郭曼

隨著人口老齡化的進(jìn)展，癡呆老年人的數(shù)量逐年增多，給實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)和健康老齡化的宏偉目標(biāo)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。在疾病的進(jìn)展過(guò)程中，約有80%以上的癡呆老年人會(huì)出現(xiàn)各種精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)，包括情感癥狀、精神癥狀及行為癥狀[1-3]。情感癥狀包括抑郁/煩躁不安、焦慮、情感淡漠、情感高漲/欣快、脫抑制等；精神癥狀包括幻覺(jué)、妄想、錯(cuò)認(rèn)等；行為癥狀包括易激惹、激越/攻擊、夜間行為、刻板、口部過(guò)度活動(dòng)、食欲/進(jìn)食的改變、性欲亢進(jìn)等。這些問(wèn)題不僅給癡呆老年人帶來(lái)痛苦，也給照護(hù)者帶來(lái)很大的困擾。在各類(lèi)精神行為癥狀中，激越行為是較常見(jiàn)的行為癥狀，尤其在中度和重度癡呆老年人中，是照護(hù)者最難以應(yīng)對(duì)的問(wèn)題之一，不但導(dǎo)致照護(hù)費(fèi)用增加，而且是使癡呆老年人住院或被送入長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的最常見(jiàn)原因。

1 癡呆老年人導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)重

國(guó)際阿爾茨海默病協(xié)會(huì)(Alzheimer’s Disease International, ADI)2018年報(bào)告顯示，目前全球癡呆老年人約有5000萬(wàn)人，每3 s世界上就有一位老年人面臨失智的困擾，全球60歲以上人群中癡呆的標(biāo)準(zhǔn)化患病率為4.6%～8.7%[4]。預(yù)計(jì)到2050年，這一數(shù)字將突破1.31億。我國(guó)在1999年已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，作為人口大國(guó)，老年人的數(shù)量也居于世界首列。按照2016年1項(xiàng)Meta分析顯示，我國(guó)癡呆老年人約有950萬(wàn)人，將近占世界總癡呆人口的20%[5]。

癡呆的病程約為5～20年，在疾病發(fā)展過(guò)程中，癡呆老年人的認(rèn)知功能和日常生活能力逐漸下降，且出現(xiàn)各種精神行為問(wèn)題，生活質(zhì)量逐漸下降，傷殘權(quán)重為 0.67[6]。隨著疾病的加重，癡呆老年人最終需要完全依賴(lài)他人照料，同時(shí)，各類(lèi)難以應(yīng)對(duì)的精神行為問(wèn)題給照護(hù)者的身體和精神造成壓力，也給家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[7]。中國(guó)的照護(hù)者情況與發(fā)達(dá)國(guó)家有很大的不同，而且中國(guó)農(nóng)村的癡呆患病率遠(yuǎn)高于城市，照護(hù)負(fù)擔(dān)更為沉重[8]。此外，疾病的診療和照護(hù)成本也給社會(huì)帶來(lái)了一定壓力。有研究顯示，北京市每例癡呆老年人包括疾病直接成本和間接成本在內(nèi)的月均照護(hù)成本為7303元(87636元/年)，疾病花費(fèi)大概占到家庭月收入的40.3%。癡呆也給社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源的分配帶來(lái)挑戰(zhàn)[9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年用于癡呆的疾病花費(fèi)高達(dá)8179億美元，占全球GDP總量的1.06%。

2 癡呆老年人中激越行為高發(fā)

激越行為是一組綜合征，是指不能用病人的某種需求或意識(shí)混亂來(lái)解釋的不恰當(dāng)語(yǔ)言、聲音和運(yùn)動(dòng)性行為，是癡呆老年人較常出現(xiàn)的精神行為癥狀[11]。在癡呆的疾病進(jìn)程中，約60.00%～77.75%的老年人會(huì)出現(xiàn)激越行為[12]。在中度或重度癡呆老年人中，大約有50%的老年人每個(gè)月會(huì)出現(xiàn)激越行為。Cohen-Mansfield和 Rosenthal(1989)最初將激越行為分為3類(lèi)，即攻擊行為、軀體非攻擊行為及語(yǔ)言激越行為。1995年，Cohen-Mansfield等(1995)又通過(guò)因子分析將語(yǔ)言激越行為進(jìn)一步細(xì)分為語(yǔ)言攻擊行為和語(yǔ)言非攻擊行為。其中，軀體攻擊行為包括踢人、推人、抓人、咬人、打人、身體性侵犯、撕東西、扔?xùn)|西、破壞物品等；軀體非攻擊行為包括無(wú)目的的刻板行為、坐立不安、徘徊或游蕩、藏東西、不恰當(dāng)?shù)卮┟撘路?；語(yǔ)言攻擊行為包括大喊大叫、咒罵、口頭恐嚇或威脅、語(yǔ)言性侵犯、尖叫等；語(yǔ)言非攻擊行為包括重復(fù)言語(yǔ)或提問(wèn)、莫名恐懼的表達(dá)、焦慮的表達(dá)、發(fā)出聲音、不斷要求關(guān)注或抱怨、語(yǔ)言違拗、呻吟等。

