會(huì)或大椎穴[39]，旨在選取腎俞補(bǔ)腎固本、生髓益智，選取督脈振奮陽(yáng)氣、通髓達(dá)腦、調(diào)節(jié)全身臟腑機(jī)能，并通過(guò)電針、針刺加灸的方式干預(yù)治療[40]，由此而創(chuàng)立了益腎調(diào)督針法。

孫教授創(chuàng)立的益腎調(diào)督針法主要針對(duì)于AD治療，且目前以基礎(chǔ)研究為多，取百會(huì)（頂骨正中）和腎俞（第2腰椎旁），針刺15 min，艾條位于穴位上方 1～2 cm處懸灸，表皮溫度控制在（43±1） ℃，灸15 min，1 次/d，連續(xù)28 d。電針則雙側(cè)腎俞穴交替選擇，連續(xù)波，頻率5 Hz，強(qiáng)度以后爪輕微抖動(dòng)為度。1次/d，持續(xù)20 min，每療程連續(xù)6 d休息1 d，共2個(gè)療程。相繼發(fā)現(xiàn)益腎調(diào)督針法可通過(guò)多靶點(diǎn)防治AD[41]，具體如下：（1）糾正β-淀粉樣蛋白代謝障礙：可通過(guò)降低海馬區(qū)APP、BACE1表達(dá)來(lái)減少Aβ生成[42]，提高海馬區(qū)NEP和PreP含量[43]，提高IDE、

LPL、IDE、TTR、APOE及α2M表達(dá)來(lái)促進(jìn)Aβ清除[44];（2）改善海馬神經(jīng)元線粒體損傷：可通過(guò)上調(diào)線粒體超微結(jié)構(gòu)SIR1水平改善海馬神經(jīng)元線粒體超微結(jié)構(gòu)的病理改變[45]，可通過(guò)提高線粒體COXⅣ表達(dá)增加ATP產(chǎn)生，來(lái)調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)元線粒體能量代謝異常[46]，可通過(guò)調(diào)節(jié)線粒體分裂與融合蛋白的失衡來(lái)調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)元線粒體動(dòng)力學(xué)異常[47]，可通過(guò)抑制海馬線粒體CypD表達(dá)來(lái)抑制mPTP通道的異常開放[48];（3）抑制炎性反應(yīng)：下調(diào)A促炎因子TNF-α、IFN-γ、IL-1β表達(dá)、上調(diào)抑炎因子IL-4、IL-10、TGF-β1表達(dá)[49];（4）通過(guò)增加Netrins表達(dá)促進(jìn)神經(jīng)元再生修復(fù)[50];（5）可通過(guò)激活PPAR-γ的表達(dá)抑制p38 MAPK通路活化來(lái)降低Tau蛋白過(guò)度磷酸化[51]。

2.3? 三焦針法

三焦針法是由韓景獻(xiàn)教授基于中醫(yī)整體觀念和辨證論治創(chuàng)立，其提出AD發(fā)病“三焦氣化失司-衰老”相關(guān)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為三焦氣化失司是AD的關(guān)鍵病機(jī)，當(dāng)“益氣調(diào)血，扶本培元”，主穴選用膻中、中脘、氣海、足三里、血海、外關(guān)，以調(diào)暢上、中、下三焦之氣，使得氣血生化正常，清陽(yáng)升而濁陰降，達(dá)到益氣調(diào)血、固本培元、化精充腦之效[52]，由此創(chuàng)立三焦針法。

三焦針法廣泛用于老年性癡呆、腦血管病、帕金森病、小腦萎縮、多系統(tǒng)萎縮等疾病的治療[53]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，三焦針法安全有效、耐受性好，可以改善患者的認(rèn)知功能、日常生活能力、神經(jīng)精神癥狀、行為障礙以及總體功能，能夠調(diào)節(jié)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)及抗炎功能、抑制Aβ mRNA表達(dá)及其相關(guān)細(xì)胞因子水平[54-55]。操作取膻中、百會(huì)、四神聰斜刺，中脘、氣海、血海、足三里直刺，血海穴施大幅度，其余穴位為小幅度，高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)手法30 s，1 次/d，21 d為1個(gè)療程，連續(xù)6個(gè)療程，療程之間間隔7 d。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，三焦針法具有多途徑、多層次、多環(huán)節(jié)和多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)作用，可改善Aβ代謝、降低Tau蛋白磷酸化、減少或延遲神經(jīng)元丟失和死亡、改善神經(jīng)元可塑性和樹突結(jié)構(gòu)、抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡、改善神經(jīng)元線粒體病理性損傷、誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、穩(wěn)定細(xì)胞信號(hào)、糾正異常糖酵解代謝、促進(jìn)細(xì)胞骨架重組及胞內(nèi)物質(zhì)運(yùn)輸[56]。操作為血海穴毫針向上平刺2～5 mm，其他穴位直刺2～3 mm，小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s，角度<90°，頻率>120 次/min，每天1次，持續(xù)6 d休息1 d，連續(xù)1月。

2.4? 其他針法

八卦頭針主要以“百會(huì)”為中心，在其左、右、前、后、左上、左下、右上、右下方向分別各取一穴，共取3組八卦穴，分別以百會(huì)旁開1寸、旁開2寸、旁開3寸為定點(diǎn)，稱之為小八卦、中八卦、大八卦。針刺手法即刺入穴位后快速捻轉(zhuǎn)15 s，拔針前再行針1次，每次20 min，1次/d，連續(xù)4周。結(jié)合透針和局部圍刺的特點(diǎn)，激發(fā)經(jīng)氣，使經(jīng)絡(luò)通暢、氣血調(diào)和。研究提示，八卦頭針可降低AD小鼠海馬區(qū)Aβ1-40、Aβ1-42蛋白表達(dá)水平從而進(jìn)一步防治AD[57]。此針法基于督脈循行于脊里，入絡(luò)于腦，與腎、心聯(lián)系的理論基礎(chǔ)，選取百會(huì)及百會(huì)周圍穴位進(jìn)行治療。

