顧丹丹 王婧嫻 周曉嫻 吳春曉 宋易華

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北石家莊 050200；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北石家莊 050011）

指導(dǎo)：劉啟泉

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病變分布在結(jié)腸黏膜和黏膜下層的非特異性炎癥性腸病，常始于直腸及乙狀結(jié)腸，可逐漸向近端結(jié)腸乃至全結(jié)腸進(jìn)展[1]。目前發(fā)病原因尚不明確，病情輕重不一，癥見(jiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重等，發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)，內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)以結(jié)腸黏膜充血水腫、糜爛及潰瘍形成為主，嚴(yán)重者可并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、下消化道大出血、腸穿孔甚至癌變[2]。根據(jù)UC的臨床特點(diǎn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“久痢”“痢疾”“泄瀉”等范疇[3]。目前西醫(yī)尚無(wú)特效的治療方法，且長(zhǎng)期治療價(jià)格昂貴、副作用較大。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療UC越來(lái)越顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

劉啟泉教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，致力于脾胃病診療研究40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。劉教授認(rèn)為UC病位在大腸，其形成與濁毒、氣滯、血瘀、脾腎虛弱等有關(guān)，其中濁毒內(nèi)蘊(yùn)腸腑貫穿了病程的始終，為其病機(jī)的關(guān)鍵所在，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病程之新久、濁毒之深淺、在氣在血、是否夾虛夾瘀等情況辨證用藥，內(nèi)外合治。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將劉教授臨證治療UC之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “濁毒內(nèi)蘊(yùn)腸腑”為病機(jī)關(guān)鍵

隨著現(xiàn)代生活方式的改變，飲食勞倦、起居失常、情志不遂或先天稟賦不足等均可導(dǎo)致脾胃虛弱，水谷精微運(yùn)化失司，水濕泛濫，久而濁聚，郁而不解，蘊(yùn)熱成毒。濁毒既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，若膠結(jié)于腸腑，可致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，耗氣傷血，脂絡(luò)失養(yǎng)，敗壞臟腑，化腐成膿，病程遷延，頑固難愈。張錫純[4]曰：“痢之熱毒侵入腸中肌膚，久至腐爛，亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也?！眲⒔淌谡J(rèn)為UC的發(fā)病與濁毒密切相關(guān)，其病位在大腸，濁毒內(nèi)蘊(yùn)腸腑為病機(jī)的關(guān)鍵。蓋濁毒之邪相互膠結(jié)，壅滯于腸間，阻遏氣機(jī)則見(jiàn)腹痛、腹脹；濁毒之邪下注大腸，腸道傳導(dǎo)失常，則見(jiàn)泄瀉；濁毒之邪與氣血搏結(jié)，損傷脂膜血絡(luò)，血敗肉腐，則見(jiàn)便下黏液膿血。同時(shí)，臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)患者所處病程階段的不同，分期用藥，以求標(biāo)本同治。疾病初期及急性發(fā)作期，因濕濁、痰瘀、熱毒之邪蘊(yùn)結(jié)腸腑，多表現(xiàn)為實(shí)證，當(dāng)以祛標(biāo)實(shí)為主；后期及慢性緩解期，常因久病脾腎不足，下元虧虛，運(yùn)化失司，而致濕濁、瘀毒之邪纏綿不去，正虛邪戀，多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證，當(dāng)以補(bǔ)本虛為要。故“濁毒內(nèi)蘊(yùn)腸腑”貫穿了UC病程發(fā)展的全過(guò)程。

2 “化濁解毒理腸”為治療大法

劉教授根據(jù)UC“濁毒內(nèi)蘊(yùn)腸腑”的病機(jī)特點(diǎn)，擬“化濁解毒理腸”為治療大法，創(chuàng)立了“蘭茵鳳揚(yáng)化濁解毒方”，并以此為基礎(chǔ)方，隨證加減，臨床應(yīng)用療效頗佳。基礎(chǔ)方藥物組成：佩蘭15g，藿香12g，茵陳15g，鳳尾草15g，飛揚(yáng)草15g，地榆15g，厚樸6g，佛手12g，白芍15g，石榴皮12g，烏梅9g。方中佩蘭芳香化濕，能除陳腐，殺蠱毒，辟邪氣，與茵陳、藿香合用共奏芳香化濁之功；飛揚(yáng)草消炎止痛、止瀉、鎮(zhèn)靜，與鳳尾草合用加強(qiáng)清熱解毒之力；地榆涼血止痢；佛手、厚樸理氣止痛、行氣導(dǎo)滯；白芍養(yǎng)血活血，氣血同調(diào)；石榴皮、烏梅澀腸止瀉，收斂止血。全方共奏化濁解毒理腸之功。劉教授指出，濁毒之證常與濕熱、氣滯、血瘀、脾腎虧虛等相兼為病，故應(yīng)根據(jù)疾病分期及證候表現(xiàn)的不同，靈活運(yùn)用清熱除濕、振奮脾陽(yáng)、調(diào)和氣血、溫陽(yáng)滋腎、內(nèi)外結(jié)合等法，并結(jié)合鏡下微觀辨證，精準(zhǔn)用藥，使?jié)崛ザ鞠⒏バ律?，促進(jìn)損傷之腸道黏膜得以恢復(fù)。

