金兆鑫 宋雪云

[摘要] 目的 分析利福平（RIF）耐藥結(jié)核病患病率和危險因素。 方法 以2015年1月至2019年12月在青海省第四人民醫(yī)院登記為涂陽的結(jié)核病患者為研究對象，進(jìn)行細(xì)菌檢測和藥敏試驗(yàn)（異煙肼、鏈霉素、RIF、乙胺丁醇）。 結(jié)果 115例（10.24%）分離株至少對RIF耐藥（RR-TB），91例（79.13%）為耐多藥（MDR-TB），17株（14.78%）為單耐RIF（RMR-TB），7株（6.09%）對四種藥都耐。男性（校正后OR=1.33，95%CI：1.02～3.15，P<0.001）、結(jié)核病接觸史（校正后OR=4.20，95%CI：2.35～6.35，P<0.001）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD，校正后OR=2.31，95%CI：1.21～5.32，P=0.036）為新發(fā)RR-TB相關(guān)因素。結(jié)核病接觸史（校正后OR=3.92，95%CI：1.59～7.63，P=0.015）、COPD（校正后OR=1.75，95%CI：1.05～4.22，P=0.025）和第一次結(jié)核病發(fā)作時抗結(jié)核藥治療的持續(xù)時間≥6個月（校正后OR=1.56，95%CI：1.12～3.85，P<0.001）為既往RR-TB相關(guān)因素。 結(jié)論 RR-TB發(fā)病率較高，尤其是MDR-TB，詳細(xì)的藥物測試對于MDR-TB治療的評估至關(guān)重要。男性、結(jié)核病接觸史、COPD、第一次結(jié)核病發(fā)作時抗結(jié)核藥治療持續(xù)時間≥6個月是RR-TB的危險因素。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核病;結(jié)核分枝桿菌;利福平;耐多藥;危險因素

[中圖分類號] R446.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）01-0054-04

Longitudinal analysis of prevalence and risk factors of rifampicin drug-resistant tuberculosis

JIN Zhaoxin? ?SONG Xueyun

The Fourth Department of Respiratory， the Fourth People′s Hospital of Qinghai Province， Xi′ning? ?810000， China

[Abstract] Objective To analyze the prevalence and risk factors of rifampicin（RIF） drug-resistant tuberculosis. Methods Tuberculosis patients who were registered as the smear-positive from January 2015 to December 2019 in the Fourth People′s Hospital of Qinghai Province were selected as subjects for bacterial detection and drug sensitivity test （isoniazid， streptomycin， RIF， ethambutol）. Results A total of 115 isolates （10.24%） were resistant to at least RIF （RR-TB）; 91 isolates （79.13%） were resistant to multiple drugs （MDR-TB）; 17 isolates （14.78%） were resistant to single RIF （RMR-TB）; and 7 isolates （6.09%） were resistant to all four drugs. Male （adjusted OR=1.33， 95%CI： 1.02-3.15， P<0.001）， history of tuberculosis exposure （adjusted OR=4.20， 95%CI： 2.35-6.35， P<0.001）， and chronic obstructive pulmonary disease （COPD， adjusted OR=2.31， 95%CI： 1.21-5.32， P=0.036） were the new RR-TB related factors. History of tuberculosis exposure （adjusted OR=3.92， 95%CI： 1.59-7.63， P=0.015）， COPD （adjusted OR=1.75， 95%CI： 1.05-4.22， P=0.025） and ≥ 6 months of duration of anti-TB drug treatment at the time of first TB attack （adjusted OR=1.56， 95%CI： 1.12-3.85， P<0.001） were associated with prior RR-TB. Conclusion RR-TB has a high incidence， especially MDR-TB， and detailed drug testing is essential for the evaluation of treatment for MDR-TB. Male， a history of TB exposure， COPD， and ≥6 months of duration of anti-TB drug treatment at the time of first TB attack were risk factors for RR-TB.

