李佩珊 王樹東

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧沈陽 100847）

痹證是中醫(yī)臨床多發(fā)病、常見病之一。歷代醫(yī)家論治痹證多從祛除外邪和滋補(bǔ)肝腎入手。然而，如今人民生活得到改善，過食膏粱厚味，最易助濕傷脾；再者，由于病程較長(zhǎng)，痹證患者需久服藥物，極易因藥毒而損傷脾胃。脾承衛(wèi)士之責(zé)，其“為衛(wèi)”之功的正常與否與疾病的變化密切相關(guān)。因此，可將“脾為之衛(wèi)”理論作為切入點(diǎn)，深入探討痹證的辨治思路。

1 “脾為之衛(wèi)”的理論認(rèn)識(shí)

1.1 涵義疏解“脾為之衛(wèi)”出自《靈樞·五癃津液別》：“五臟六腑，心為之主……脾為之衛(wèi)……”[1]，即脾司護(hù)衛(wèi)機(jī)體之職。《類經(jīng)·藏象類》言：“脾主運(yùn)化水谷以長(zhǎng)肌肉，五臟六腑皆賴其養(yǎng)，故脾主為衛(wèi)”，指出脾以其運(yùn)化功能濡養(yǎng)臟腑周身，補(bǔ)充元?dú)?，發(fā)揮衛(wèi)外功能?！捌橹l(wèi)”是以中醫(yī)學(xué)脾之生理功能為基礎(chǔ)，對(duì)脾防病抗邪和維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)作用的高度概括[2]。

1.2 “脾為之衛(wèi)”的內(nèi)容

1.2.1 脾為五臟之本，臟安難傷《素問·玉機(jī)真藏論》曰：“脾臟者，土也，孤臟以灌四傍者也?！薄蹲C治匯補(bǔ)》亦云：“五臟之精華，悉運(yùn)乎脾?！笨梢娖⒃谖迮K中的核心地位，與其余四臟相互滋生，相得益彰。脾化生氣血津液，充養(yǎng)五臟六腑，推動(dòng)和維持其余臟腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而五臟功能正常是人體抗病祛邪、保持健康的前提。故“脾為五臟之母，以母之氣，濡養(yǎng)諸臟，使其不受邪侵”乃“脾為之衛(wèi)”之內(nèi)涵也。

1.2.2 脾為氣血之源，抵御外邪《景岳全書·臟象別論》曰：“血者水谷之精也，源源而來，而實(shí)生化于脾。”《景岳全書·血證》亦有記載：“氣全則神旺……血盛則形強(qiáng)。人生所賴，唯斯而已?！睔庋巧母荆酥猩?，全賴氣血。氣血之成，本于水谷精微，而水谷精微之生，賴于脾運(yùn)化之功。因此，脾健則氣血生化有源，機(jī)體抗病有權(quán)；脾傷則氣血虧虛，“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。故“脾為之衛(wèi)”乃脾生氣血以充正氣而不受邪的體現(xiàn)。

1.2.3 脾為衛(wèi)氣之所，衛(wèi)外防御《醫(yī)旨緒余·宗氣營(yíng)氣衛(wèi)氣》[3]曰：“衛(wèi)氣者，為言護(hù)衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也?！毖悦餍l(wèi)氣具有固護(hù)肌表、抗御外邪的作用，乃防病之本。衛(wèi)氣由脾運(yùn)化的水谷之精所化生，脾乃衛(wèi)之源。脾健則衛(wèi)氣充盛，肌表固密，外邪難侵；脾傷則衛(wèi)氣失充，“腠理開則邪氣入，邪氣入則病作”。故一言以蔽之：“脾堅(jiān)則衛(wèi)氣實(shí)而體魄健，脾虛則衛(wèi)氣不固而百病生?！?/p>

1.2.4 脾為肌肉之主，肉堅(jiān)御邪《靈樞·經(jīng)脈》提出“肉為墻”，是指肌肉像墻垣般保護(hù)臟腑，抵御外邪。肌肉的營(yíng)養(yǎng)來自脾運(yùn)化之水谷之精，其壯實(shí)與消瘦取決于脾氣的盛衰。脾健則肌肉堅(jiān)，“肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害”；而“脾病脈道不通，則筋骨肌肉無氣以生”，以致“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)”。故“脾為之衛(wèi)”的內(nèi)涵為“脾化水谷而生氣血以養(yǎng)肌肉使之為衛(wèi)”。

