周 丹,龐 惠,周 陽

(菏澤市立醫(yī)院 山東菏澤274000)

臨床將因發(fā)育異常造成的胎兒心血管系統(tǒng)出現(xiàn)發(fā)育不良、相關(guān)組織缺損等畸形情況稱為先天性心臟病,以嬰幼兒為高發(fā)群體[1]。但部分患者在嬰幼兒時期并未有表現(xiàn),故易被人忽視,導(dǎo)致老年先天性心臟檢出率低。近年來,隨著人們對自身健康的關(guān)注度增加及醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的完善,老年先天性心臟病檢出率呈不斷上升趨勢[2]。先天性心臟病可使肺循環(huán)血流量增加,容易合并肺炎,甚至可能導(dǎo)致心肺功能衰竭。老年先天性心臟病合并重癥肺炎由于基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下、微生物感染等原因,導(dǎo)致發(fā)病率和病死率不斷增加[3]。營養(yǎng)支持成為治療老年先天性心臟病合并重癥肺炎的重要手段,是調(diào)節(jié)代謝產(chǎn)物的手段。有效的營養(yǎng)支持不僅能改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài),對重癥患者的預(yù)后有積極促進(jìn)作用。布拉酵母是常用的一種益生菌,可糾正腸道菌群失調(diào),保護(hù)腸黏膜屏障及提高腸道局部抗感染能力[4]。因此,本研究旨在探討布拉酵母聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年先天性心臟病合并重癥肺炎患者腸黏膜屏障功能、腸道菌群及營養(yǎng)狀況的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年1月1日ICU收治的62例老年先天性心臟病合并重癥肺炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心臟超聲檢查與疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[5]者；②行機(jī)械通氣者；③獲得知情同意者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有會對營養(yǎng)支持治療造成消耗的疾病,如惡性腫瘤疾病者；②近3個月接受過營養(yǎng)支持治療者；③意識障礙者；④蛋白質(zhì)耐量較差或嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑤過敏體質(zhì)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各31例。觀察組男23例、女8例,年齡61～79(70.32±6.51)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～25(22.13±1.63)；急性生理與慢性健康評分(APECHE)Ⅱ評分(18.53±2.51)分。對照組男21例、女10例,年齡60～76(69.81±7.13)歲；BMI 18.5～24.5(21.79±1.48)；APECHE Ⅱ評分(18.34±2.39)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組入院后均采取對癥治療,包括降糖、降壓、降脂、對水電解質(zhì)平衡進(jìn)行調(diào)控、抗感染等。對照組采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療,于患者入ICU治療后1～2 d對其進(jìn)行營養(yǎng)支持治療,早期以20～25 kcal/(kg·d)供給,根據(jù)患者實際情況逐步提高到30～35 kcal/(kg·d),按照胃腸功能先后選擇維沃、百普力和能全力鼻飼,每4 h監(jiān)測1次胃殘余量,確保排便通暢。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用布拉酵母(生產(chǎn)企業(yè)：發(fā)過百科達(dá)制藥廠；規(guī)格：0.25 g；注冊證號：S20150051)2次/d,每次0.5 g。兩組均于治療10 d后進(jìn)行評價。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組腸黏膜屏障功能,于治療前與治療10 d后清晨采集患者靜脈血5 ml,以轉(zhuǎn)速3000轉(zhuǎn)/min,離心半徑15 cm,離心10 min,取上清液,采用ELISA法測定血清D-乳酸和內(nèi)毒素水平。②觀察兩組腸道菌群變化,于治療前與治療10 d后測定大腸桿菌和腸球菌。③觀察兩組營養(yǎng)狀況,于治療前與治療10 d后清晨采集患者靜脈血5 ml,以轉(zhuǎn)速3000轉(zhuǎn)/min,離心半徑15 cm,離心10 min,取上清液,采用ELISA法測定前白蛋白(PA)和白蛋白(ALB)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腸黏膜屏障功能比較 見表1。