[Key words] Tuberculosis; Mycobacterium tuberculosis; Rifampicin; Multi-drug resistance; Risk factor

耐藥結(jié)核病包括利福平（rifampicin，RIF）耐藥結(jié)核?。╮ifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB）、耐多藥（multi-drug resistant，MDR）結(jié)核病[對異煙肼（isoniazide，INH）和RIF耐藥]是全球控制結(jié)核病的主要威脅[1]。中國有7.1%新病例和24%既往治療病例患有MDR-TB，高于全球平均水平[2-3]。由于對RIF產(chǎn)生耐藥性TB中的90%以上病例都與INH耐藥有關(guān)[4]，WHO在2016年建議使用RR-TB作為MDR-TB的替代指標(biāo)并檢測和治療RR-TB患者[5]。然而，多個回顧性分析表明，對INH敏感的RIF耐藥菌株的比例（基于表型藥物敏感性測試）差異較大[6-8]。目前，尚無系統(tǒng)的研究確定與RIF耐藥相關(guān)的危險因素，而且本地區(qū)RIF耐藥的縱向趨勢尚未闡明。因此，本研究基于2015年1月至2019年12月人群抗結(jié)核耐藥性的回顧性分析，以確定耐RIF結(jié)核病的縱向變化，并確定耐RIF結(jié)核病的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

以2015年1月至2019年12月在青海省第四人民醫(yī)院登記為涂陽的結(jié)核病患者（新發(fā)病例或既往接受過治療的病例）作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲;②新發(fā)病例是從未接受過抗結(jié)核藥或接受治療的時間少于1個月的患者，患者有3個痰標(biāo)本（隨機(jī)時間點(diǎn)、早晨和夜間）涂片為陽性;③既往病例是接受過1個月或更長時間結(jié)核病治療的病例，患者有2個痰標(biāo)本（隨機(jī)時間點(diǎn)和早晨或夜間）涂片為陽性;④所有患者均為活動性結(jié)核病病例，經(jīng)l？觟wenstein-jensen（LJ）培養(yǎng)基培養(yǎng)的痰細(xì)菌學(xué)證實(shí);⑤患者臨床資料和信息完整且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺外結(jié)核病者;②惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟疾病、肝膽腎疾病等重大疾病者。本研究中所有研究對象已簽署臨床研究知情同意書，并按照《赫爾辛基宣言》及其后續(xù)修正案或類似倫理標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)方針進(jìn)行，且已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

①基本信息：在醫(yī)院系統(tǒng)的電子病歷記錄中獲得患者的基本信息。兩名訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員分別使用標(biāo)準(zhǔn)問卷對每位患者進(jìn)行訪談，以收集社會人口學(xué)數(shù)據(jù)和以前結(jié)核病治療的信息。②細(xì)菌檢測和藥敏試驗(yàn)：開始治療前，從每位患者獲得至少2個痰樣本，并且對這些樣本進(jìn)行涂片顯微鏡檢查和LJ固體培養(yǎng)基中培養(yǎng)測試。培養(yǎng)分離時，每個痰液標(biāo)本加入1∶1體積的4%NaOH，并劇烈攪拌使其均勻分布。將所得樣品的0.1 ml等分試樣接種到2管酸化LJ培養(yǎng)基中，并在37°C下孵育。在第1周對快速生長的細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)，此后每周生長較慢的細(xì)菌進(jìn)行評估;若到第8周仍沒有細(xì)菌出現(xiàn)，則結(jié)果記錄為陰性。采用對硝基苯甲酸對結(jié)核分枝桿菌與其他分枝桿菌進(jìn)行鑒別，分析對結(jié)核分枝桿菌的生長特性、菌落形態(tài)和抑制作用。LJ培養(yǎng)傳代后，通過間接比例法來評估菌株的藥敏。4種一線抗結(jié)核藥濃度如下：異煙肼0.2 μg/ml（蘇州第五制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022930），鏈霉素4 μg/ml（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020199），利福平40 μg/ml（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020771），乙胺丁醇為2 μg/ml（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020758）。當(dāng)檢測菌與對照相比生長率高于1%，該菌株對相應(yīng)的藥物具有抗性。標(biāo)準(zhǔn)參考菌株H37Rv（由中國國家結(jié)核病參考實(shí)驗(yàn)室提供）用于藥敏試驗(yàn)的內(nèi)部質(zhì)量保證[4]。③單耐藥（mono-resistance，MNR）被定義為對單一一線抗結(jié)核藥耐藥。MDR是同時耐INH和RIF兩種結(jié)核藥耐藥。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析。否則使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。使用Cochran-Armitage趨勢檢驗(yàn)分析隨時間的耐藥性趨勢。頻率的比較采用Chi-square檢驗(yàn)。二項單因素logistic回歸分析與二項多因素logistic回歸分析用于評估與耐藥結(jié)核病相關(guān)的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

