王德鶴 王怡群 周盼 葉敏超 張瑋 李瑩

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)的發(fā)病機制與炎癥壞死、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗(insulin resistance, IR)等多種病理變化密切相關(guān)，亦受遺傳變異、生活方式等因素的影響[1]。據(jù)統(tǒng)計，NAFLD全球患病率約為25%，而NAFLD患者的總體非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)患病率約為59%[2,3]。NASH與IR及2型糖尿病密切相關(guān)，IR可誘導(dǎo)脂肪素分泌、促使游離脂肪酸的生成并堆積于肝臟，加速肝細(xì)胞中毒性脂源代謝物的積累，加重肝臟纖維化[4]。

胰島素增敏劑是能夠增強機體胰島素敏感性從而促使其充分發(fā)揮作用的一種特殊物質(zhì)，研究顯示二甲雙胍、噻唑烷二酮能夠改善肝功能、葡萄糖代謝和脂質(zhì)代謝[5,6]。本研究總結(jié)目前可用的胰島素增敏劑治療NASH的組織學(xué)與生化學(xué)療效指標(biāo)的證據(jù)，為NASH的臨床防治提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、文獻檢索

計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫(包括CNKI、CBM、VIP和萬方數(shù)據(jù)庫)、英文數(shù)據(jù)庫(包括Web of Science、PubMed、Cochrane圖書館和EMBASE)中關(guān)于胰島素增敏劑治療脂肪肝的臨床隨機對照實驗，中文檢索詞為非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪肝、雙胍類、二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮、噻唑烷二酮、胰島素增敏劑。英文檢索詞為NAFLD、Fatty Liver、Steatosis、Nonalcoholic steatohepatitis、NASH、Non-alcoholic fatty liver disease、Metformin、Thiazolidinedione、Pioglitazone、Rosiglitazone、Insulin sensitiz; 時間為2010年至2020年5月。補充手工檢索其他相關(guān)雜志。如果同一項研究有一份以上的報告，則將所有報告都包括在內(nèi)，以最大限度地提高可用于meta分析的信息以防遺漏。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①脂肪肝診斷依據(jù)組織學(xué)檢查或是中華肝臟病分會的標(biāo)準(zhǔn)；②研究類型為隨機對照試驗且總療程≥6個月；③治療組給予TDZ或GLP-1類或二肽酰肽酶-4抑制劑或雙胍類胰島素增敏劑；④對照組給予安慰劑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例數(shù)<30例；②存在繼發(fā)性脂肪變，如腸外營養(yǎng)或者藥物誘導(dǎo)而發(fā)生的脂肪變性，或存在肺、心、腎等臨床基礎(chǔ)疾病患者，合并其他原因致肝酶異常的患者；③重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不符要求或缺失而致無法提??；④未成年患者。

三、資料提取

提取的信息包括作者、年份、國家、參與者人數(shù)、試驗參與者的年齡、性別、方法設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局指標(biāo)。其中，結(jié)局指標(biāo)包括肝臟病理改善病例數(shù)；肝纖維化、肝細(xì)胞氣球樣變、肝脂肪變性、小葉炎癥評分；血清學(xué)指標(biāo)：ALT、AST、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)；體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

四、文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane手冊5.0.2.中針對RCT的偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)[7]進行獨立評價。分析各研究之間的臨床特征，判斷其是否存在異質(zhì)性，根據(jù)是否具有異質(zhì)性劃分亞組，合并同質(zhì)研究再進行分析。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

Meta分析采用RevMan5.3軟件進行，并依據(jù)PRISMA指南報告數(shù)據(jù)。采用卡方檢驗及I2統(tǒng)計量判斷異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型(fixed effects model，F(xiàn)EM)(P>0.1，I2<50%)或隨機效應(yīng)模型(random effects model，REM)(P<0.1，I2>50%)分析數(shù)據(jù)。對于病理活檢的改善例數(shù)，以相對危險度(RR)和95%可信區(qū)間(95%CI)來評價其效果。對于血清生化指標(biāo)及BMI指標(biāo)，如果測量量表相同，則計算平均差值(MD)和95%CI；如果測量尺度不一致，則計算SMD和95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以上述方法比較各RCT的療效并建立森林圖。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果

