李婕一 楊雁 胡蜀紅 余學(xué)鋒 何文濤

患者,男，24歲，因“尿道下裂24年，雙側(cè)乳房發(fā)育9年”于2019年4月入院?；颊?4年前出生時即發(fā)現(xiàn)尿道下裂，伴右側(cè)隱睪；22年前(2歲)行尿道下裂修復(fù)術(shù)；12年前(12歲)行右側(cè)隱睪固定術(shù)，術(shù)后1年出現(xiàn)右側(cè)睪丸萎縮；9年前(15歲)開始青春期發(fā)育，并發(fā)育遲緩，表現(xiàn)為陰莖短小，勃起長度約為5～6 cm，精液量少，伴胡須少、腋毛少、體毛少、喉結(jié)不突出。后逐漸出現(xiàn)雙側(cè)乳房發(fā)育，無頭痛、視野缺損、泌乳癥狀。6年前曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙乳房切除術(shù)。患者現(xiàn)為進(jìn)一步明確診斷至本院就診。既往史：否認(rèn)其他疾病病史；其父母青春期發(fā)育均無明顯異常。體格檢查：T 36.2 ℃，P 75次/分，R 20次/分，Bp 121/64 mmHg。身高160 cm，上部量80 cm，下部量80 cm，腹圍75 cm，體重55 kg，BMI 21.48 kg/m2；心、肺、腹檢查未見異常；?？企w格檢查：喉結(jié)不明顯，腋毛稀少，胡須稀少；乳頭較大，呈女性型發(fā)育；右側(cè)腹股溝可見一長約10 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，陰毛呈倒三角分布，Tanner 4期；睪丸橢圓形，右側(cè)睪丸容積2 ml，左側(cè)睪丸容積12 ml，陰莖牽拉長度約2.5 cm，尿道開口于陰莖頭部下方。實驗室檢查：肝腎功能、血糖、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇水平均正常。促卵泡激素(FSH)17.33 mIU/ml(1.27～19.26 mIU/ml，括號內(nèi)為成年男性正常參考值范圍，以下相同)，黃體生成素(LH) 27.89 mIU/ml(1.24～8.62 mIU/ml)，睪酮(T)5.42 ng/ml(1.75～7.81 mIU/ml)，游離睪酮0.312 nmol/L(0.11～0.66 nmol/L)，生物活性睪酮 7.31 nmol/L(2.80～15.50 nmol/L)，游離睪酮指數(shù) 38.9%(24.3%～110.2%)；雌二醇(E2)33 pg/ml(<47 pg/ml)，孕酮(P) 1.57 ng/ml(0.10～2.06 ng/ml)，性激素結(jié)合球蛋白(SHBG) 48.4 nmol/L(13.3～89.5 nmol/L)，泌乳素(PRL) 14.65 ng/ml(2.64～13.13 ng/ml)；外生殖器超聲檢查示：右側(cè)睪丸體積小(1.4 cm×0.6 cm)并實質(zhì)回聲不均(發(fā)育異常);左側(cè)睪丸實質(zhì)回聲尚均(4.6 cm×1.5 cm)；雙側(cè)附睪形態(tài)大小正常，精索靜脈未見明顯迂曲擴(kuò)張；盆腔磁共振成像(MRI)檢查示：前列腺信號欠佳，精囊顯示欠清，建議行前列腺MRI進(jìn)一步檢查；右側(cè)睪丸萎縮，左側(cè)陰囊內(nèi)見結(jié)節(jié)狀異常信號灶；垂體MRI增強(qiáng)檢查未見明顯異常。染色體核型分析：46，XY(小Y)?；驒z測結(jié)果：患者存在一處基因突變：雄激素受體(AR)基因第5外顯子c.2216A>G(腺嘌呤→鳥嘌呤)，導(dǎo)致氨基酸改變p.Gln739Arg(谷氨酰胺→精氨酸)(圖1)?？偨Y(jié)患者的病情特點為：存在先天性尿道下裂，右側(cè)隱睪，青春期發(fā)育緩慢，存在乳腺發(fā)育、胡須稀少和喉結(jié)不明顯等雄性化不足，但實驗室檢驗提示睪酮呈中高水平，且其上游調(diào)控激素LH水平明顯升高。該患者并不存在雄激素水平的缺乏，而是存在雄激素作用的缺陷。同時，該患者無高血壓，皮質(zhì)醇水平正常，不支持先天性腎上腺增生疾病引起的男性假兩性畸形；無長期藥物服用史，排除藥物所致乳腺發(fā)育的可能。鑒于此，我們對該患者進(jìn)行了雄激素受體(AR)的基因檢測，結(jié)果證實，該患者確實存在AR基因的突變。部分型雄激素不敏感綜合征(PAIS)患者可表現(xiàn)為尿道下裂、隱睪癥、青春期后男性乳腺發(fā)育等特征性表現(xiàn)，LH升高，T正?；蛏撸瑱z測AR存在基因突變或功能異常?；颊咴\斷為PAIS，給予雙氫睪酮(安特爾)40 mg每日2次口服補充雄激素治療；另告知其存在一定睪丸惡變風(fēng)險，建議密切監(jiān)測睪丸情況?；颊?個月后隨診復(fù)查，訴性欲較前提升，體格檢查見腋毛較前稍增多，復(fù)測FSH 15.38 mIU/ml，LH 30.86 mIU/ml，T 6.88 ng/ml，均較治療前升高；仍需進(jìn)一步隨診觀察療效并調(diào)整雄激素用藥方案。