該研究最初總共招募1268例患者，其中116例（9.15%）例患者標(biāo)本未生長分枝桿菌或被污染難以判定，1152例（90.85%）患者標(biāo)本得到了陽性分枝桿菌培養(yǎng)物，但其中29例（2.29%）被鑒定為非結(jié)核分枝桿菌。最終符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對象共1123例，其中男698例（62.15%），女425例（37.85%），男性和女性的結(jié)核病患病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）。見表1。

2.2 耐利福平結(jié)核病患者（RR）的單耐利福平（RMB）和MDR-TB的流行率

115株分離株至少對RIF耐藥（RR-TB），其中91株（79.13%）來自MDR-TB，17株（14.78%）來自單耐RIF（RMR-TB），7株（6.09%）對四種藥都耐。2015—2019年新發(fā)和既往病例中MDR和RMB占RR的比例見圖1。

2.3 利福平耐藥的影響因素分析

男性、TB接觸史、COPD為新發(fā)案例患者RR-TB的影響因素。TB接觸史、COPD和第一次TB發(fā)作時抗結(jié)核藥治療的持續(xù)時間≥6個月為既往案例患者RR-TB的影響因素。見表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，RR-TB的發(fā)病率為10.24%（115/1123），其中2.14%來自新發(fā)病例（24/1123），8.10%來自既往病例（91/1123）。WHO全球TB報告，2018年MDR/RR-TB病例的估計比例已達(dá)到新病例的3.4%和既往治療病例的18%[9]。這些研究均表明，既往有抗結(jié)核藥史的患者和新發(fā)病例的RR-MTB患病率存在顯著差異。既往接受過治療的患者更有可能攜帶耐藥菌株表明TB預(yù)防和控制措施薄弱，及早期放棄治療的頻率高可能導(dǎo)致高水平的耐藥性。此外，使用的抗結(jié)核藥質(zhì)量差、藥物攝入不當(dāng)和藥物敏感TB管理不善可能導(dǎo)致RR-MTB發(fā)生率較高。目前的研究表明，MDR/RR-TB病例中79.13%（91/115）來自MDR-TB，14.78%（17/115）來自RMR-TB，6.09%（7/115）來自XDR-TB（對四種藥都耐）的患者。WHO關(guān)于耐藥TB的報告表明，單耐藥和多耐藥比MDR-TB更常見[10]。如果患者沒有接受適當(dāng)?shù)闹委?，大量的單耐藥病例會?dǎo)致耐藥性的傳播，并最終導(dǎo)致耐多藥[11]。此外，使用WHO標(biāo)準(zhǔn)化的一線藥物方案治療單耐藥和多耐藥TB會增加治療失敗的風(fēng)險，甚至可能導(dǎo)致額外耐藥性獲得和MDR-TB[12]。85%～90%RR-TB也對INH耐藥[4]，特別是在MDR-TB流行率高的地區(qū)[13]。因此，世界各地的許多TB控制項目均使用RR-TB作為MDR-TB指標(biāo)。本研究結(jié)果表明在RR-TB流行率高的情況下，對RR-TB的分離株不一定對INH耐藥。INH單耐藥性降低和RR-TB增加的同時發(fā)生表明，RR-TB不能預(yù)測許多患者的MDR-TB，因此強(qiáng)調(diào)了驗(yàn)證性藥敏試驗(yàn)的重要性。

