李 維

朱世楷教授，為第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)，江蘇省名老中醫(yī)，曾任無(wú)錫市中醫(yī)院院長(zhǎng)、無(wú)錫市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)理事，消化病專業(yè)委員會(huì)副主任，《無(wú)錫醫(yī)學(xué)雜志》編委等職。年輕時(shí)師從全國(guó)著名中醫(yī)肝病專家鄒良材教授，盡得其真?zhèn)鳎小多u良材肝病診療經(jīng)驗(yàn)》一書。朱世楷教授從事消化科臨床工作50余載，臨床涉獵疾病甚廣，尤擅長(zhǎng)治療慢性胃病、肝病、腸功能紊亂等疾病。筆者有幸能拜師朱老門下，長(zhǎng)期抄方學(xué)習(xí)，感觸頗多，茲將朱老治療腸易激綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)剖析，以饗同道。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腸易激綜合征屬于一類功能性疾病，以腹痛、腹部不適伴排便習(xí)慣和(或)大便性狀改變?yōu)橹饕Y狀，可伴有精神抑郁或焦慮、慢性疲勞綜合征等全身癥狀，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多考慮與遺傳、飲食習(xí)慣、內(nèi)臟高敏性、腸道菌群紊亂、免疫失調(diào)、精神心理異常等因素密切相關(guān)[1]。治療上，強(qiáng)調(diào)飲食管理，避免進(jìn)食高敏食物或食物剔除療法；針對(duì)腹痛、腹瀉、便秘對(duì)癥治療；使用抗抑郁、抗焦慮藥物[2]。但因需長(zhǎng)期飲食控制、藥物治療，難以根治疾病，給患者身心帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)，更有甚者加重病情。

中醫(yī)典籍上并沒有腸易激綜合征之病名，依據(jù)臨床癥狀不同，多將其歸屬于“腹痛”“便秘”“泄瀉”等范疇，依據(jù)《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[3]將此病分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型，以腹瀉型多見，并認(rèn)為先天稟賦不足或后天脾胃失養(yǎng)、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感觸外邪等因素為此病發(fā)病之因，脾虛肝郁為主要病機(jī)，所有變證均由脾虛、肝郁演變而來(lái)，并將腹瀉型分為肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、脾腎陽(yáng)虛證、脾胃濕熱證、寒熱錯(cuò)雜證5個(gè)證型，將便秘型分為肝郁氣滯證、胃腸積熱證、陰虛腸燥證、脾腎陽(yáng)虛證、肺脾氣虛證5個(gè)證型，治療上強(qiáng)調(diào)以益氣健脾、疏肝理氣為主。朱世楷教授認(rèn)為腸易激綜合征本身屬于西醫(yī)病癥，臨床缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)，以排他性診斷為要領(lǐng)，因此提出急性期以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治為先，可合用健脾化濕、行氣解郁之法；慢性期以疏肝健脾為主，兼顧益腎溫陽(yáng)、利濕化濁、行氣活血等治法，遷延期當(dāng)以補(bǔ)益脾腎為主，化痰、活血為輔，充分利用西醫(yī)在此病早期診斷上的優(yōu)勢(shì)及中醫(yī)藥在慢性病治療上的特色。認(rèn)為此病發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)在于脾虛，或土不疏木，脾虛肝旺；或脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生；或脾虛日久及腎，脾腎兩虛，治療上強(qiáng)調(diào)分期與辨證相結(jié)合，注重培補(bǔ)脾胃，急性期以健運(yùn)脾胃為主，慢性期運(yùn)脾、補(bǔ)脾兼施，遷延期以培補(bǔ)脾胃為主，具體經(jīng)驗(yàn)探析如下。