2 基于“脾為之衛(wèi)”理論探討痹證的中醫(yī)病機(jī)

“脾失之衛(wèi)”是脾虛致“脾為之衛(wèi)”功能無法正常發(fā)揮，是“脾為之衛(wèi)”的病理表現(xiàn)[4]?！端貑枴け哉摗费裕骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，但聯(lián)合“四季脾旺不受邪”之說，若無“脾失之衛(wèi)”之內(nèi)因，人體亦不會(huì)因風(fēng)寒濕邪侵襲而致痹[5]。故痹證的主要病機(jī)即“脾失之衛(wèi)”。

我們以“脾為之衛(wèi)”理論為基礎(chǔ)，結(jié)合痹證的病理表現(xiàn)和特性，將主要病機(jī)“脾失之衛(wèi)”的理論內(nèi)涵概括為以下2個(gè)方面：氣血不足，營(yíng)衛(wèi)不和；濕濁內(nèi)生，痰瘀互阻。

2.1 氣血不足，營(yíng)衛(wèi)不和脾氣健運(yùn)，氣血充盛，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，陰陽相連，聯(lián)絡(luò)臟腑，運(yùn)行不息，不但能滋養(yǎng)肢體經(jīng)絡(luò)，而且還具有衛(wèi)外防御的功能。正如《靈樞·本藏》所載：“是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣?！逼⑹Ы∵\(yùn)，氣血生化乏源，筋肉骨節(jié)失于濡養(yǎng)溫煦，致使肌肉萎軟，筋骨不堅(jiān)，即“脾氣虛則四肢不用”；氣虛則運(yùn)血無力，血行不暢，日久澀而生瘀，瘀邪痹阻經(jīng)絡(luò)，引起關(guān)節(jié)疼痛腫脹。再者，脾傷失運(yùn)，營(yíng)衛(wèi)不充，衛(wèi)氣不固，衛(wèi)外防御功能低下，風(fēng)寒濕三氣乘虛內(nèi)襲，留于筋肉骨節(jié)，氣血循行不利，瘀血內(nèi)生，經(jīng)脈阻滯，發(fā)而為痹。如《類證治裁》云：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，指出脾胃虛弱、氣血不足、營(yíng)衛(wèi)之氣逆亂是痹證發(fā)生之內(nèi)因也[6]。

2.2 濕濁內(nèi)生，痰瘀互阻《說文解字》曰：“痹，濕病也?！薄皾瘛笔潜宰C的主要病機(jī)，素有“痹必夾濕”之說。濕者，一因外感，二因脾虛濕盛。外濕發(fā)病，常先困脾，致脾傷失運(yùn)，不化水濕，濕濁內(nèi)生；而脾虛則衛(wèi)外不固，又易招致外濕侵襲。內(nèi)濕外濕相互影響，同氣相求，使?jié)裥敖蠲}，流注關(guān)節(jié)，致使肢體關(guān)節(jié)沉重酸痛、麻木不仁，發(fā)為痹證。故概而論之，濕必歸脾而害脾，脾傷濕生發(fā)為痹。

脾氣虧虛，氣機(jī)失調(diào)，瘀血內(nèi)生；脾虛生濕，濕聚成痰，痰滯脈絡(luò)，則血必瘀滯；津?yàn)檠?，血瘀阻滯，津液停留，則為痰飲。《血證論》云：“須知痰水之壅，由瘀血使然”，“血積既久，亦能化為痰水”。痰濁與瘀血皆源于脾虛，既可因痰致瘀，又可因瘀致痰。痰瘀膠結(jié)，由經(jīng)入絡(luò)，由筋入骨，發(fā)而為痹[7]。且痹證日久，正氣愈傷，脾胃愈損，痰瘀愈甚，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛腫大、強(qiáng)直變形并伴面黃肌瘦、心悸氣短等表現(xiàn)。