總共檢索6117篇文獻，剔重后獲得3218篇。初篩后剩余297篇，閱讀全文進行復(fù)篩，最終納入8篇文獻[8-15]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

二、納入研究的特征

8篇文獻共計750例研究對象，實驗組371例，對照組379例。2篇文獻為脂肪肝合并糖尿病患者[10,13]，1篇文獻包含了糖尿病及糖耐量異常患者[12]，2篇文獻排除了糖尿病患者[8,11]，其余文獻未提及合并糖尿病情況；有3項研究報告了治療前后的組織學(xué)改善人數(shù)[8,10,13]，2篇報告了血清生化指標(biāo)前后的改變值[12,13]，5篇文獻報告了血清生化的基線值與終點值[9-11,14,15]。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

三、方法學(xué)質(zhì)量評估和偏倚風(fēng)險

3篇文獻報道了具體的隨機方法[10,11,13]，均為計算機生成數(shù)字表所以評估為低風(fēng)險，其余文獻亦使用隨機方法但具體不詳遂為風(fēng)險不明確。3篇文獻報道了患者失訪或脫落情況，其中文獻[11]與文獻[13]中患者失訪人數(shù)較少，遂將結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性評估為低風(fēng)險，而文獻[12]中NALFD合并糖耐量異常的失訪人數(shù)超過20%遂評估為高風(fēng)險；其余3篇文獻無失訪患者[9,14,15]。3篇文獻中顯示實驗藥物由協(xié)作的藥廠提供[8,10,13]，其中文獻[8]中顯示提供藥物的藥廠并未參與數(shù)據(jù)統(tǒng)計與決策分析則評估為低風(fēng)險，其余兩篇則評估為高風(fēng)險。偏倚風(fēng)險評估具體見圖2。

圖2 RCT方法學(xué)質(zhì)量及偏倚風(fēng)險評估

四、結(jié)局指標(biāo)

(一)組織學(xué)應(yīng)答 共納入3篇文獻[8,10,13]，2篇為吡格列酮治療，1篇為利拉魯肽治療。其中，對于肝臟纖維化的改善，3項RCT無明顯異質(zhì)性(P=0.87，I2=0)，F(xiàn)EM結(jié)果可見，胰島素增敏劑對肝臟纖維化的改善病例數(shù)與安慰劑相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.53，95%CI：1.09～2.14，P<0.05)。對于脂肪變性的改善例數(shù)，3項研究無明顯異質(zhì)性(P=0.51，I2=0%)，F(xiàn)EM分析結(jié)果可見胰島素增敏劑對肝細(xì)胞脂肪變改善病例數(shù)與安慰劑組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=2.29，95%CI：1.76～2.98，P<0.05)。在肝細(xì)胞氣球樣變改善程度上，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.64，I2=0%)，F(xiàn)EM分析結(jié)果顯示，胰島素增敏劑對肝細(xì)胞氣球樣變改善例數(shù)與安慰劑組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.77，95%CI：1.30～2.42，P<0.05)。在小葉炎癥改善程度上，3項研究異質(zhì)性較高(P=0.05，I2=67%)，REM分析結(jié)果顯示，小葉炎癥改善例數(shù)與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.53，95%CI：0.92～2.54，P>0.05)。

(二)血清ALT、AST ALT指標(biāo)共納入7篇文獻[9-15]，根據(jù)治療前后改變值與終點值的不同作為劃分依據(jù)，對其進行亞組分析。其中，ALT改變值選擇FEM(P>0.1，I2=0%)，ALT終點值則運用REM(P<0.1，I2=78%)，結(jié)果提示，與安慰劑相比，胰島素增敏劑治療可改善患者ALT值(ALT改變值MD=-18.42，95%CI：-29.79～-7.05，ALT終點值SMD=-1.01，95%CI：-1.46～-0.56，均P<0.05)。