圖1 患者外周血Sanger測序法AR外顯子測序結(jié)果:第5外顯子錯義突變c.2216A>G;p.Gln739Arg

討 論

雄激素不敏感綜合征(AIS)是由于AR缺陷，導(dǎo)致靶細(xì)胞對雄激素反應(yīng)能力低下或無反應(yīng)的一類X連鎖隱性遺傳疾病。該病患者的染色體核型為46,XY，臨床特點可表現(xiàn)為男性表型分化和(或)男性化異常。根據(jù)AR對雄激素敏感程度的不同，分為完全型AIS(CAIS)及PAIS及輕型AIS(MAIS)。

AIS的基本病理機(jī)制為雄激素反應(yīng)能力的低下或缺失。雄激素發(fā)揮生物學(xué)作用需要AR及多種協(xié)同調(diào)節(jié)因子的作用[1]。AR屬于類固醇受體，游離狀態(tài)下存在于細(xì)胞漿內(nèi)，與進(jìn)入胞內(nèi)的雄激素結(jié)合后形成激素-受體結(jié)合體,并在一系列輔助調(diào)控因子作用下進(jìn)入細(xì)胞核,與DNA結(jié)合并進(jìn)行轉(zhuǎn)錄調(diào)控，進(jìn)而影響下游蛋白質(zhì)合成，發(fā)揮雄激素的生物學(xué)效應(yīng)。以上任一環(huán)節(jié)異常，均可導(dǎo)致雄激素作用通路的受損。當(dāng)前已知，AR基因的突變是造成AIS的重要病因。AR基因位于Xq11-q12，由8個外顯子組成。外顯子1編碼轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)區(qū)，外顯子2～3編碼DNA結(jié)合區(qū)，外顯子4～8編碼鉸鏈區(qū)和雄激素結(jié)合區(qū)。目前已有1 100余個AR突變類型被收錄在數(shù)據(jù)庫，其中較多數(shù)位于雄激素結(jié)合區(qū)及DNA結(jié)合區(qū)[2]。AIS可表現(xiàn)為表型多樣性[3-4]，有研究報道，同一致病家系可表現(xiàn)出CAIS及PAIS兩種不同表型[5]。值得注意的是，AIS并非一定存在基因突變。相較CAIS中95%以上的AR突變率，PAIS的AR突變率僅為24%～43%[4-5]。對于無AR基因突變的PAIS，其發(fā)病機(jī)制尚在探究中。部分研究發(fā)現(xiàn)，無AR突變的PAIS患者，其出生體重相較有AR突變者降低，提示胎兒期生長受限可能與本病的發(fā)展相關(guān)[6-7]。另外，AR在發(fā)揮生物學(xué)作用時，可與>200個輔助調(diào)節(jié)因子互相作用[8]，后者的異常亦可能對AR的作用產(chǎn)生影響。部分研究亦顯示，雄激素受體功能異常的生殖器組織與正常組織相比存在不同的DNA甲基化模式[9-10]，且AR基因近端啟動子的CpG甲基化與其mRNA豐度明顯呈負(fù)相關(guān)[11]，提示表觀遺傳學(xué)在AIS的發(fā)病中存在一定作用。

