潘錦婷 易斌

患者，女，45歲，因“全身皮疹3月余，氣促、吞咽困難3天”于2020年7月28日入我院腎病風(fēng)濕科。2020年4月患者出現(xiàn)顏面部及胸前區(qū)鮮紅色皮疹，后延至全身，伴乏力及肌肉酸痛。7月4日患者就診于外院，經(jīng)肌肉活檢診斷為“皮肌炎”，予以甲潑尼龍靜脈滴注治療(具體劑量不詳)后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，于7月23日出院。出院后，患者規(guī)律服用甲潑尼龍片40 mg/天，7月25日患者勞累后出現(xiàn)氣促、吞咽困難，遂來(lái)我院急診，后轉(zhuǎn)入腎病風(fēng)濕科。入院體格檢查：T 36.5 ℃，P 89次/分，R 20次/分，Bp 135/86 mmHg。面部、頸部、軀干及四肢皆可見鮮紅色皮疹，胸前區(qū)皮疹呈“V”字形分布，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，四肢肌肉壓痛。輔助檢查：WBC計(jì)數(shù)13.58×109/L(3.50～9.50×109/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，Hb 151 g/L(115～150 g/L)，PLT計(jì)數(shù)93×109/L(125～350×109/L)；大便隱血陽(yáng)性；ALT 101 U/L(7～40 U/L)、AST 247 U/L(13～35 U/L)；肌酸激酶4 383 U/L(40～200 U/L)，乳酸脫氫酶862 U/L(20～250 U/L)；抗核抗體1∶320(顆粒型)陽(yáng)性、抗dsDNA抗體及抗ENA抗體譜均陰性；肌炎抗體譜示：抗轉(zhuǎn)錄中介因子1-γ(TIF1-γ)抗體IgG(+++)，余抗體陰性；腫瘤標(biāo)志物陰性；肌電圖呈肌源性改變；肺部增強(qiáng)CT未見明顯異常；全腹增強(qiáng)CT檢查示：右腎小結(jié)石，盆腔少量積液。入院后予以甲潑尼龍250 mg/天和人免疫球蛋白20 mg/天治療4天，輔以泮托拉唑抑酸，患者氣促、吞咽困難及皮疹明顯好轉(zhuǎn)，甲潑尼龍漸減量至80 mg/天。2020年8月4日患者開始出現(xiàn)暗紅色血便，量約50 ml，無(wú)腹痛、頭暈等不適，考慮消化道出血，遂將甲潑尼龍減量至60 mg/天，使用生長(zhǎng)抑素及酚磺乙胺止血、艾司奧美拉唑抑酸治療。8月6日下午患者解鮮紅色血便2次，總量約500 ml，伴明顯頭暈、心慌、乏力，Bp降至94/46 mmHg，Hb降至72 g/L，完善腹部增強(qiáng)CT、胃腸鏡檢查未見明顯出血點(diǎn)，將甲潑尼龍逐漸減量至10 mg/天，并予以輸血、藥物止血等治療后，患者仍有間斷鮮血便。8月14日再次行腸鏡檢查示：直腸近肛門處可見疤痕形成及血管斷端，近肛門周圍散在小血管擴(kuò)張，于斷端周邊黏膜下多點(diǎn)注射聚桂醇，針眼滲血處予以氬氣燒灼，出血停止，見圖1。術(shù)后2天患者再次出現(xiàn)鮮血便，急診行肛管直腸縫扎止血術(shù)，術(shù)中見肛管上下方多處活動(dòng)性出血，周圍組織質(zhì)脆，考慮為直腸肛管糜爛出血，予以縫合出血處周圍組織。術(shù)后3天患者又解鮮紅色血便約300 ml，Bp降至86/54 mmHg，Hb降至68 g/L，再次行肛管直腸縫扎止血術(shù)，術(shù)中見肛管下方多處新發(fā)活動(dòng)性滲血，周圍組織炎性水腫。術(shù)后患者未再解血便，復(fù)查Hb 113 g/L，大便隱血陰性，ALT 27 U/L，AST 42 U/L，肌酸激酶165 U/L，乳酸脫氫酶352 U/L，甲潑尼龍?jiān)隽恐?0 mg/天，患者病情好轉(zhuǎn)出院。該患者明確診斷為：1.皮肌炎 吞咽肌及呼吸肌受累；2.下消化道出血 失血性休克。出院后患者于我院門診或住院規(guī)律復(fù)查及行甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺、羥氯喹、甲氨蝶呤等藥物治療，目前病情平穩(wěn)，仍在規(guī)律治療中。

圖1 患者2020年8月14日腸鏡檢查結(jié)果(A：直腸近肛門血管斷端；B：直腸近肛門黏膜紫紅隆起；C：直腸近肛門硬化劑治療后；D：直腸近肛門小血管氬氣燒灼后；如箭頭所示)

討 論

皮肌炎是一種免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病，主要累及皮膚和肌肉，典型表現(xiàn)為特征性皮疹和對(duì)稱性近端肌肉無(wú)力[1]。目前皮肌炎的發(fā)病率不及1/10萬(wàn)，男女比例約為1∶2[2]。皮肌炎可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，累及消化道時(shí)多表現(xiàn)為吞咽困難，合并消化道出血穿孔少見。成人皮肌炎合并消化道出血穿孔的發(fā)生率不足1%[3]，出血部位以食管至結(jié)腸為主，也有咽部出血的報(bào)道，但直腸肛管出血罕見，本文報(bào)道了成人皮肌炎患者合并直腸肛管出血1例。此外，我們檢索Pubmed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)及中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)2000年以來(lái)成人皮肌炎合并消化道出血的報(bào)道，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)9篇[4-12]，結(jié)合本例共11例患者，對(duì)這些病例的臨床特點(diǎn)進(jìn)行以下總結(jié)。