AST指標(biāo)共納入6篇文獻[9-14]，根據(jù)治療前后的改變值與終點值的不同作為劃分依據(jù)，對其進行亞組分析。其中，AST改變值選擇FEM(P>0.1，I2=34%)，AST終點值運用REM(P<0.1，I2=54%)，結(jié)果提示，與對照組相比，胰島素增敏劑治療可改善患者AST值(AST改變值MD=-8.26，95%CI：-15.12～-1.39，AST終點值MD=-15.09，95%CI：-21.12～-9.07，均P<0.05)。對AST終點值進行敏感性分析，尋找其異質(zhì)性來源，剔除文獻[10]后結(jié)果提示I2=33%且P<0.05，結(jié)論較之前未改變，故敏感性低，結(jié)論穩(wěn)健可信。

(三)血清TG、TC指標(biāo) TG指標(biāo)共納入5篇文獻[9-11,14,15]，均為治療后的終點值。運用FEM對其數(shù)據(jù)進行分析(P>0.1，I2=42%)，結(jié)果提示，與對照組相比，胰島素增敏劑治療可改善患者TG值(SMD=-0.46，95%CI：-0.65～-0.27，P<0.05)。

TC指標(biāo)共納入4篇文獻[9-11,14]，均為治療后的終點值。運用REM對其分析(P=0.1，I2=72%)，結(jié)果提示，胰島素增敏劑對患者TC指標(biāo)的改善與安慰劑組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.21，95%CI：-0.63～0.21，P>0.05)。

(四)血清FPG、FINS指標(biāo) FPG指標(biāo)共納入7篇文獻[9-14]，根據(jù)治療前后的改變值與終點值的不同作為劃分依據(jù)對其亞組分析。其中，F(xiàn)PG改變值運用FEM(P>0.1，I2=0%)、FPG終點值運用REM分析(P<0.1，I2=74%)。結(jié)果提示，與對照組相比，胰島素增敏劑治療可改善患者FPG指標(biāo)(FPG改變值SMD=-0.62，95%CI：-0.98～-0.26，F(xiàn)PG終點值SMD=-0.50，95%CI：-0.93～-0.07，均為P<0.05)。對FPG終點值進行敏感性分析，尋找其異質(zhì)性來源，剔除文獻[9]后結(jié)果提示I2=0%且P<0.05，此時結(jié)論與之前相同，故敏感性低，結(jié)論可信。

FINS指標(biāo)共納入3篇文獻[9,10,14]，均為治療后的終點值。選擇REM對其進行分析(I2=54%)，結(jié)果提示與對照組相比，胰島素增敏劑治療可改善患者FINS指標(biāo)(SMD=-0.77，95%CI：-1.11～-0.44，P<0.05)。

(五)BMI指標(biāo) 共納入6篇文獻[9-13,15]，根據(jù)治療前后的改變值與終點值的不同作為劃分依據(jù)進行亞組分析。BMI改變值與終點值的異質(zhì)性分別為P<0.1，I2=86%及P<0.1，I2=55%，遂均采用REM分析。結(jié)果提示，與安慰劑組相比，胰島素增敏劑對患者BMI指標(biāo)的改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義(BMI改變值MD=0.06，95%CI：-1.53～1.64，BMI終點值MD=-0.33，95%CI：-1.44～0.78，均P>0.05)。其中，納入的兩篇文獻[12,13]中的BMI改變值差異性較大(I2=86%)，分析其異質(zhì)性來源推測與胰島素增敏劑對患者體質(zhì)量的影響有關(guān)，Matthe等[13]提示皮下注射利拉魯肽可有效降低NASH患者體重，而在Fernando等[12]研究中，與安慰劑對照組相比，口服吡格列酮對于減輕患者體質(zhì)量有負(fù)向作用。

