王曼麗 賈竹敏 付留俊 劉婕 侯宇穎 張穎裕 姜宏衛(wèi) 王巧麗

隨著人們生活方式的改變，2型糖尿病(T2DM)的患病率呈快速上升趨勢，已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問題。而糖尿病并發(fā)癥，尤其是糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)，不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且給社會及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。輕度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)可能逆轉(zhuǎn)，對患者的生活質(zhì)量影響甚微，而中重度NPDR及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)將會為T2DM患者帶來嚴重影響[1]。本研究回顧性收集河南科技大學第一附屬醫(yī)院2018年2月～2019年12月住院患者眼底照相結(jié)果及臨床資料，旨在探討T2DM并發(fā)DR不同時期的臨床特點及影響因素，為臨床治療和預防DR的發(fā)生發(fā)展提供依據(jù)。

對象與方法

1.對象：選擇2018年2月～2019年12月于河南科技大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療并納入國家標準化代謝性疾病管理中心(MMC)的T2DM患者1 649例，其中男923例，女726例，年齡18～88歲，病程0～690個月。依據(jù)國際標準DR的嚴重程度分級，將1 649例患者分為無DR患者880例(無DR組)、輕度NPDR患者426例(輕度NPDR組)、中度NPDR患者254例(中度NPDR組)、重度NPDR患者72例(重度NPDR組)及PDR患者17例(PDR組)。排除眼底照片模糊、無法判斷的患者。本研究經(jīng)河南科技大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

2.方法：收集患者的一般資料(包括性別、年齡、頭圍、頸圍、腰圍、臀圍、病程、身高、體重、BMI、舒張壓、收縮壓)、實驗室檢查結(jié)果[包括空腹血糖(FPG)、空腹C肽、餐后2h C肽、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血常規(guī)、ALT、AST、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(γ-GT)、白蛋白(Alb)、甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)、尿酸(UA)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿素氮(BUN)、尿微量白蛋白]及輔助檢查結(jié)果(包括左側(cè)頸總動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、右側(cè)頸總動脈IMT、左側(cè)踝臂指數(shù)(LABI)、右側(cè)踝臂指數(shù)(RABI)、左側(cè)肱踝動脈脈搏波傳導速度(LBAPWV)、右側(cè)肱踝動脈脈搏波傳導速度(RBAPWV)、內(nèi)臟脂肪面積、皮下脂肪面積]。實驗室檢查結(jié)果和輔助檢查結(jié)果分別由實驗室信息系統(tǒng)(LIS系統(tǒng))和醫(yī)學影像存檔與通訊系統(tǒng)(PACS系統(tǒng))自動上傳至國家標準化代謝性疾病管理中心(MMC)管理平臺。眼底照片由經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)生拍攝、讀片、診斷、分級、上傳。DR的分級標準嚴格按照2007版張惠榮主編的眼底病圖譜[2]，根據(jù)眼底鏡下所見情況進行：無DR：眼底鏡下所見無異常；輕度NPDR：僅有微血管瘤；中度NPDR：不僅有微血管瘤，且病變程度輕于重度NPDR；重度NPDR：鏡下所見具有下列任何一項：(1)4個象限中任何一個象限有20個以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點；(2)2個以上象限有明確的靜串珠樣改變；(3)1個以上象限有明確的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)；PDR：具有下列一項或多項：(1)新生血管形成；(2)玻璃體出血/視網(wǎng)膜前出血。

結(jié) 果

1.5組患者一般資料比較：5組患者的年齡、頭圍、臀圍、病程、身高、體重、收縮壓比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 5組患者一般資料比較

2.5組患者實驗室檢查指標比較：5組患者的FPG、空腹C肽、餐后2h C肽、Hb、RBC計數(shù)、PLT計數(shù)、ALT、AST、Alb、LDL-C、BUN、尿微量白蛋白比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 5組患者實驗室檢查指標比較

3.5組患者輔助檢查結(jié)果比較：5組患者的左側(cè)頸總動脈IMT、右側(cè)頸總動脈IMT、LBAPWV、RBAPWV比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 5組患者輔助檢查結(jié)果比較

