程玉卉，程 震，韓文婷

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東泰安271000)

外周靜脈留置針是目前臨床應(yīng)用最廣泛的靜脈輸液工具和給藥途徑[1]，該技術(shù)也是《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》中需要掌握的一項重要臨床操作[2]。通過靜脈留置針輸液幾乎應(yīng)用于兒科全部患兒，適用于補充液體、血液制品、輸注治療藥物等，是維持水電及酸堿平衡、及治療疾病的生命血管通路，是患兒康復(fù)的保障。小兒靜脈留置針穿刺困難是普遍存在的現(xiàn)象，尤其是低年資護士對該操作心存忌憚。如何提高她們靜脈留置針穿刺成功率、建立快速安全的靜脈通路是亟待解決的問題。操作型技巧直接觀察評量(DOPS)作為一種具有教學(xué)功能的臨床技能評價模式，已廣泛用于評估實習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)生的臨床技能培訓(xùn)中，可幫助教師直觀了解學(xué)生的操作流程，并及時給予相應(yīng)的評定[3]。然而，目前DOPS主要應(yīng)用于臨床技能評估，但在護理領(lǐng)域中應(yīng)用相對較少缺乏[4]。2020年8月1日～2021年6月30日，我們將DOPS評價應(yīng)用于我院30名兒科低年資護士靜脈留置針穿刺技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年8月以后入職的35名新護士為觀察對象。納入標(biāo)準：知情同意，自愿參加，工作積極，溝通交流良好。根據(jù)標(biāo)準最終納入30名護士為研究對象，全部為女性，其中本科26名，大專4名；年齡(23.5±1.2)歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法

1.2.1 測量工具 經(jīng)過文獻復(fù)習(xí)，全面學(xué)習(xí)并掌握DOPS評價重要知識[5]，同時結(jié)合我院制訂的靜脈留置針操作規(guī)范，并嚴格依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準WS/T433-2013中的靜脈治療護理技術(shù)要求，結(jié)合文獻報道[2,5-6]，設(shè)計出符合本研究的靜脈留置針操作技能DOPS評價量表，并發(fā)給帶教老師和護士，便于低年資護士自主學(xué)習(xí)。該量表內(nèi)容主要包括以下方面：①基本信息：低年資護士姓名、考核老師姓名、患兒姓名、操作項目；②內(nèi)容的掌握情況：操作目的、對患者的全面評估、相關(guān)的理論知識；③溝通技巧：與患兒家長溝通情況，并獲知情同意；④穿刺前評估：患兒評估、穿刺部位選擇、留置針選擇；⑤基本技能：是否完成操作、并在規(guī)定時間內(nèi)完成；⑥操作能力：穿刺手法正確，動作規(guī)范、流暢、輕柔、準確到位；⑦需要時及時尋求幫助：檢驗團隊協(xié)作意識；⑧專業(yè)素養(yǎng)：操作中處理恰當(dāng)，不對患兒造成額外的傷害，愛傷觀念；⑨總體表現(xiàn)評價；⑩教師反饋意見：考核過程中記錄低年資護士操作時的優(yōu)、缺點和改進建議。DOPS評分量表各條目均采用9級Likert評分法進行評價：1～3分為未達操作要求，4～6分為符合操作要求，7～9分為操作優(yōu)秀。得分越高代表操作能力越強。

1.2.2 考核老師培訓(xùn) 選擇兒科2名護士長、1名專職教學(xué)秘書組成考核團，首先對DOPS形成性評價中相關(guān)知識進行細致培訓(xùn)，內(nèi)容包括DOPS的概念、價值、實施方法及評分要點；其次進行模擬運行;最后將運行過程中出現(xiàn)的問題進行分析、完善后正式實施。