多種因素導(dǎo)致MDR/RR-TB高發(fā)病率，包括年齡、性別、結(jié)核接觸史、缺乏有效的TB控制計劃、文盲、貧困及有限的MDR/RR-TB相關(guān)因素等[14-16]。本研究結(jié)果并未證明年齡與MDR/RR-TB發(fā)病率的相關(guān)性，然而有研究表明年齡是導(dǎo)致抗結(jié)核藥耐藥性發(fā)展的重要人口統(tǒng)計因素[17]，需進(jìn)一步調(diào)查以解決與耐藥TB相關(guān)的年齡差異問題。本研究結(jié)果顯示，男性是MDR/RR-TB的危險因素，這與許多研究的結(jié)論一致[15-16]。性別發(fā)生率的差異可能與尋求健康行為的差異、環(huán)境因素及男性更多地暴露于外部環(huán)境的趨勢有關(guān)。有研究表明，吸煙和酗酒是耐藥性的強(qiáng)預(yù)測因子[18]，然而在本研究中未發(fā)現(xiàn)吸煙與飲酒與MDR/RR-TB的相關(guān)性，可能與本研究中吸煙和飲酒例數(shù)較少有關(guān)，需更大樣本量的前瞻性調(diào)查來證實(shí)它們的相關(guān)性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，COPD疾病是與MDR-TB相關(guān)的一個因素。有研究表明，合并COPD的肺結(jié)核患者發(fā)生MDR-TB的概率更高[14-16]。COPD和TB具有共同的危險因素，如吸煙、社會經(jīng)濟(jì)地位低和宿主防御功能失調(diào)導(dǎo)致肺部協(xié)同損傷，免疫學(xué)和細(xì)胞水平的相互作用導(dǎo)致治療效果降低、持續(xù)感染和復(fù)發(fā)等。COPD患者經(jīng)?；加兄T如黏液纖毛清除受損、長期吸入皮質(zhì)類固醇治療、增加TB感染和活動性疾病的潛在可能性等病癥。嚴(yán)重氣流阻塞的COPD患者具有持續(xù)的氣道炎癥和黏膜防御功能下降，容易增加耐藥菌株的感染[18]。在對既往接受過治療的患者中MDR-TB危險因素的分析中，先前接受過治療少于6個月的患者發(fā)生耐藥性或MDR-TB的可能性較小。這可能是因?yàn)槟切┲委煏r間超過6個月的患者多次中斷治療，與接受標(biāo)準(zhǔn)6個月方案治療的TB患者比較，治療時間少于6個月的藥物敏感TB患者復(fù)發(fā)的機(jī)會更大。MDR/RR-TB的治療需長期使用多種藥物，具有產(chǎn)生一定的副作用或影響心理健康，大多數(shù)患者的依從性可能會降低。先前TB治療后的不良結(jié)果為耐藥TB的發(fā)展提供了有利環(huán)境，因此早期放棄治療的頻率高可能導(dǎo)致高水平的耐藥性。不適當(dāng)?shù)乃幬镏委?、不?guī)律的藥物使用、患者依從性不足、缺乏治療監(jiān)督都有可能造成這種后果。

綜上所述，RR-TB的發(fā)病率較高，尤其是MDR-TB，詳細(xì)的藥物測試對于MDR-TB治療的評估至關(guān)重要。男性、TB接觸史、COPD、第一次TB發(fā)作抗結(jié)核藥治療的持續(xù)時間≥6個月是RR-TB的危險因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 任汝通. 多重耐藥肺結(jié)核成功治愈與治療用藥相關(guān)性薈萃分析[J]. 中國感染與化療雜志，2019，19（2）：230-231.