4.DR嚴重程度的影響因素分析：以T2DM并發(fā)DR的嚴重程度為因變量(無DR=0、輕度NPDR=1、中度NPDR=2、重度NPDR=3、PDR=4)，上述單因素分析中P<0.05的變量(年齡、病程、收縮壓、FPG、空腹C肽、餐后2h C肽、Hb、ALT計數(shù)、Alb)作為自變量，行有序logistic回歸分析結(jié)果顯示，T2DM患者的病程、收縮壓是T2DM并發(fā)DR嚴重程度的獨立危險因素,而年齡、餐后2h C肽、Hb為其獨立保護因素(P<0.05)。見表4。

表4 DR嚴重程度影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

討 論

糖尿病是一種由胰島素分泌相對或絕對不足引起的以慢性高血糖為特征的終身性代謝性疾病。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計，2000年全球有1.51億糖尿病患者，2010年有2.85億，按此速度增長，估計至2030年全球?qū)⒂薪?億人患有糖尿病[3]。糖尿病急、慢性并發(fā)癥是導致糖尿病患者死亡的主要原因，也是當前防治工作的重點。在慢性并發(fā)癥患者中，并發(fā)癥導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的20%～50%[4]。DR是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是嚴重的致盲性眼病[5-6]，目前已成為全國首位致盲的眼病[7]，DR患者失明的危險性是普通人群的20倍[8]，而積極、早期的治療可以預防DR的發(fā)生發(fā)展[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著T2DM患者餐后2h C肽升高，T2DM并發(fā)DR的嚴重程度降低，與林丹丹等[10]的研究結(jié)論一致，該研究表明餐后2h C肽與DR呈顯著相關(guān)，提示餐后2h C肽可能是DR的保護因素。也有研究報道DR患者的空腹C肽和餐后2h C肽水平均較低[11]。此外，Bhatt等[12]發(fā)現(xiàn)，C肽替代療法可作為預防糖尿病血管病變的新方法，C肽的血管保護作用機制可能與其保護血管功能、抑制炎癥反應等有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)年齡是DR發(fā)生的保護因素，提示越年輕的患者發(fā)生DR的程度越重，但目前相關(guān)研究較少，有待進一步證實。此外，本研究結(jié)果顯示，Hb是T2DM患者發(fā)生DR的獨立保護因素，表明T2DM患者的Hb升高對DR有保護作用，與王敏等[13]報告結(jié)果相似，該研究結(jié)果表明，Hb每升高1g/dl，T2DM患者的DR發(fā)生風險降低29%。但DR的發(fā)病機制目前尚未闡明，以上結(jié)論均有待相關(guān)研究進一步證實。

既往研究證明，DR與高血壓有關(guān)，尤其是與收縮壓升高關(guān)系密切[14]。Stratton等[15]也認為高血壓是DR的危險因素，且降低血壓在預防DR方面有重要作用。本研究結(jié)果顯示，收縮壓升高是T2DM患者DR發(fā)生發(fā)展的危險因素，與上述研究結(jié)論一致。多項研究表明，病程是T2DM患者發(fā)生DR的主要危險因素[16-18]。合并DR與未合并DR的T2DM患者在收縮壓、病程水平上均存在差異,T2DM患者的病程長短及血壓水平與DR的發(fā)生及病理變化有密切聯(lián)系[14]。本研究結(jié)果與上述研究一致。由此可見，收縮壓升高是DR發(fā)生的一項重要危險因素，分析原因可能是：持續(xù)的高血壓狀態(tài)會導致液體和血漿通過損傷的微小血管進入視網(wǎng)膜，血流出現(xiàn)高灌注，進而導致眼底毛細血管內(nèi)壓升高，從而引起病變，因此血壓控制不合理會加重視網(wǎng)膜病變的病情，進一步增加DR的發(fā)生率。但目前其具體機制尚未明確，有待進一步研究。

綜上所述，T2DM患者并發(fā)視網(wǎng)膜病變嚴重程度與病程、收縮壓、年齡、餐后2h C肽、Hb有關(guān)，病程和收縮壓是T2DM并發(fā)DR嚴重程度的獨立危險因素,而年齡、餐后2h C肽、Hb為其獨立保護因素，建議T2DM患者應進行多因素管理，避免和延緩DR的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。