腎腦相濟(jì)針法基于“腎腦相濟(jì)”理論，制定補(bǔ)腎益髓充腦活血的治療法則，故穴取百會(huì)、腎俞、三陰交進(jìn)行治療。其認(rèn)為AD發(fā)病病位在腦，以腎虛為本，以血瘀為標(biāo)，虛瘀結(jié)合，本虛標(biāo)實(shí)。取百會(huì)平刺2 mm，腎俞向內(nèi)下方斜刺3 mm，三陰交直刺1 mm，采用電針連續(xù)波，頻率2 Hz，電流0.6 mA，留針20 min。研究認(rèn)為，腎腦相濟(jì)針法通過(guò)增強(qiáng)線粒體功能、降低細(xì)胞自噬、改善Aβ沉積等途徑治療AD[58-59]。

目前，針對(duì)AD治療的單穴研究也逐漸增多，杜艷軍等[60]發(fā)現(xiàn)艾灸“腎俞穴”可激活ERK/CREB信號(hào)通路，從而改善AD大鼠學(xué)習(xí)記憶能力及神經(jīng)元丟失。針刺“百會(huì)穴”可減少大腦皮質(zhì)小膠質(zhì)細(xì)胞分泌TNF-α[61];電針“三陰交穴”可提高海馬區(qū)乙酰膽堿含量[62]、改善皮質(zhì)區(qū)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)平衡[63];針刺“四關(guān)穴”可以通過(guò)改善額葉線粒體中分裂與融合失衡[64]、調(diào)控海馬區(qū)自噬功能[65]等發(fā)揮作用，最終有效改善AD癥狀、緩解AD進(jìn)程。

3 討論

嗅三針法以嗅覺傳導(dǎo)通路為結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)提出“感知一體，嗅腦同治”，頭穴叢刺法以大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)功能為基礎(chǔ)提出“針場(chǎng)”一說(shuō)。嗅三針法和頭穴叢刺法目前研究較為全面，圍繞臨床研究和基礎(chǔ)研究等方面展開研究，廣泛應(yīng)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，可作為中醫(yī)特色療法和適宜技術(shù)進(jìn)行推廣應(yīng)用。益腎調(diào)督針法、智三針法、腎腦相濟(jì)針法以“腎為先天之本、主骨生髓”“腦為元神之府，腦為髓?！眱纱笾嗅t(yī)理論為基礎(chǔ)。此3種針法治療AD臨床研究報(bào)道較少，當(dāng)繼續(xù)完善臨床研究，豐富該針法理論內(nèi)涵及實(shí)踐意義。三焦針法基于三焦氣化的中醫(yī)理論提出“益氣調(diào)血，扶本培元”，并由此取穴，且研究圍繞臨床研究和基礎(chǔ)研究多方面展開，較為全面。八卦頭針非常具有中醫(yī)理論特色，但是目前針對(duì)AD的研究為數(shù)不多，可以繼續(xù)深入，以此弘揚(yáng)中醫(yī)學(xué)特色針法和理論。單穴治療也可以逐漸深入，旨在臨床用穴上可以做到取優(yōu)、取少、取精。

針灸作為非藥物療法和中醫(yī)學(xué)的特色部分之一，對(duì)AD起有效防御和治療作用，其優(yōu)勢(shì)諸多：（1）能夠明顯改善AD癥狀，綠色安全、無(wú)毒副作用;（2）大多針法現(xiàn)有研究均已經(jīng)證實(shí)針刺治療AD并非只通過(guò)某一種作用機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)，而是通過(guò)多靶點(diǎn)多途徑干預(yù)實(shí)現(xiàn);（3）均源于中醫(yī)思想，根據(jù)疾病不同病因病機(jī)特點(diǎn)結(jié)合中醫(yī)理論、針灸理論作為支撐依據(jù)選穴組方，是延緩AD進(jìn)程的新的理念和方法，是防治AD的一條新途徑;（4）形成規(guī)范化診療方案，明確選穴、操作、參數(shù)、療程等對(duì)于臨床實(shí)際應(yīng)用推廣意義顯著，也需要在臨床實(shí)踐中不斷驗(yàn)證、不斷完善，旨在豐富針灸治療手段、提高臨床療效。但是也存在不足之處需要繼續(xù)完善[66]：（1）分期治療在某些疾病中應(yīng)用較為完善化和系統(tǒng)化，可以針對(duì)疾病的發(fā)病進(jìn)程給予針對(duì)性針灸治療方式，目前鮮有針對(duì)癡呆發(fā)病的針灸分期治療的研究;（2）以上針法治療癡呆的研究偏重于一法一方通治百癥，中醫(yī)講究辨證論治，分型辨證論治在中醫(yī)治療中必不可少，當(dāng)遵循辨證原則確立相應(yīng)的特異性治法及處方，后期可以補(bǔ)充完善相關(guān)研究。多種針法的出現(xiàn)有利于學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，需不斷探索新方法、提出新理論，深入鉆研，從而不斷完善其臨床和基礎(chǔ)研究。

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