討 論

本研究結(jié)果顯示，胰島素增敏劑可減輕肝組織學(xué)病理程度(如肝脂肪變、纖維化、肝細(xì)胞氣球樣變)，改善ALT、AST、TG、FPG、FINS等血清學(xué)指標(biāo)，但是對于小葉間炎癥、血清TC、BMI并無明顯改善。

噻唑烷二酮類化合物可結(jié)合過氧化物酶體增殖的γ受體從而增強胰島素敏感性[16]。二甲雙胍是一種可在肝臟、脂肪、肌肉等多種靶向組織間發(fā)揮保護作用的多效增敏劑，它可抑制肝糖輸出以達到緩解胰島素抵抗、降低葡萄糖濃度的目的[17]。利拉魯肽是一種胰高血糖素樣肽類似物，可通過下調(diào)雷帕霉素靶蛋白相關(guān)炎癥信號通路從而調(diào)節(jié)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，提高肝脂肪胰島素敏感程度，促進葡萄糖穩(wěn)態(tài)性、抑制炎癥因子并減少肝臟脂肪累積[18]。Cusi等[10]和Sanyal等[8]納入的患者肝纖維化基線均為F0-F2，Matthe等[13]納入的患者中干預(yù)組與對照組肝纖維化在F3-F4級的人數(shù)百分比分別為46%、58%，因基線評分等級異質(zhì)性較大與納入樣本數(shù)量不足，遂無法判定利拉魯肽對于肝纖維化的治療及預(yù)后效果差于吡格列酮。

4篇文獻記錄了患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況[8,10,11,13]，其余4篇未提及。不良事件涉及心腦血管、胃腸、呼吸、皮膚、血液等多系統(tǒng)，具體包括高血壓、腹瀉、惡心、低血糖、下肢水腫等。在吡格列酮干預(yù)的人群中出現(xiàn)了體質(zhì)量顯著增加的現(xiàn)象，與既往動物實驗研究結(jié)果一致。所以，應(yīng)結(jié)合空腹胰島素、血糖、脂肪分布等代謝指標(biāo)綜合判定其對體質(zhì)量的影響。

本研究中存在以下幾點局限性。首先，本研究在用藥療程、治療劑量、給藥途徑及人口種族方面均有不同，而這些因素會為實驗結(jié)果帶來一定的差異性。其次，在肝組織病理學(xué)方面，胰島素增敏劑對于小葉間炎癥指標(biāo)的改善并不明顯，吡格列酮可改善NASH患者的組織病理學(xué)，利拉魯肽也無明顯改善作用，可能與納入患者的樣本量不足有關(guān)，并且因合并高血壓、高血脂癥、甲狀腺疾病等，導(dǎo)致研究樣本異質(zhì)性較大。此外，3篇文獻[8,10,13]雖然均采用Kleiner評分系統(tǒng)來評估，但是依舊無法避免采樣過程及組織學(xué)改善標(biāo)準(zhǔn)的差異性。ALT作為肝臟炎癥的血清標(biāo)志物，其反映壞死性炎癥活動的急性變化[19]，不一定與疾病的組織學(xué)活動和分期相一致。美國肝病研究協(xié)會頒布的《非酒精性脂肪肝診療實踐指南》[20]指出，吡格列酮可改善NASH患者肝組織病理指標(biāo)故推薦用于常規(guī)治療。在中華醫(yī)學(xué)會制定的《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[21]中，建議將二甲雙胍用于脂肪肝患者T2DM的防治，而吡格列酮僅用于合并T2DM的NASH患者。而利拉魯肽常推薦用于合并肥胖與T2DM的NASH患者[13]。

本研究結(jié)果提示，胰島素增敏劑在改善NASH患者的肝組織學(xué)和血清學(xué)指標(biāo)方面具有一定的療效。但只能作為臨床防治NAFLD過程中的一個重要組成部分，無法解決目前面臨的所有問題，如何使其療效最優(yōu)化并制定與其他保肝藥物聯(lián)合用藥的診療方案，還需更多的臨床實踐提供新的證據(jù)。