1 重視調(diào)補(bǔ)脾胃

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”[4]，脾主運(yùn)化，胃主受納，二者互為表里，有腐化水谷，化生氣血精微，濡養(yǎng)五臟六腑之能，是為后天之本；如脾失健運(yùn)，胃納不降，則百病皆生，正如《脾胃論》[5]中所言：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”，故治病當(dāng)明辨調(diào)補(bǔ)脾胃之要，實(shí)為“百病生，調(diào)理中州，其首務(wù)也”[6]。朱老認(rèn)為脾胃位于中焦，為水谷運(yùn)化之樞紐，凡出入有異，皆因于此也，故在疾病治療中強(qiáng)調(diào)調(diào)補(bǔ)脾胃，推崇“胃氣無(wú)損，諸可無(wú)慮”[7]的治病原則。在具體應(yīng)用中，朱老將其分為“虛則補(bǔ)之”“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”[8]2個(gè)大方向。對(duì)于急性期患者，多因脾運(yùn)失常，水谷難化，或積滯難行，或聚而成泄，《素問·痹論》有云：“夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷”，病因源于長(zhǎng)期飲食不當(dāng)，寒熱不忌，脾胃氣機(jī)凝滯，運(yùn)化失常，治療當(dāng)以理氣、化濕、消食、溫陽(yáng)等法健脾助運(yùn)，如選用陳皮、蒼術(shù)、豆蔻、砂仁、木香、枳實(shí)、山楂等藥，使得脾胃氣機(jī)調(diào)暢，脾運(yùn)得健，方能無(wú)虞。對(duì)于慢性期，因氣滯濕阻難除，正氣日漸耗傷，治療時(shí)純用補(bǔ)益抑或單用芳香燥濕，均難獲全效，當(dāng)補(bǔ)運(yùn)兼施。而對(duì)于遷延期，因病程日久，脾氣已虧，水谷難化，元?dú)怆y以為繼，治療需大補(bǔ)元?dú)?，脾腎同補(bǔ)，以后天養(yǎng)先天，可用白術(shù)、黨參、山藥、黃芪等益氣健脾之品。

2 注重肝脾和調(diào)

肝脾同處中焦，生理功能上相互依賴，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝主藏血”，有疏泄氣機(jī)之能，“脾主統(tǒng)血”，司運(yùn)化之職；脾胃運(yùn)化水谷，化生精微，濡養(yǎng)五臟六腑，依賴于肝氣調(diào)暢、氣機(jī)疏泄如常，故謂“土得木而達(dá)”；反之，肝木賴脾土以養(yǎng)，肝體陰而用陽(yáng)，肝體賴陰血之濡養(yǎng)，方能發(fā)揮疏泄氣血、調(diào)暢氣機(jī)之功能，而脾主運(yùn)化，有化生氣血之能，故能養(yǎng)肝。朱老認(rèn)為肝木、脾土在五行上相克，在功能上相輔相成，臨床用藥時(shí)，如不知調(diào)和二臟，純用補(bǔ)益，抑或疏泄太過(guò)，惟有徒傷氣血、壅滯氣機(jī)一途。在急性期，多有氣機(jī)郁滯，肝失疏泄之病機(jī)，雖脾運(yùn)如常，如肝木橫逆克土，必有痛瀉也，正如《景岳全書·泄瀉》[7]云：“凡遇怒氣便作泄瀉者……蓋以肝木克土，脾氣受傷使然”，其治療以疏泄肝氣為主，兼顧健脾養(yǎng)陰；再如慢性期，脾胃已傷，氣血化生不足，肝體失養(yǎng)，氣機(jī)疏泄失常，脾土難以承受肝木克制，脾土必益衰，是為“土敗木賊”也，其治當(dāng)健脾柔肝，兼理氣疏肝，是故疏肝不忘補(bǔ)脾，運(yùn)脾不忘養(yǎng)肝，唯有肝脾調(diào)和，方能中焦氣機(jī)升降無(wú)虞，五臟六腑安和。

3 不忘痰濕瘀阻

部分腸易激綜合征患者病程較長(zhǎng)，病情遷延難愈，中西醫(yī)藥物弗效，朱老將其歸為遷延期來(lái)論治，推薦在補(bǔ)益脾腎之余，合用“化痰、通絡(luò)”之法，認(rèn)為久病不愈必有瘀血阻絡(luò)，如《臨證指南醫(yī)案》[9]所言：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”，氣為血之帥，血為氣之母，營(yíng)血、精液皆賴氣以行，其脾氣虧虛者，氣血化生不足，溫煦推動(dòng)無(wú)力，日久必氣血凝滯不暢；肝氣郁結(jié)者，氣機(jī)升降失調(diào)，氣不行血，血停而瘀血內(nèi)生也，是故“凡氣既久阻，血亦應(yīng)病”，此時(shí)治療需摻入活血化瘀之品，如加用丹參、紅花、五靈脂、莪術(shù)、桃仁、延胡索、川芎等；對(duì)于病證復(fù)雜，焦慮明顯者，朱老多從化痰通竅入手，尊崇“怪病多由痰作祟”觀點(diǎn)，脾為生痰之源，脾虛日久，痰濕乃成，脾虛清氣不升，痰濁不降，隨氣升降出入，無(wú)處不到，故有性格多變，難以痊愈之證，臨床多應(yīng)用燥濕化痰、清熱化痰、散結(jié)消癰等大法，常用藥物如法半夏、浙貝、皂角、黃連、黃芩、黃柏、萊菔子等。