2.1 清熱除濕泄?jié)岫尽稈呷~莊醫(yī)案·痢疾泄瀉便血》[5]云：“濕熱內(nèi)蘊(yùn)氣窒，為腹脹痛下利?！薄额愖C治裁·痢癥》[6]曰：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，挾糟粕積滯，進(jìn)入大小腑，傾刮脂液，化膿血下注?！比~天士曰：“濕久濁凝。”劉教授提出UC病程遷延難愈、反復(fù)發(fā)作的病機(jī)關(guān)鍵在于濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)腸腑，重著黏膩，頑固不化，并與氣血搏結(jié)，日久化濁成毒，腑氣不通，脂膜血絡(luò)受損。癥見(jiàn)腹痛，黏液膿血便，肛門(mén)灼熱，里急后重，小便發(fā)黃，舌紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證屬濕熱濁毒內(nèi)蘊(yùn)腸腑，此型多見(jiàn)于急性發(fā)作期，治療首當(dāng)祛邪治標(biāo)，清除腸道濁毒，常以基礎(chǔ)方配伍胡黃連、敗醬草、白頭翁等取白頭翁湯之意。其中胡黃連苦寒，清熱燥濕，善清胃腸之濕熱，《開(kāi)寶本草》曰：“胡黃連主久痢……不下食，霍亂下痢”；敗醬草具有清熱解毒、祛瘀排膿之功；白頭翁清熱解毒、涼血止痢，《本草匯言》言其可“涼血，消瘀，解濕毒”。臨證可少佐陳皮、枳實(shí)等理氣健脾之品，使“氣化則濕除”。劉教授強(qiáng)調(diào)萬(wàn)不可因疾病反復(fù)而過(guò)用攻伐之品，應(yīng)小制其劑，藥量少而精。臨證時(shí)，若患者鮮紫膿血便較多，可加用槐花以涼血止血；若鮮血便較多，可加用三七粉、仙鶴草、白及等收斂止血。

2.2 振奮脾陽(yáng)消濁毒《景岳全書(shū)》曰：“脾強(qiáng)者，滯去即愈?！⑻撜撸蛱撍砸诪a，因?yàn)a所以愈虛?！睆?qiáng)調(diào)脾胃為后天之本，脾虛則氣血生化無(wú)源，運(yùn)化失司，進(jìn)而導(dǎo)致水濕內(nèi)阻，郁而化濁，久則成毒，濁毒之邪蓄積腸腑，化腐成膿，而見(jiàn)黏液膿血便?！毒霸廊珪?shū)》亦云：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃?！迸R證時(shí)，劉教授主張無(wú)論哪個(gè)時(shí)期，均應(yīng)注意健脾益氣，振奮脾陽(yáng)。尤其在疾病緩解期，濁毒之邪久蘊(yùn)不解，膠著難去，脾胃虛弱，正氣虧損，無(wú)力驅(qū)邪，正虛邪戀，患者可見(jiàn)腹部隱痛，黏液膿血便減少，但大便溏薄或便不成形，便次較多，伴面色萎黃、食欲不振、神疲倦怠、舌淡、苔白膩、脈緩，治當(dāng)振奮脾陽(yáng)、化濁解毒。劉教授遣方用藥注重以平為期，少用純補(bǔ)脾之品，以防脾虛不受補(bǔ)，常以基礎(chǔ)方配伍茯苓、白術(shù)、薏苡仁、山藥、黃芪等健脾益氣，升發(fā)脾陽(yáng)，并少佐木香6～9g行氣理腸，以通為補(bǔ)。方中藥味精簡(jiǎn)清靈，直達(dá)病所，且無(wú)滋膩脾胃之礙。現(xiàn)代研究認(rèn)為，免疫功能低下與UC的發(fā)病密切相關(guān)，而振奮脾陽(yáng)已證實(shí)有增強(qiáng)人體免疫力的作用[7]。