以上所論濕痰濁瘀皆可歸為“脾失之衛(wèi)”：以脾虛始，脾虛為濕痰濁瘀之初，濕痰濁瘀為脾虛之漸，本虛標(biāo)實(shí)，為此病也。

3 基于“脾為之衛(wèi)”理論防治痹證

3.1 補(bǔ)脾培元，益氣養(yǎng)血脾乃正氣之源，正氣乃抗邪之本，故《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“百病皆由脾胃衰而生也”，痹證亦如此。因此，治療痹證應(yīng)以補(bǔ)脾培元為要[8]。清代葉天士在辨治痹證時(shí)重視健脾補(bǔ)脾，補(bǔ)益中焦[9]。路志正教授以“持中央，怡情志”為理論核心，應(yīng)用健脾和胃、調(diào)理情志之法來治療風(fēng)濕痹病[10]。劉健教授以從脾治痹為根本治療大法，運(yùn)用扶正氣、養(yǎng)氣血及護(hù)脾胃、補(bǔ)后天的方法治療痹證亦取得良效[11]。故概而論之，治痹應(yīng)以培補(bǔ)脾胃元?dú)鉃楦?，通過強(qiáng)胃健脾，進(jìn)而培育正氣，既可實(shí)現(xiàn)“脾旺不受邪”，達(dá)到未病先防之效，又可使正氣充盛，御邪有力，邪不能傳，達(dá)到既病防變之目的。在處方用藥上，可選用黨參、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、甘草等。黨參、茯苓、白術(shù)、甘草合而為四君子湯，健運(yùn)中焦，固本扶正，使外邪難侵。當(dāng)歸、黃芪合為當(dāng)歸補(bǔ)血湯，當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，黃芪健脾補(bǔ)氣，調(diào)脾胃與調(diào)氣血雙管齊下，達(dá)到補(bǔ)氣通痹、榮血活絡(luò)之目的。亦可選用黃芪益氣湯，于健脾諸藥中佐以藁本、川芎等祛風(fēng)散邪之藥，使脾胃健運(yùn)、氣血旺盛，以托祛邪之藥而驅(qū)邪外出。針刺亦有良效，應(yīng)以補(bǔ)脾扶正作為針刺治療的基本法則。在選穴上，可選取偏于補(bǔ)脾益胃的穴位，如足三里、脾俞、氣海、陰陵泉、梁丘等穴，有健脾益氣、利濕化痰之效。在手法上，可選用復(fù)式手法燒山火，如《金針賦》所說：“燒山火，治頑麻冷痹”，或者選用鄭魁山教授在“燒山火”的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而成的復(fù)式針刺手法——熱補(bǔ)針法和溫通針法[12-13]。此兩種針法均具有扶助正氣、溫陽散寒之功。還可應(yīng)用火針等施治方法，火針有溫補(bǔ)臟腑、激發(fā)經(jīng)氣、助長(zhǎng)正氣之功[14]。王兵等[15]發(fā)現(xiàn)火針揚(yáng)刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎起效快，療效好。以上數(shù)法并進(jìn)，共奏健脾扶正之功，同達(dá)善治痹證之效。艾灸作為古老的中醫(yī)療法之一，在痹證的治療方面亦有一定優(yōu)勢(shì)[16]。張建斌等[17]認(rèn)為，運(yùn)用艾灸對(duì)人體特定部位施以溫?zé)岽碳?，產(chǎn)生“以溫達(dá)補(bǔ)”的效應(yīng)，從而達(dá)到益氣養(yǎng)血、溫中補(bǔ)虛、升陽舉陷等功效。因痹源于脾虛，故治痹之法，當(dāng)大補(bǔ)脾胃之虛，使氣血盛，營(yíng)衛(wèi)和，可選取足三里、中脘、脾俞、神闕、氣海等健脾和胃、扶正培陽之穴灸之。艾灸擅補(bǔ)，然擅補(bǔ)脾者，宜選隔姜灸，生姜有溫中散寒、健脾暖胃之功，輔以艾灸的溫?zé)岽碳?，共奏固本培元、健運(yùn)脾胃之效[18]。