3 激越行為的負(fù)性影響大

激越行為會(huì)給癡呆老年人及其照護(hù)者帶來(lái)諸多不良影響。對(duì)癡呆老年人而言，激越行為如果管理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致睡眠紊亂、體質(zhì)量下降、營(yíng)養(yǎng)不良，增加跌倒、骨折和走失等意外事件的風(fēng)險(xiǎn)，降低自我照護(hù)能力及照護(hù)質(zhì)量，進(jìn)而降低其生活質(zhì)量，激越行為嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致老年人住院或入住長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)[13-14]。同時(shí)，激越行為也給照護(hù)者帶來(lái)困擾和壓力，導(dǎo)致其倦怠，成為照護(hù)者最難以應(yīng)對(duì)的問(wèn)題之一[15]。有研究表明,不同亞型癡呆老年人激越行為與照護(hù)者負(fù)擔(dān)密切相關(guān)，并且造成照護(hù)者情緒負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致照護(hù)者睡眠質(zhì)量下降，從而降低了生活質(zhì)量[16]。還有研究指出，激越行為是照護(hù)成本的主要影響因素。因此，有效管理癡呆老年人的激越行為對(duì)于改善老年人和照護(hù)者的生活質(zhì)量、降低照護(hù)成本至關(guān)重要[17]。

4 激越行為的誘發(fā)/影響因素多

癡呆老年人激越行為的誘發(fā)和發(fā)展是個(gè)體因素與人文、物理環(huán)境綜合作用的結(jié)果，了解這些誘發(fā)/影響因素可以指導(dǎo)照護(hù)者盡量避免其誘發(fā)及加重因素，進(jìn)而有效控制激越行為的發(fā)生和發(fā)展[18]。(1)軀體因素：癡呆老年人的軀體功能、存在的疼痛、睡眠障礙及不舒適度與激越行為密切相關(guān)。有研究顯示，癡呆老年人軀體功能受損程度與激越行為的發(fā)生呈正相關(guān)[19]。(2)疾病相關(guān)因素：癡呆類(lèi)型、疾病嚴(yán)重程度也是激越行為的重要影響因素。大部分研究顯示，疾病越嚴(yán)重、認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重，癡呆老年人的激越行為越顯著，尤其是軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為和語(yǔ)言攻擊行為[20-21]。(3)精神和心理因素：精神行為癥狀包括激越等行為問(wèn)題，抑郁、焦慮等情緒問(wèn)題及幻覺(jué)、妄想等精神癥狀，其中行為癥狀常與情緒問(wèn)題和精神癥狀相伴行。研究顯示，癡呆老年人精神癥狀的嚴(yán)重程度與激越行為的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[22]。(4)人口社會(huì)學(xué)因素：澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)在其指南中提出癡呆老年人的文化背景、宗教信仰、人生經(jīng)歷等社會(huì)文化因素是激越等行為問(wèn)題的影響因素。此外，癡呆老年人的病前性格、病前業(yè)余愛(ài)好、成長(zhǎng)環(huán)境、創(chuàng)傷事件等因素也與激越行為密切相關(guān)[23]。(5)社交及人文環(huán)境因素：癡呆老年人參與社交情況及其周?chē)娜宋沫h(huán)境也是激越行為的重要影響因素?；顒?dòng)缺乏、溝通障礙均會(huì)導(dǎo)致激越行為的發(fā)生，其中溝通障礙對(duì)攻擊行為的影響尤為顯著[24]。(6)物理環(huán)境因素：癡呆老年人周?chē)奈锢憝h(huán)境是激越行為影響因素的另一個(gè)重要維度，營(yíng)造穩(wěn)定、安靜、舒適的環(huán)境，保持環(huán)境中的適當(dāng)刺激，讓癡呆老年人感受到自由、熟悉，對(duì)激越行為的控制非常重要[18]。