[2] 時翠林，牛廣豪，王霞芳，等. 耐藥結(jié)核病治療藥物研究進(jìn)展[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2020，43（1）：58-63.

[3] 劉一典，桂徐蔚，申曉娜，等. 2019年《ATS/CDC/ERS/IDSA臨床實(shí)踐指南：耐藥結(jié)核病治療》解讀及與我國《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2019年）》對比[J]. 中國防癆雜志，2020，2（1）：12-16.

[4] Mizukoshi F，Kobayashi N，Kirikae F，et al. Molecular epidemiology of drug-resistant mycobacterium tuberculosis in Japan[J]. mSphere，2021，7（2）：e0097 820.

[5] 劉盛盛，王蓮芝，唐神結(jié). 耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病化學(xué)治療研究進(jìn)展[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2020，43（4）：371-375.

[6] 賈芳，宋青山，黃海榮. 某醫(yī)院廣泛耐藥結(jié)核病住院患者耐藥特點(diǎn)及危險因素分析[J]. 中華疾病控制雜志，2019，23（3）：94-98.

[7] 于海娟，趙梅，王佳月，等. 肺結(jié)核患者結(jié)核桿菌耐藥情況及耐多藥結(jié)核病的危險因素[J]. 中國感染控制雜志，2020（1）：58-62.

[8] Floyd K，Glaziou P，Zumla A，et al. The global tuberculosis epidemic and progress in care，prevention，and research：An overview in year 3 of the End TB era[J]. Lancet Respir Med，2018，6（4）：299-314.

[9] 何昱穎，胡屹，陳瑋，等. 2014年至2018年貴州省利福平耐藥結(jié)核病的危險因素及治療轉(zhuǎn)歸分析[J]. 中華傳染病雜志，2021，39（5）：289-294.

[10] 金鳳霞，金瑤，黃慶萍. 初治菌陽肺結(jié)核患者異煙肼和利福平原發(fā)耐藥調(diào)查[J]. 臨床肺科雜志，2017，22（5）：3.

[11] Gebrehiwet GB，Kahsay AG，Welekidan LN，et al.Rifampicin resistant tuberculosis in presumptive pulmonary tuberculosis cases in Dubti Hospital，Afar，Ethiopia[J]. J Infect Dev Ctries，2019，13（1）：21-27.

[12] Tembo BP，Malangu NG. Prevalence and factors associated with multidrug/rifampicin resistant tuberculosis among suspected drug resistant tuberculosis patients in Botswana[J]. BMC Infect Dis，2019，19（1）：779.

[13] Ullah I，Javaid A，Tahir Z，et al. Pattern of drug resistance and risk factors associated with development of drug resistant mycobacterium tuberculosis in pakistan[J]. PLoS One，2016，11（1）：e0147 529.

[14] 張國欽，鐘達(dá). 耐藥肺結(jié)核發(fā)生和流行的危險因素[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制，2017，25（7）：4.

[15] 周銀發(fā)，張山鷹，戴志松，等. 福建省耐藥肺結(jié)核高危人群利福平耐藥情況及其影響因素分析[J]. 中國防癆雜志，2020，42（4）：339-344.

[16] Workicho A，Kassahun W，Alemseged F. Risk factors for multidrug-resistant tuberculosis among tuberculosis patients：A case-control study[J]. Infect Drug Resist，2017， 10（3）：91-96.

[17] Mulu W，Abera B，Yimer M，et al Rifampicin-resistance pattern of mycobacterium tuberculosis and associated factors among presumptive tuberculosis patients referred to debre markos referral hospital，ethiopia：Across-sectional study[J]. BMC Res Notes，2017，10（1）：8-10.

[18] Zhao JN，Zhang XX，He XC，et al. Multidrug-resistant tuberculosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease in China[J]. PLoS One，2015，10（8）：e0135 205.

（收稿日期：2021-07-28）