2.3 調(diào)和氣血散濁毒《醫(yī)宗必讀·痢疾》曰：“因于氣者調(diào)之；因于血者和之。”因邪蘊(yùn)腸腑，氣機(jī)不暢，血行壅滯，久而化濁成毒，臨床上患者除多見(jiàn)里急后重、腹脹、黏液膿血便等癥狀外，還可見(jiàn)黑便、腹痛不移、舌質(zhì)紫暗、脈象弦澀等血瘀之象。劉教授指出，濁毒致病易阻滯氣機(jī)，夾瘀夾痰，傷及氣血，治療時(shí)應(yīng)注意氣血并調(diào)?！侗Ｃ份d：“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除?！惫食Ｓ诨A(chǔ)方中加入陳皮、枳實(shí)等行氣消脹之品，并佐以當(dāng)歸、兒茶、丹參、三七、赤芍等以活血化瘀、養(yǎng)血止血。對(duì)于初發(fā)病便血量較多者，宜以止血為先，兼以活血；對(duì)于久病復(fù)發(fā)便血量少者，應(yīng)以活血為先，兼以止血。同時(shí)劉教授指出，UC的發(fā)生與情志變化密切相關(guān)，《景岳全書(shū)》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃……蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！备文臼栊故С＃缕⑹Ы∵\(yùn)，升降失司，氣滯濕阻，郁而化熱，濁毒由生，蘊(yùn)結(jié)腸腑，從而導(dǎo)致血敗肉腐。常以基礎(chǔ)方配伍延胡索、柴胡等[8]。其中延胡索能行血中之氣滯，又可行氣中之血滯；白芍柔肝緩急，酸甘養(yǎng)陰。兩者相合，一動(dòng)一靜，動(dòng)靜結(jié)合，氣血并調(diào)。同時(shí)加小劑量柴胡疏理肝膽，升陽(yáng)止瀉。諸藥合用，共奏疏肝解郁、調(diào)氣和血、散除腸腑濁毒之功。現(xiàn)代研究亦表明，情志因素如焦慮、抑郁等可引起神經(jīng)-內(nèi)分泌改變，使腸道組織細(xì)胞缺血，最終導(dǎo)致潰瘍形成[9]。

2.4 溫陽(yáng)滋腎除濁毒《景岳全書(shū)·泄瀉》曰：“今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，而陰寒獨(dú)盛……即令人瀉泄不止也?！眲⒔淌谥赋觯瑵岫局疤N(yùn)積日久，易耗傷正氣，脾胃虛弱，久則及腎，腎陽(yáng)不足。癥見(jiàn)四肢不溫，腰膝酸冷，肛門(mén)墜脹，痢下滑脫不禁，小便清長(zhǎng)，脈象沉遲。此型多見(jiàn)于疾病緩解期，正虛邪戀。常以基礎(chǔ)方配伍肉豆蔻、炒升麻、訶子肉等澀腸止瀉，溫陽(yáng)化濁。同時(shí)濁毒之邪蘊(yùn)積日久，膠著不去，易耗傷陰液，癥見(jiàn)腰膝酸軟、五心煩熱、盜汗、舌紅少苔、脈沉細(xì)等，為濁毒傷陰之象。治以滋陰補(bǔ)腎、化濁解毒，常以基礎(chǔ)方配伍山萸肉、五味子、墨旱蓮等滋陰固腎之品，用量適宜，并少佐黃芪，一者益氣，一者養(yǎng)陰，陰陽(yáng)相合，滋而不滯，以防助長(zhǎng)濕濁之邪?！蹲C治匯補(bǔ)·痢疾》[10]有云：“腎為胃關(guān)……未有久痢而腎不虛，故治痢不知補(bǔ)腎，非其治也?！惫蕦?duì)處于本病程階段的患者應(yīng)治以滋腎溫陽(yáng)，兼清余邪，使機(jī)體陰平陽(yáng)秘，以助腸腑濁毒得除。