1.2.3 具體方法 實施靜脈留置針操作技能DOPS評價前，由帶教老師進行講解，并對靜脈留置針穿刺技術(shù)要領(lǐng)進行演練，低年資護士通過模擬人練習(xí)后，再進入臨床實際操作，并進行集中考核并記錄成績。利用DOPS形成性評價實施靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)，包括組織低年資護士觀看全面操作視頻、上級帶教老師演示穿刺技術(shù)、下級護士進行練習(xí)等，在培訓(xùn)中期通過1次靜脈留置針穿刺DOPS評估及反饋，其中評價內(nèi)容包括1.2.1中項目。具體內(nèi)容如無菌觀念，消毒的方法及范圍，進針手法、角度、速度等[7]?？己死蠋熯M行直接監(jiān)督和評價相應(yīng)操作，并即刻填寫DOPS量表分數(shù)，即時反饋操作中優(yōu)點、存在不足及改進建議，并填寫反饋意見表。培訓(xùn)3個月后，進行集中靜脈留置針操作DOPS評價并記錄成績，與實施DOPS評價前成績進行比較。最后考核老師與護士面對面交流，雙方對本次DOPS評價進行評估打分，滿意度評分采用百分比記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 培訓(xùn)3個月后，考核教師對護士進行靜脈留置針操作DOPS評價。①綜合能力：包括穿刺知識掌握情況、穿刺前后交流溝通技巧、穿刺前病情評估、穿刺技能、是否及時尋求同事幫助、專業(yè)素養(yǎng)及總體表現(xiàn)評價；②實操能力：包括穿刺前血管評估、無菌觀念、進針手法、送針手法、固定方法及其熟練度；③受訓(xùn)護士對DOPS評價方法的反饋意見。綜合分析數(shù)據(jù)后帶入下一次評估中。

2 結(jié)果

2.1 30名護士實施前后綜合能力評分比較 見表1。

表1 30名護士實施前后綜合能力評分比較(分，

2.2 30名護士實施前后實操能力評分比較 見表2。

表2 30名護士實施前后實操能力評分比較(分，

2.3 低年資護士對DOPS評價方法的反饋意見 培訓(xùn)3個月后即時發(fā)放調(diào)查問卷共30份，反饋回收30份，回收率為100% 。采用DOPS后，30名低年資護士認為自己在“提高技能實訓(xùn)效果”“對自己靜脈留置針穿刺要領(lǐng)有全新的認識”“體現(xiàn)醫(yī)患人文關(guān)懷”等方面均有提升，95%以上的護士認為DOPS方法切實可用，5%的護士建議增加模擬訓(xùn)練次數(shù)。

3 討論

低年資護士作為護理的新生力量及未來護理專業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵群體[2]，在兒科護理隊伍中占比最多。低年資護士需要的臨床護理能力是將所學(xué)知識真正轉(zhuǎn)化為應(yīng)用于臨床實際操作所需的技能，稱為實踐能力，這是護士業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)[8]，同樣是培訓(xùn)效果的集中體現(xiàn)。兒科護理是一門實踐性很強的學(xué)科，涉及知識面廣，內(nèi)容豐富，病種龐雜，操作精度要求高，且患兒病情變化快、易出現(xiàn)突發(fā)不良事件，其工作技術(shù)性強、職業(yè)壓力大，要求兒科護理更加趨向?qū)I(yè)性、綜合性、實操性[9-10]。有文獻報道顯示，目前兒科聘用的護士、尤其是低年資護士與其他專業(yè)相比，在臨床護理、專業(yè)發(fā)展、科研能力、繼續(xù)學(xué)習(xí)等多方面較為薄弱，結(jié)果導(dǎo)致臨床勝任力有所欠缺，亟須通過切實有效的培訓(xùn)模式加以改善[11-12]。