AIS的臨床表型取決于其雄激素的抵抗程度。正常男性胚胎在雄激素的作用下，其原始生殖結(jié)節(jié)增長形成陰莖，尿殖竇的下段伸入陰莖并開口于尿道溝，構(gòu)成尿道海綿體部的大部分，兩側(cè)的尿生殖褶在中線融合形成陰莖縫。同時，雄激素促進(jìn)胚胎中腎管發(fā)育為附睪、輸精管和射精管等內(nèi)生殖器，并促使睪丸下降。當(dāng)雄激素作用不足時，以上過程受阻，臨床上可表現(xiàn)為不同程度的去雄性化表現(xiàn)。PAIS患者的典型表現(xiàn)為出生時尿道下裂伴隱睪。因AIS不存在雄激素合成障礙，因此實驗室檢測睪酮水平表現(xiàn)為正?；蚱?。青春期發(fā)育后，升高的睪酮可經(jīng)芳香化作用轉(zhuǎn)化為雌激素，繼而出現(xiàn)男性乳腺發(fā)育癥狀。同時因睪酮對下丘腦-垂體系統(tǒng)的負(fù)反饋不足，LH水平通常明顯高于正常男性，F(xiàn)SH亦可正?；蜉p度升高。臨床中，根據(jù)典型的男性雄性化不足表現(xiàn)及高LH、正常/高T癥狀，PAIS較易與其他假兩性畸形的病因的相鑒別，睪酮及LH水平是鑒別診斷中重要的一點。本例患者睪酮水平升高，可排除先天性睪酮合成障礙類疾病，如17β羥類固醇脫氫酶(17 β HSD)缺乏癥、Leydig細(xì)胞發(fā)育不全等?；颊呷旧w為46，XY，可排除染色體異常疾病如45，XO/46，XY嵌合體等。PAIS需要注意與5α還原酶缺陷癥相鑒別，后者為睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)化障礙的一類疾病，亦表現(xiàn)為假兩性畸形，睪酮水平不低，但表型多偏女性化，且其青春期后多無乳房發(fā)育，可作為鑒別的要點。因條件限制，本例患者未進(jìn)行雙氫睪酮水平檢測，但其臨床表現(xiàn)為典型的男性青春期乳房發(fā)育，且AR基因檢測存在明確突變位點，因此可與5α還原酶缺陷癥相鑒別。

本例患者存在X染色體中雄激素受體基因第5外顯子第2 216位堿基已知點突變(2216A>G)，造成所編碼的第739位氨基酸由谷氨酰胺變?yōu)榫彼?Q739R)。因患者家屬拒絕配合檢查，因此未對此位點進(jìn)行家系驗證。本例患者為獨生子，自訴其父母及其他親屬無相似癥狀，且無性腺發(fā)育、生育障礙等問題。根據(jù)X連鎖隱性遺傳疾病的遺傳特點，該突變可能來自于其母親，理論上由母系攜帶并遺傳；此外亦可能為本例患者的新發(fā)突變。該突變于2009年由Elfferich等[12]首次報道，該報道患者于4歲(青春期啟動前)就診，表現(xiàn)為小陰莖及尿道下裂，F(xiàn)SH 0.68 mIU/ml，LH 0.26 mIU/ml，T 0.1 nmol/L(HCG激發(fā)試驗后20.5 nmol/L)，與本例PAIS表型較一致。該患者行尿道下裂修補術(shù)后予局部DHT凝膠外用，3個月后陰莖增長1.6 cm，提示雄激素補充治療有效。文獻(xiàn)同時也對該突變其進(jìn)行了轉(zhuǎn)錄活性、DNA結(jié)合能力、輔助調(diào)節(jié)因子結(jié)合能力等進(jìn)行了測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本例突變可導(dǎo)致AR轉(zhuǎn)錄活性下降約50%，同時其與協(xié)同調(diào)節(jié)因子結(jié)合的能力基本消失。進(jìn)一步提示了協(xié)同調(diào)節(jié)因子在AIS發(fā)病機(jī)制中的作用。