表1 兩組治療前后腸黏膜屏障功能比較

2.2 兩組治療前后腸道菌群變化情況比較 見表2。

表2 兩組治療前后腸道菌群變化情況比較

2.3 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較 見表3。

表3 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較

3 討論

呼吸道癥狀是老年先天性心臟病合并重癥肺炎患者的基礎(chǔ)癥狀,隨著病情的加重,神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等機(jī)體各大主要系統(tǒng)也會受到不同程度的損害,嚴(yán)重者會誘發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀,如精神不振、情緒失控、嗜睡等,甚至?xí)橛泻粑ソ?、腦疝、昏迷、昏厥等。老年先天性心臟病合并重癥肺炎患者因感染程度較重,導(dǎo)致本身肺功能受損嚴(yán)重,在ICU住院期間,極易出現(xiàn)呼吸肌萎縮情況,進(jìn)而需接受有創(chuàng)機(jī)械通氣[6-7]；同時,機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下極易伴有代謝能力較弱、免疫力低下等情況,相比于合成代謝,分解代謝率要更高,且易發(fā)生負(fù)氮平衡。尤其在ICU中,患者會由于噪聲、痛覺、睡眠剝奪而導(dǎo)致營養(yǎng)無法得以有效吸收,相比于普通病房內(nèi)的患者,其營養(yǎng)不良發(fā)生率更高,故而在基礎(chǔ)的抗炎治療措施外,采取合理、有效的營養(yǎng)支持成為治療重癥肺炎的重要手段之一[8-9]。若沒有足夠的營養(yǎng)支持,其他臟器功能會受到重癥肺炎的影響,不僅會發(fā)生感染性疾病,其功能還會受到較重?fù)p害。早期腸內(nèi)營養(yǎng)主要是在患者入ICU治療后1～2 d,將胃管順著鼻腔置入,隨著生命體征波動逐漸變小,給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持,對改善患者胃腸黏膜功能與結(jié)構(gòu)具有積極促進(jìn)的效果,使應(yīng)激性潰瘍發(fā)生風(fēng)險降低,膽汁與胰液分泌量增加,進(jìn)而使機(jī)體其他臟器功能得以維持[10-11]。布拉酵母在腸道上皮黏附后大量繁殖,能夠暫時替代腸道有益菌,拮抗致病菌的繁殖和黏附,形成生物菌膜附著于腸黏膜表面,使腸道菌群趨于穩(wěn)定,使“菌群”屏障得以重建；同時,布拉酵母可提供腸黏膜營養(yǎng)使其更好地成熟,從而保護(hù)腸黏膜屏障[12-13]。

重癥肺炎患者由于肺部乃至全身感染,難以自主進(jìn)食,多存在營養(yǎng)缺失,而引起機(jī)體免疫持續(xù)下降,病情加重,患者病死率增加。因此,改善老年先天性心臟病合并重癥肺炎患者營養(yǎng)狀況尤為重要。本研究結(jié)果表明,觀察組治療后血清PA和ALB水平高于對照組(P<0.05),說明布拉酵母聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者營養(yǎng)狀況。原因可能與布拉酵母聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低代謝消耗,通過保護(hù)細(xì)胞功能、控制炎癥反應(yīng)、改善腸道吸收功能等有關(guān),從而減少PA和ALB消耗,改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。

重癥肺炎會對交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)造成刺激,進(jìn)而導(dǎo)致大量血管活性物質(zhì)釋放,使胃腸黏膜微血管收縮,導(dǎo)致組織內(nèi)血氧供應(yīng)不足。且該疾病患者免疫功能較差,胃腸黏膜屏障功能處于較差的狀態(tài),一旦細(xì)菌發(fā)生未知改變,極易誘發(fā)全身性炎癥，最終發(fā)生多器官功能障礙綜合征。因此,改善老年先天性心臟病合并重癥肺炎患者腸道黏膜屏障功能尤為重要。本研究結(jié)果表明,觀察組治療后血清D-乳酸和內(nèi)毒素水平低于對照組(P<0.05),說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合布拉酵母治療能更好地改善患者腸道黏膜屏障功能。原因可能為腸黏膜受到布拉酵母刺激后,能夠生成大量的免疫球蛋白,進(jìn)而強(qiáng)化腸道局部抗感染能力,從而使腸道免疫屏障得以修復(fù)；同時,腸道致病微生物的生長繁殖也會受到布拉酵母的直接抑制,改善腸道黏膜屏障功能。

體內(nèi)微生物聚集的主要位置即腸道,重癥肺炎發(fā)生期間,腸道菌群平衡會因炎癥反應(yīng)的刺激而被破壞,進(jìn)而造成細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán),對全身炎癥反應(yīng)的激活進(jìn)行介導(dǎo)[14]。先天性心臟病合并重癥肺炎患者由于疾病本身及使用抗生素會使腸道定植菌的繁殖而造成不同程度影響,導(dǎo)致菌群紊亂及腸球菌、大腸桿菌等致病菌大量繁殖。因此,改善老年先天性心臟病合并重癥肺炎患者腸道菌群尤為重要。本研究結(jié)果表明,觀察組治療后大腸桿菌和腸球菌少于對照組(P<0.05),說明布拉酵母聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者腸道菌群。分析其原因：該藥物能夠修復(fù)受損黏膜,并促進(jìn)黏膜的再生,通過代謝將各種短肽蛋白酶進(jìn)行釋放,能夠?qū)⒅虏【尫诺亩舅剡M(jìn)行鈍化或中和,進(jìn)而提高腸道代謝活動,使腸道菌群受到調(diào)節(jié)。