實施切實有效的統(tǒng)一培訓(xùn)模式是監(jiān)測培訓(xùn)效果的必須保障，而培訓(xùn)模式的建立依賴于科學(xué)精密的評價方式和工具，這也是監(jiān)測培訓(xùn)效果的保障。目前傳統(tǒng)的護理評價模式多為培訓(xùn)計劃實施后的總結(jié)性評估，是一種事后評價方法，為了獲得對培訓(xùn)質(zhì)量的整體性評價，然而會對執(zhí)行過程中對培訓(xùn)的評估存在滯后性，缺乏評價-反饋-改進過程，對后期學(xué)生培訓(xùn)目標(biāo)的針對性也不夠強[13]。有報道顯示，DOPS評價克服了上述終結(jié)性評價中存在的只注重結(jié)果、評估時效性差、測定模式單一、缺乏綜合能力評價等不足，可以更好地適應(yīng)現(xiàn)代護理教育教學(xué)的發(fā)展和需求。DOPS評價是由英國皇家協(xié)會設(shè)計的一種綜合的新型臨床操作技能培訓(xùn)和考核方法，迄今為止，已應(yīng)用于全世界多個國家對住院醫(yī)師的臨床技能考核測試中，旨在全面提高住院醫(yī)生的臨床技術(shù)能力[2,14]。此種形成性評價又被稱為過程性評價，可以即時、動態(tài)、多次在對學(xué)生教學(xué)(培訓(xùn))的過程中反復(fù)實施全面的系統(tǒng)性評價，其中反饋是形成性評價的重要特點，旨在強化和改進教學(xué)效果，也是形成性評價發(fā)揮作用的重要基礎(chǔ)[15]。該系統(tǒng)性評價方式可以及時找出培訓(xùn)過程中所存在的問題，并明確需要改進的方向，并采取修改計劃，故該培訓(xùn)計劃備受推崇。

兒科是一個較為特殊的護理單元，對護理人員技術(shù)操作的要求很高，尤其是靜脈穿刺技術(shù)是亟須解決的問題。我科積極探索，通過實踐將DOPS形成性評價與靜脈留置針穿刺術(shù)結(jié)合在一起，該方法通過“評估-反饋-改進-再評價”的循環(huán)培訓(xùn)，可以調(diào)動低年資護士的學(xué)習(xí)積極性。本研究結(jié)果顯示，實施DOPS評價3個月后，30名護士綜合能力各項得分均高于實施前(P<0.01)。通過考核，培訓(xùn)老師發(fā)現(xiàn)部分低年資護士存在以下問題:①對穿刺部位評定位欠缺，留置針穿刺部位選在四肢，影響血壓監(jiān)測；②靜脈留置針型號選擇不當(dāng)，型號稍大，導(dǎo)致外周血管條件差的患兒穿刺失?。虎蹖γ撍?、甚至休克的急診患兒，不能沉著應(yīng)對，穿刺困難，延誤輸液時機等。對以上問題，考核老師填寫在DOPS表上，及時開展培訓(xùn)討論會，對綜合到的培訓(xùn)中存在的問題進行及時糾正，如在靜脈留置針穿刺、進針方法上，老師示范糾正的操作要點，在患兒脫水、血液黏稠、穿刺困難時，可以雙人合作，助手輕輕回抽使針腔產(chǎn)生少許負壓，則容易看的回血進而順利置管。通過反饋和交流，護士可以及時發(fā)現(xiàn)自己操作中的缺陷，并針對相應(yīng)的不足、薄弱環(huán)節(jié)進行反復(fù)的強化練習(xí)，掌握正確的留置針操作技巧和方法，提高了實操成績。因此，實施DOPS評價后，30名護士留置針操作能力得分均高于實施前(P<0.01)，但在部分操作技術(shù)上如無菌觀念、留置針夾板固定法等，實施前后得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，需要進一步培訓(xùn)。但值得注意的是，該評價模式的應(yīng)用仍需要持續(xù)質(zhì)量改進，改進方法包括考核評估中某些得分比較低的項目需要進行針對性地分析討論，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)過程中的錯誤及時糾正，并調(diào)整教學(xué)重點和培訓(xùn)策略，將“評估-反饋-改進-再評價”反復(fù)循環(huán)，形成培訓(xùn)過程針對評價的閉環(huán)系統(tǒng)，使臨床帶教更加個體化、全面化，使臨床護理培訓(xùn)質(zhì)量不斷提升[16]。同時，帶教老師也表示、通過DOPS評價使自身的帶教能力、教學(xué)技巧和綜合能力同步得到提高，體現(xiàn)了教學(xué)相長的理念[17]。