在臨床表現(xiàn)中，PAIS通常在早期即發(fā)現(xiàn)明顯的性發(fā)育異常，如尿道下裂、隱睪等。本例患者雖就診較早，但未能及時明確診斷，導(dǎo)致青春期乳腺發(fā)育、陰莖發(fā)育不良。成年后，陰莖海綿體不再對雄激素有反應(yīng)，即使通過雄激素替代治療可改善部分第二性征及性欲等，但陰莖短小仍無法有效糾正，如能早期診斷，及時予以雄激素補充，可以避免青春期后的乳腺切除、陰莖短小。這提示在臨床上，如遇泌尿外科尿道下裂、隱睪病史的兒童應(yīng)排查AIS，以指導(dǎo)治療。同時，AIS的另一重要表現(xiàn)為不孕不育。在CAIS患者中，因存在精原細(xì)胞缺乏及精子生成，恢復(fù)生育能力的可能性極小。PAIS患者盡管存在部分雄性化表現(xiàn)，但絕大部分仍無法生育。目前研究顯示，由AR基因G824K及R840C突變引起的PAIS患者仍可能保留部分生育能力[13-14]。近期亦有AIS患者通過大劑量雄激素補充(庚酸睪酮，250 mg/周，維持4年)聯(lián)合卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射治療后，恢復(fù)生育能力的報道[15]。

AIS的治療需綜合分析，多學(xué)科合作。對于PAIS患者，需盡早決定患者的社會性別，完成性別轉(zhuǎn)化。研究發(fā)現(xiàn)，與CAIS患者相比，PAIS患者更需心理健康輔導(dǎo)。對于選擇男性身份生活者，應(yīng)采用尿道下裂修復(fù)術(shù)、乳房切除術(shù)等完成外形矯正；合并隱睪者應(yīng)行隱睪固定術(shù)；同時根據(jù)雄激素抵抗程度，在青春期前及其后均應(yīng)給予雄激素口服或注射補充治療，用量取決于激素抵抗程度；局部宜應(yīng)用DHT凝膠。研究發(fā)現(xiàn)，PAIS中睪丸癌變風(fēng)險較CAIS高(>15%)[16]，因此隨訪中需密切監(jiān)測睪丸情況，必要時行睪丸活檢判斷有無原位癌。選擇女性身份生活者，性腺切除在青春期前后均可。在青春期前切除者，需應(yīng)用激素替代治療誘發(fā)青春期(方案同Turner綜合征)，青春期后維持人工周期治療；因青春期后睪丸癌變風(fēng)險明顯升高，在發(fā)育完成后盡早完成睪丸切除。本例患者口服安特爾1個月后復(fù)查，提示除T水平升高外，LH水平亦出現(xiàn)了輕度升高?？赡艽嬖谝韵聨追N原因：首先，安特爾劑量可能不足，對垂體的負(fù)反饋作用尚不明顯，垂體在未接受到足夠的負(fù)反饋信號情況下繼續(xù)分泌LH；第二，垂體對激素的調(diào)節(jié)通常存在一定滯后反應(yīng)，在雄激素對其產(chǎn)生負(fù)反饋后，短期內(nèi)尚未能表現(xiàn)出激素的下調(diào)。本例患者雖未出現(xiàn)LH下調(diào)，但其隨訪時顯示有部分臨床癥狀改善，仍提示治療有效，故建議其調(diào)整劑量，繼續(xù)隨訪。