茆春陽，杜 燕，牛 陽，周 波

（1.寧夏醫(yī)科大學，銀川 750004；2.寧夏少數民族醫(yī)藥現代化教育部重點實驗室，銀川 750004）

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）以發(fā)熱、干咳、乏力為主，可伴有消化道等癥狀和無癥狀感染[1]。本病具有強烈的傳染性和流行性，人群普遍易感，且潛伏期長，給疫情的防控帶來了極大挑戰(zhàn)。目前，奧密克戎病毒株已成為全球疫情流行最主要的毒株，其具有傳播力強、傳播速度快、發(fā)病癥狀不典型等特點。中醫(yī)溫病學在本次新冠肺炎防治過程中凸顯了獨特優(yōu)勢，且發(fā)揮了重要作用[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學將新冠肺炎歸屬于“疫病”范疇，由于新冠肺炎病毒傳播具有持久性且不斷變異，本文通過對中國知網（CNKI）有關新冠肺炎與致病邪氣、傳變規(guī)律、臨床表現、辨證方法等文獻進行綜合分析，結合新冠肺炎疾病的致病特點和已有的中醫(yī)研究，發(fā)現本病致病邪氣具有不確定性、傳變規(guī)律較為復雜、臨床表現多樣等特點。因此，在辨證治療過程中，基于溫病理論，以衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證為主，探討新冠肺炎防治溫病辨證體系。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以中國知網（CNKI）作為文獻檢索平臺，利用CNKI的高級檢索功能，檢索時間范圍為2020年1月1日至2022年1月1日。檢索主題詞設定為“新冠肺炎”、“新型冠狀病毒肺炎”、“COVID-19”+“中醫(yī)”，得到1 118篇文章，剔除重復、綜述、兒童新冠肺炎、伴有并發(fā)癥和非研究性文獻后剩余361篇文獻。

1.2 研究方法

將檢索到的文獻導入NoteExpress 3.2文獻管理軟件和Excel軟件中，進行文獻篩選、歸類和統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 不同發(fā)病地區(qū)致病邪氣的分布

經文獻分析整理發(fā)現，致病邪氣文獻有281篇，有關湖北省新冠肺炎致病邪氣的有113篇，其中濕、寒、火（熱）占據前三位，大部分致病邪氣兼并出現，以寒濕、濕熱較多，見表1。

表1 不同發(fā)病地區(qū)致病邪氣的分布

2.2 傳變規(guī)律

經數據分析，有關新冠肺炎中醫(yī)傳變規(guī)律研究的文獻有143篇，新冠肺炎中醫(yī)傳變規(guī)律有9種，最主要的有衛(wèi)氣營血34篇（23.78%）、三焦33篇（23.08%）、衛(wèi)氣營血+三焦33篇（23.08%）、六經30篇（20.98%），見圖1。

圖1 143篇新冠肺炎文獻中醫(yī)傳變規(guī)律

2.3 辨證方法

數據結果顯示，有關新冠肺炎中醫(yī)辨證方法研究的文獻有152篇，主要的辨證方法為三焦33篇（21.71%）、六經32篇（21.05%）、三焦+衛(wèi)氣營血31篇（20.39%）、衛(wèi)氣營血30篇（19.74%），見圖2。

3 討論

3.1 致病邪氣變異性

《溫病條辨》中提到“溫疫者，癘氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也?！闭f明新冠肺炎是人體感受癘氣而致病，致病邪氣從口鼻侵入，受地域環(huán)境、人體體質等因素影響，可化寒、化熱、化毒、化濕、化燥，從而傷及肺脾等臟腑功能。根據目前相關學者研究，受新冠肺炎發(fā)病特點及全國不同地域氣候環(huán)境等因素影響，其病因主要有寒濕疫[3]、濕熱疫[4]、寒燥疫[5]、濕毒疫[6]、燥濕疫[7]、寒疫[8]、風寒濕疫[9]、寒濕毒疫[10]等。尤其新型冠狀病毒德爾塔變異株[11]和奧密克戎變異株[12]比原始毒株傳染性更強，病毒載量更高，毒力更強，發(fā)病更快，且潛伏期更短，基于疫病理論和發(fā)病節(jié)氣，主要為濕熱之邪兼夾暑邪。同時，在新冠肺炎疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，致病邪氣會隨病程的進展出現相應的變化或者合并。據此可見，新冠肺炎致病邪氣具有變異性。

3.2 傳變規(guī)律復雜性

新冠肺炎在人群中呈現持續(xù)性傳播特點，而且隨著病毒不斷變異，導致傳播速度越來越快、形式越來越廣泛，給疫情防控帶來極大的挑戰(zhàn)。從致病邪氣的不確定性，到病毒傳播的持續(xù)性、廣泛性，已經突破了溫疫季節(jié)性和地域性兩大特性。通過對143篇文獻分析發(fā)現，傳變規(guī)律多以衛(wèi)氣營血、三焦、六經傳變?yōu)橹鳎l(wèi)氣營血+三焦傳變多貫穿于疾病的不同時期。對于疾病的傳變規(guī)律，一般傷寒派以六經傳變?yōu)橹?；溫病派分為溫熱衛(wèi)氣營血傳變和濕熱三焦傳變；瘟疫，多以表里傳變。吳鞠通在《溫病條辨》中提道“凡溫病者，始于上焦，在手太陰，肺病逆?zhèn)鲃t為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”，充分說明了溫疫的傳變較為復雜。郭志華等[13]認為新冠肺炎傳變起于肺經，容易累及中焦脾胃，少數可以逆?zhèn)髦列陌?，具有濕熱疫邪伏于膜原的特征。王怡菲等[14]綜合分析24個省市自治區(qū)中醫(yī)診療方案，發(fā)現新冠肺炎傳變多遵循三焦和衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律。湯婷等[15]將衛(wèi)氣營血與三焦傳變規(guī)律結合，總結出肺及衛(wèi)表、肺及氣分半表半里、肺及脾胃、疫毒閉肺、肺及營血、逆?zhèn)餍陌?、肺氣陰兩虛等傳變?guī)律。