4 臨床驗(yàn)案

李某某，男，38歲。2020年7月24初診。主因“便溏間作數(shù)年”診治，就診前曾求治多位中醫(yī)、西醫(yī)專家，因難以獲得持續(xù)緩解，此次求治朱老，癥見：大便不成形，夾有黏液，日行3～4次，腸鳴，伴腹部不適，無(wú)腹痛，怕冷，胃納尚可，夜寐安。腹部CT未見明顯異常。腸鏡：慢性結(jié)腸炎，胃鏡：淺表性胃炎，外院診斷為腸易激綜合征，舌淡紅苔微膩，脈細(xì)，朱老診斷：泄瀉病-脾陽(yáng)不足證，擬方健脾益腸。處方：炒黨參10 g，炒白術(shù)10 g，云茯苓15 g，廣陳皮6 g，炮姜5 g，川黃連3 g，黃柏10 g，辣蓼30 g，煨石榴皮15 g，煨訶子10 g，補(bǔ)骨脂10 g，炮附片6 g，炙甘草5 g，廣木香5 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日2次。2020年7月31二診：患者腹瀉緩解，大便日行1次，基本成型，胃納增加，夜寐安，精神改善，舌淡紅苔薄，脈細(xì)，繼予前方鞏固治療。8月7日三診：訴癥狀持續(xù)緩解，食納可，前方去木香，繼進(jìn)7劑，煎服法同前。3個(gè)月后電話隨訪訴癥狀未再反復(fù)。

按：患者中青年男性，腹瀉便溏數(shù)年，不論先天不足，抑或后天飲食失宜損傷脾胃，其脾虛已成，且因反復(fù)腹瀉，脾陽(yáng)日衰，有脾虛及腎之趨勢(shì)，病程在慢性期，治療在辨證論治的基礎(chǔ)上突出補(bǔ)益脾胃，方以四君子湯益氣健脾，培補(bǔ)脾虛不足，加炮附片、補(bǔ)骨脂、炮姜溫陽(yáng)益腎，一則溫補(bǔ)脾胃，補(bǔ)脾陽(yáng)之不足，益火之源以消陰翳；二則溫腎益氣，《金匱要略》[10]有言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。此見脾病益甚，為防脾病及腎，當(dāng)先溫腎；加黃連、黃柏清熱燥濕，堅(jiān)陰止瀉，既可防瀉痢日久傷陰，又可與炮附片、炮姜合用寒熱同調(diào)，辛開苦降，恢復(fù)中焦氣機(jī)升降；另有辣蓼、石榴皮、訶子收斂止瀉，此三藥為收斂固澀之品，臨床認(rèn)為大凡酸澀收斂之劑或有斂邪閉門留寇之嫌，多用于純虛之證，朱老總結(jié)多年經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此三藥尚有苦泄降氣之功，可解氣機(jī)之郁滯，故無(wú)論虛證或虛實(shí)夾雜均可用之，是故諸藥合用，則脾陽(yáng)得溫，脾運(yùn)得健，瀉痢得止。

5 結(jié)語(yǔ)

腸易激綜合征為消化內(nèi)科常見疾病，其發(fā)病率逐年升高與飲食習(xí)慣改變、社會(huì)生活節(jié)奏加快密切相關(guān)[11]，在未來(lái)仍屬于常見病、多發(fā)病。隨著病患人數(shù)增多，人們對(duì)于治療需求的增加，社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的加重，中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)愈發(fā)顯著，其有效性、低廉性、低不良反應(yīng)率更符合社會(huì)和人民的需求。朱老中西醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)豐富，因此能率先嘗試中西醫(yī)結(jié)合，分期聯(lián)合辨證論治的治法，認(rèn)為中西醫(yī)各有優(yōu)勢(shì)，臨床時(shí)當(dāng)以患者為中心，充分利用一切資源減少患者的病痛，尤其是在此類慢性功能性疾病診治中，需要優(yōu)先排查有無(wú)惡性疾病時(shí)，不能自詡醫(yī)術(shù)高明而讓患者錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)。強(qiáng)調(diào)急性期當(dāng)以明確病因?yàn)橄龋委熒弦越∑⒒瘽裥袣鉃橹?，慢性期治療?dāng)“扶正、祛邪”并行，遷延期治療以培補(bǔ)脾腎為主，兼以化痰、行氣、活血等?？傊?，在跟隨朱老抄方學(xué)習(xí)中，不僅體會(huì)到了朱老精湛的醫(yī)術(shù)，更感受到那高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，學(xué)習(xí)體會(huì)很多，卻難以完全闡述而出，難免有遺漏之處，可待往日學(xué)習(xí)交流。最后感謝全國(guó)名中醫(yī)傳承工作室的推廣，讓年輕中醫(yī)師有機(jī)會(huì)跟隨中醫(yī)大家學(xué)習(xí)、傳承，借以分享腸易激綜合征學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，望有更多中醫(yī)從業(yè)者因傳承獲益、提升。