2.5 內(nèi)外結(jié)合祛濁毒對(duì)位于直腸及結(jié)腸遠(yuǎn)端的病變，聯(lián)用中藥灌腸可直達(dá)病灶，提高療效。中藥灌腸聯(lián)合中藥內(nèi)服，充分體現(xiàn)了局部與整體相結(jié)合的辨治思路，突出了中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)[11]?，F(xiàn)代研究表明，中藥通過(guò)腸壁的吸收，可起到抗炎、殺菌、保護(hù)黏膜及調(diào)節(jié)免疫的功效[12]。根據(jù)“濁毒內(nèi)蘊(yùn)腸腑”的主病機(jī)，灌腸方常應(yīng)用苦參、黃柏、地榆、白及、兒茶、白頭翁、五倍子等，另加錫類散及云南白藥粉。其中苦參清熱燥濕，《名醫(yī)別錄》言其“除伏熱，腸澼，止渴……治惡瘡”，故可有效祛除腸道濁毒伏熱；黃柏功善清熱燥濕止??；地榆涼血止血、解毒斂瘡；白及、兒茶收斂止血；白頭翁清熱解毒、涼血止痢，善除腸中濕熱濁毒；五倍子酸澀收斂，《本草綱目》言其治“久痢……消腫毒……斂潰瘡金瘡”，可解毒斂瘡、澀腸止瀉。錫類散清熱解毒，去腐生肌，可促進(jìn)黏膜修復(fù)和潰瘍愈合[13]。中藥內(nèi)服配合中藥灌腸達(dá)到內(nèi)外合治，共奏“化濁解毒理腸”之功，可有效改善UC的臨床癥狀。

2.6 微觀辨證化濁毒隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展，先進(jìn)的檢查手段作為“望、聞、問(wèn)、切”四診的延伸，擴(kuò)大了四診信息的收集范圍。如內(nèi)鏡檢查可以清晰地看到結(jié)腸黏膜的病變情況。劉教授提出在宏觀辨病的同時(shí)，應(yīng)與鏡下微觀辨證相結(jié)合，根據(jù)UC的腸鏡及病理表現(xiàn)，精準(zhǔn)用藥。（1）若鏡下見(jiàn)結(jié)腸黏膜水腫明顯，加用茯苓、白術(shù)、防風(fēng)等健脾祛濕；（2）若鏡下見(jiàn)結(jié)腸黏膜充血水腫，甚至糜爛潰瘍，其上覆黃色膿苔，加用地錦草、豨薟草、蒲公英、敗醬草、白頭翁等清熱解毒，燥濕止?。唬?）若鏡下出血點(diǎn)眾多，甚或出血不止、創(chuàng)面較大者，加用白及、三七粉等收斂止血；（4）若鏡下見(jiàn)黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變，或見(jiàn)腺體排列異常及上皮變化者，加用當(dāng)歸、黃芪、雞血藤、山萸肉、延胡索等益氣活血散結(jié)；（5）若鏡下見(jiàn)結(jié)腸囊袋變淺變鈍，或假性息肉者，加用莪術(shù)、三棱等活血化瘀；（6）若黏膜質(zhì)脆，觸之易出血，多為陰液虧虛所致，加用石斛、女貞子、烏梅、墨旱蓮等養(yǎng)陰護(hù)膜。

3 驗(yàn)案舉隅

于某，男，50歲。2020年10月25日初診。

主訴：間斷黏液膿血便13年，加重7 d。患者13年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為潰瘍性結(jié)腸炎，間斷予美沙拉嗪腸溶片及中藥治療（具體不詳），癥狀時(shí)輕時(shí)重，常因飲食不節(jié)而反復(fù)發(fā)作。7 d前因進(jìn)食辛辣刺激食物后癥狀加重?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療，遂至河北省中醫(yī)院脾胃病科就診。刻下：黏液膿血便7～8次/d，伴腹痛、腹脹，里急后重，焦慮不安，納差，寐一般，小便黃，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑。復(fù)查電子結(jié)腸鏡提示潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期（直腸及乙狀結(jié)腸黏膜明顯充血水腫，質(zhì)脆易出血，散在多發(fā)糜爛出血灶及潰瘍形成，上覆黃色膿苔）。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（活動(dòng)期）；中醫(yī)診斷：久?。岫緝?nèi)蘊(yùn)證）。治以化濁解毒、清熱除濕。予蘭茵鳳揚(yáng)化濁解毒方加減。處方：