11例成人皮肌炎合并消化道出血患者中，男3例，女8例，年齡18～85歲，皮肌炎病程10天～6年。消化道出血癥狀包括黑便6例，腹痛4例，便血4例，嘔血3例，咯血1例。多部位出血5例(2例累及胃和十二指腸，1例累及胃和結(jié)腸，1例食管下段、胃底及十二指腸可見出血性潰瘍，1例胃腸黏膜出血)，余6例僅累及單個(gè)部位(咽部、食管、食管-主動(dòng)脈瘺、胃、十二指腸及直腸肛管各1例)。5例患者完善了病理檢查，1例為小血管炎，1例為慢性十二指腸炎，1例肌纖維可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，但無(wú)血管炎跡象，2例為黏膜彌漫性炎性反應(yīng)及黏膜層、黏膜下層血管擴(kuò)張。11例患者中，6例死亡，其中4例主因消化道出血或穿孔死亡。由此可見，成人皮肌炎消化道出血的主要表現(xiàn)為黑便、血便、腹痛及嘔血，出血以食管至結(jié)腸等部位為主，咽部和直腸肛管少見，可表現(xiàn)為多部位、多次出血，出血量大者嚴(yán)重威脅生命。

關(guān)于皮肌炎合并消化道出血的原因，有學(xué)者認(rèn)為與血管炎有關(guān)，已有胃及十二指腸潰瘍出血處病檢結(jié)果證實(shí)為血管炎的病例[4]，也有合并消化道穿孔為血管炎所致的病例[13]，但如上文所述，并非所有病例均可見血管炎改變，一些病檢標(biāo)本僅顯示非特異性炎癥表現(xiàn)，類固醇和免疫抑制劑的使用可能會(huì)掩蓋病變中的血管炎。此外，糖皮質(zhì)激素的使用增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[14]。糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌,減少胃黏液分泌，使胃腸黏膜保護(hù)和修復(fù)能力降低，并促使多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)表達(dá)異常,從而誘發(fā)或加劇潰瘍,甚至導(dǎo)致出血穿孔。皮肌炎患者惡性腫瘤的患病率高達(dá)20%，尤其以確診后第1年的風(fēng)險(xiǎn)最高[15]，出血也可為消化道惡性腫瘤所致。本例患者的出血部位為直腸及肛管，鑒于直腸肛管并非糖皮質(zhì)激素常見損傷部位，且腸鏡及術(shù)中未見明顯潰瘍形成，糖皮質(zhì)激素逐漸減量后仍反復(fù)出血，考慮糖皮質(zhì)激素并非導(dǎo)致出血的主要原因。該患者抗TIF1-γ抗體陽(yáng)性，此抗體無(wú)論滴度高低，合并惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)均升高[16]，但患者完善腫瘤標(biāo)志物、肺部及全腹增強(qiáng)CT、胃腸鏡等檢查均未見腫瘤跡象，因此不考慮患者存在消化道惡性腫瘤。本例患者直腸肛管出血推測(cè)主要為皮肌炎的血管病變所致。消化道出血穿孔通常是皮肌炎的延遲并發(fā)癥，也有皮肌炎患者皮疹及肌無(wú)力改善后出現(xiàn)消化道出血穿孔的病例[10，17]，這可能與治療期間血管病變進(jìn)展有關(guān)。該患者入院時(shí)大便隱血即為陽(yáng)性，但無(wú)鮮紅色血便，在皮疹、氣促、吞咽困難明顯好轉(zhuǎn)的情況下出現(xiàn)便血，與消化道延遲并發(fā)癥相符，且患者既往無(wú)肛周疾病、直腸炎、消化道慢性出血病史，在本次病情重，累及呼吸肌時(shí)出現(xiàn)消化道出血，考慮與皮肌炎疾病活動(dòng)有關(guān)。

腹部CT和胃腸鏡檢查是明確消化道出血部位的重要手段，且如該患者一樣，必要時(shí)需多次行內(nèi)鏡檢查以明確出血點(diǎn)。大量持續(xù)出血，無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡無(wú)法定位出血來(lái)源時(shí)，可選擇CTA和血管造影術(shù)。皮肌炎合并消化道出血的治療原則與常規(guī)消化道出血相同，止血方法包括藥物、內(nèi)鏡下、手術(shù)及介入止血。激素有誘發(fā)和加重消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，而皮肌炎疾病本身需要使用激素治療，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況予以激素減量或停用，協(xié)調(diào)好治療原發(fā)病及出血并發(fā)癥的關(guān)系，同時(shí)還需警惕后期病程中消化道再次出血的發(fā)生。

成人皮肌炎患者合并消化道出血的病例少見，但死亡率高，尤其是大量出血及繼發(fā)穿孔者。本文報(bào)道了1例成人皮肌炎合并直腸肛管出血并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，提示當(dāng)患者出現(xiàn)消化道出血癥狀時(shí)，不僅需考慮食管至結(jié)腸等常見部位，還應(yīng)考慮直腸肛管等罕見部位，當(dāng)藥物及內(nèi)鏡下止血無(wú)效時(shí)，應(yīng)及早行手術(shù)或介入治療。