3.3 辨證方法綜合性

疫病致病邪氣特征、傳變規(guī)律復雜導致臨床表現多變，邪氣夾雜，出現證型兼夾?；跍夭W理論，通過文獻分析發(fā)現，新冠肺炎辨證以三焦、六經、衛(wèi)氣營血+三焦辨證為主，在疾病的不同時期，兼有不同辨證方法之間的有機結合。同時，部分醫(yī)家也提出“三系一體”（初期階段——衛(wèi)氣營血，中期——三焦，重癥期——六經）[16]和“三觀”（辨整體、辨局部、辨微觀）[17]的創(chuàng)新辨證方法，可以更精確地辨別疾病的病變階段及病變部位，從而達到更好的治療效果[18]。以三焦辨證為基礎，王宇皓等[19]認為新冠肺炎為濕熱證，其初期、中期、后期的傳變與上、中、下三焦相對應，治療上則要以降肺氣、通三焦、扶正祛邪為主。以衛(wèi)氣營血辨證為基礎，周夢琪等[20]在整理姜良鐸教授辨治新冠肺炎思想時發(fā)現，新冠肺炎隨衛(wèi)氣營血傳變過程中，邪氣在不同的階段皆有可能出現危重癥，尤其是氣分證，故提出“溫病氣分危重癥”的觀點。葉天士在《溫熱論》中就衛(wèi)氣營血辨證體系闡述了溫病傳變的一般規(guī)律：由表入里，由淺入深，由衛(wèi)及氣，漸至營血，病情由輕轉重，呈現其階段性的證候特點，由于常見的感染性疾病可呈現出衛(wèi)氣營血的演變過程，因此，可用于判斷感染性疾病的病情和預后[21]。因此，新冠肺炎以衛(wèi)氣營血為綱，病情發(fā)展可以依照衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證進行辨證論治。

《溫病條辨》曰：“《傷寒論》六經由表入里，由淺入深，須橫看；本論三焦由上及下，亦由淺入深，須豎看，與《傷寒論》為對待文字，有一縱一橫之妙?！眳蔷贤U述了《溫病條辨》中所涉及的“溫病”正好彌補了《傷寒論》中的不足，不僅將寒溫有機的結合在一起，也將傷寒六經和溫病三焦、衛(wèi)氣營血辨證體系緊密結合[22]。王東軍等[23]通過挖掘《傷寒論》中關于疫病的理論，發(fā)現六經、三焦、衛(wèi)氣營血辨證貫穿在新冠肺炎疾病變化的不同時期，治療上靈活將經方、時方合方化裁應用，可達到有效防治的目的。林舉擇等[24]通過總結廣東地區(qū)中醫(yī)藥治療新冠肺炎的相關研究，認為衛(wèi)氣營血可以辨清病情輕重和病邪深淺，臟腑辨證可明確病位，提出了“衛(wèi)氣營血—臟腑”聯(lián)合辨證理論。同時，新冠肺炎在臨床表現上具有一定的多樣性，受不同致病邪氣、地域環(huán)境、病毒株突變的影響，其臨床表現在發(fā)熱、乏力、干咳為主的基礎上，伴有鼻塞、流涕、咽干咽痛、腹瀉、嗅覺味覺失靈、身體酸痛、結膜炎等癥狀，嚴重者可表現為心、肺、肝、腎多功能衰竭等危象。多變的致病邪氣、復雜的傳變規(guī)律、不同的臨床表現，時刻提醒中醫(yī)醫(yī)者在傳承經典的同時須開拓創(chuàng)新，在疾病的辨治中應從疾病、患者、環(huán)境特點等方面進行綜合分析、辨證論治。

綜上所述，新冠肺炎的辨治中，不能單一運用某種辨證方法，而要結合疾病致病邪氣在不同時期的傳變規(guī)律，根據出現的相應臨床表現、患者體質、地域環(huán)境等，以溫病衛(wèi)氣營血、三焦辨證為綱，六經、臟腑等辨證為目，綜合運用不同的辨證方法，對新冠肺炎各個時期、不同病位、不同性質的病癥進行全面辨證治療。同時，鑒于新冠肺炎病毒突變迅速、病情變化較快，治療上在中醫(yī)藥全程參與的同時，要注重中西醫(yī)結合。本研究也存在一定的不足之處，如文獻檢索庫僅以CNKI為檢索來源，收錄文獻范圍具有一定的局限性，文獻整理分析中存在一定的主觀判斷，因此，還需要進一步緊密結合臨床，不斷完善和總結新冠肺炎辨治體系。