藿 香12g，佩 蘭15g，茵 陳15g，鳳 尾 草15g，飛揚(yáng)草12g，敗醬草15g，澤瀉6g，白術(shù)12g，黨參20g，白芍15g，柴胡6g，佛手12g，醋延胡索12g，當(dāng)歸12g，白及6g，仙鶴草15g，烏梅9g。14劑。每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

同時(shí)予自擬“潰結(jié)灌腸方”行保留灌腸治療。處方：

苦參12g，白頭翁15g，地榆30g，黃柏15g，兒茶6g，白及6g，五倍子10g。14劑。每日1劑，濃煎，取汁100 mL。另于藥液中加入錫類散2g及云南白藥粉2g混勻，保留灌腸，灌腸液溫度控制在37～39 ℃，滴速為10～14 mL/min。

2020年11月9日二診：患者癥狀明顯減輕，精神可，大便次數(shù)減少為3～4次/d，便質(zhì)軟、不成形，便血基本消失，偶伴有少量黏液，腹痛減輕，仍感納差乏力，寐可，舌淡紅，苔黃膩較前減輕，脈弦滑。予初診方將黨參加至30g，白術(shù)加至15g，14劑。同時(shí)，繼續(xù)予灌腸治療，治療方案同初診。

2020年11月24日三診：患者諸證明顯減輕，大便日行2次，為不成形軟便，無(wú)黏液膿血，無(wú)腹痛腹脹，納少，寐可。予二診方去敗醬草、佛手、醋延胡索、白及，加炒薏苡仁20g、茯苓12g、山藥15g、陳皮6g，14劑。停止灌腸治療。

三診藥后，患者大便日行1～2次，為成形軟便，無(wú)腹痛腹脹及黏液膿血便，納寐可。因本病易反復(fù)，為鞏固療效，守三診方繼續(xù)治療2個(gè)月。囑患者節(jié)飲食，適運(yùn)動(dòng)，保持情志舒暢。

隨訪至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本案患者為老年男性，平素飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生，久而化熱，積而成毒，濁毒之邪內(nèi)蘊(yùn)腸腑，與氣血相搏，損傷脂膜血絡(luò)，致腸道血敗肉腐，故見(jiàn)黏液膿血便及腹痛腹脹等不適癥狀。治當(dāng)化濁解毒，清熱除濕。初診時(shí)，針對(duì)濁毒內(nèi)蘊(yùn)腸腑之主病機(jī)，予藿香、佩蘭、茵陳芳香化濁，除陳腐，殺蠱毒，解郁散結(jié)；患者舌紅、苔黃膩，脈象弦滑，鏡下可見(jiàn)上覆黃色膿苔，為濁毒之邪郁久化熱，故予鳳尾草、飛揚(yáng)草、敗醬草清熱化濁解毒；患者小便發(fā)黃，配以澤瀉瀉熱利水，使?jié)岫局皬男”愣猓黄⑽改撕筇熘?，而UC本于脾胃虛弱，患者平素納差，故予白術(shù)、黨參、白芍以健脾除濕，化濁解毒；患者癥見(jiàn)里急后重、腹痛、腹脹、焦慮不安，為濁毒之邪壅滯腸道，氣機(jī)運(yùn)行不暢，肝氣郁結(jié)，故加入柴胡、佛手、醋延胡索疏肝行氣導(dǎo)滯，且柴胡用量較輕，引藥入肝，并以當(dāng)歸養(yǎng)血活血；患者黏液膿血便日行7～8次，予白及、仙鶴草、烏梅澀腸止瀉，收斂止血。全方共奏化濁解毒理腸之功。同時(shí)因患者病變集中于直腸及乙狀結(jié)腸，故配合清熱解毒、澀腸止血、斂瘡生肌之中藥保留灌腸，使藥效直達(dá)病所，內(nèi)外合治，加速病變黏膜修復(fù)。二診時(shí)，患者諸癥減輕，仍有納差乏力，故加大黨參、白術(shù)劑量以健脾益氣，助邪外出，繼續(xù)予以保留灌腸增強(qiáng)療效。三診時(shí)，患者納少、便不成形，余癥悉消，為疾病緩解期，正虛邪戀，故去敗醬草、佛手、醋延胡索、白及，并加炒薏苡仁、茯苓、山藥及陳皮顧護(hù)脾胃，扶正祛邪。治療后患者病情穩(wěn)定，直腸黏膜病變消失，遂停止灌腸治療。藥證合拍，守方2個(gè)月，患者病情未再?gòu)?fù)發(fā)。