3.2 益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)《素問·痹論》云：“榮者，水谷之精氣也……衛(wèi)者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！笨芍獱I(yíng)衛(wèi)不和是痹證發(fā)生的主要原因[19]。因此，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法應(yīng)貫穿本病治療的始終。漢代張仲景創(chuàng)立的桂枝湯為調(diào)營(yíng)衛(wèi)之要方。方中桂枝為君，解肌發(fā)表；芍藥為臣，益陰斂營(yíng)。二藥相合，和營(yíng)之中有調(diào)衛(wèi)之功，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，則營(yíng)血可滋養(yǎng)筋骨，衛(wèi)氣可御邪外出，痹證之“不榮則痛”和“不通則痛”均可治之。故先世醫(yī)家依不同之證，選桂枝湯裁之以調(diào)榮衛(wèi)而治痹證。對(duì)于風(fēng)寒外襲、衛(wèi)陽被遏之痹證，可予柴葛桂枝湯，該方可疏邪透表、解肌退熱、和營(yíng)通痹，對(duì)痹證發(fā)作之初期確有良效；對(duì)于寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見之痹證，可用桂枝芍藥知母湯，此方祛風(fēng)除濕、通陽行痹、和營(yíng)止痛。對(duì)于營(yíng)衛(wèi)氣血俱虛、外邪乘虛而入之血痹證，則予以黃芪桂枝五物湯，該方有和營(yíng)衛(wèi)、益氣血、通經(jīng)絡(luò)之功，方中黃芪為君，甘溫益氣，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣，與桂枝湯相合以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)沖和，氣血通暢，痹證得治。

3.3 健脾利濕，祛痰化瘀痹證者，脾虛濕盛者為輕，痰瘀痹阻者為重。輕者，如《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄夺t(yī)宗必讀·痹證論》云：“治著痹者利濕為主……大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑，蓋土旺可以勝濕，而氣足自無頑麻也?！庇纱丝芍?，于治痹之時(shí)，應(yīng)重視健脾祛濕之法，俾使脾之運(yùn)化復(fù)常，水谷得化，水濕得運(yùn)，痹證得除。對(duì)于濕邪偏重之痹證，新安醫(yī)家持培土以制水、土強(qiáng)則勝濕之論，運(yùn)用薏苡仁湯等化濕之方治療，并且常配伍蒼術(shù)，共奏健脾祛濕之功[20]。對(duì)于脾陽不振之痹證，常予實(shí)脾飲以溫陽健脾、行氣利水，臨床上常配伍枳殼、豆蔻、陳皮、砂仁等芳香醒脾化濕理氣之品。

明代醫(yī)家汪蘊(yùn)谷[21]有言：“況痹者閉也，乃脈絡(luò)澀而少宣通之機(jī)，氣血凝而少流動(dòng)之勢(shì)，治法非投壯水益陰，則宜補(bǔ)氣生陽，非急急于救肝腎，則惓惓于培補(bǔ)脾土，斯病退而根本不搖也?！敝赋霰哉哂叙鲅?，以培補(bǔ)脾土為要。故痰瘀膠結(jié)為重者，治療上應(yīng)攻補(bǔ)兼施，健脾扶正與祛瘀化痰并重。因此，在處方用藥上，可予黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、防風(fēng)、赤芍、川芎、牛膝、雞血藤、木瓜、防己等，或選用三痹湯，以益氣活血、祛風(fēng)除濕。亦可在雙合湯中配伍補(bǔ)脾之藥，脾健則氣血調(diào)和，水濕得運(yùn)，痰瘀自化，經(jīng)脈通利。

4 結(jié)語

本文以“脾為之衛(wèi)”理論作為治療痹證的切入點(diǎn)，闡明了痹證是因脾虛無以扶正氣、生氣血、和營(yíng)衛(wèi)、養(yǎng)肌肉而衛(wèi)機(jī)體，致外邪侵襲，釀痰生瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛、屈伸不利的一類疾病。病機(jī)總為脾失之衛(wèi)，治療須以健脾復(fù)衛(wèi)為主，內(nèi)治法與外治法并重，共同達(dá)到正氣固、氣血生、營(yíng)衛(wèi)調(diào)、痰瘀化的效果，不僅可以改善痹證患者的關(guān)節(jié)癥狀，還能夠?qū)C(jī)體進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。但有關(guān)健脾復(fù)衛(wèi)治療痹證的作用機(jī)理尚不明確，并且對(duì)于晚期嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)僵直畸形患者的療效研究較少，未來需進(jìn)一步拓展該領(lǐng)域的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、臨床研究，以期為痹證的治療提供新靶點(diǎn)與突破口。