5 激越行為評(píng)估是個(gè)性化照護(hù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵

以病人為中心的個(gè)性化照護(hù)是非常重要的癡呆老年人照護(hù)原則之一，全面、恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估是提供個(gè)性化照護(hù)的前提和基礎(chǔ)[12]。國(guó)際老年精神病學(xué)會(huì)提出對(duì)癡呆老年人的精神行為問(wèn)題相關(guān)因素的評(píng)估應(yīng)該遵循ABC原則，即評(píng)估行為問(wèn)題的誘發(fā)及影響因素(antecedents of behaviors, A)、行為問(wèn)題的嚴(yán)重程度、頻率、發(fā)生時(shí)間以及持續(xù)時(shí)間(behaviour, B)、對(duì)行為問(wèn)題的應(yīng)對(duì)及應(yīng)對(duì)結(jié)果(consequences, C)[25]。根據(jù)需求驅(qū)動(dòng)的癡呆異常行為理論(the need-driven dementia-compromised behavior, NDB)，癡呆老年人的行為是背景因素和促進(jìn)因素共同作用的結(jié)果，其中背景因素較難改變，包括精神學(xué)因素、認(rèn)知功能、健康狀況及既往心理社會(huì)學(xué)因素；促進(jìn)因素則相對(duì)容易調(diào)控和干預(yù)，包括生理需求、心理需求、物理環(huán)境、社會(huì)環(huán)境4個(gè)方面。很多時(shí)候，行為改變是癡呆老年人表達(dá)他們未被滿足需求的特別方式，也是他們對(duì)外部世界的一個(gè)自然反應(yīng)。身體不適、照護(hù)者因素和生活史中的心理創(chuàng)傷是觸發(fā)癡呆老年人激越行為的三大主要原因。癡呆老年人每一種行為背后，都可能有其特有的原因。照護(hù)者如果能通過(guò)全面準(zhǔn)確地評(píng)估來(lái)仔細(xì)觀察和總結(jié)，識(shí)別出行為背后的可能原因，對(duì)于預(yù)防和正確應(yīng)對(duì)這些行為將起到事半功倍的效果。因此，激越行為的處理應(yīng)建立在評(píng)估的基礎(chǔ)上，除了進(jìn)行癥狀評(píng)估外，還應(yīng)進(jìn)行原因及風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，然后決定是否需要處理，以及采用哪些方法來(lái)處理。

規(guī)范、量化的評(píng)估工具有助于準(zhǔn)確評(píng)估癡呆激越行為的發(fā)生頻次、嚴(yán)重程度以及干預(yù)措施的有效性。目前，國(guó)外常用的評(píng)估工具可分為激越行為特異性評(píng)估工具及BPSD綜合評(píng)估工具兩大類(lèi)。包括Cohen-Mansfield激越行為量表(CMAI)、簡(jiǎn)明癡呆老人激越行為量表(BARS)、激越行為量表(ABRS)等激越行為的特異性評(píng)估工具，以及神經(jīng)精神問(wèn)卷(NPI)、簡(jiǎn)明神經(jīng)精神問(wèn)卷(NPI-Q)、阿爾茨海默病病理行為評(píng)定量表(BEHAVE-AD)、修訂版記憶行為問(wèn)題量表(RMBPC)、癡呆行為評(píng)定量表(BRSD)等用于全面評(píng)估包括激越行為在內(nèi)的BPSD的綜合評(píng)估工具。

6 激越行為首選非藥物干預(yù)

國(guó)內(nèi)外研究表明，對(duì)激越行為的干預(yù)方法分為藥物和非藥物干預(yù)兩大類(lèi)。藥物治療效果有限，且容易引起跌倒、椎體外系癥狀、鎮(zhèn)靜、嗜睡等安全問(wèn)題，甚至?xí)黾铀劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)[26-27]。因此，相對(duì)安全且成本較低的非藥物干預(yù)成為癡呆老年人激越行為的一線處理方式，非藥物干預(yù)為合理實(shí)施藥物治療提供了基礎(chǔ)[28]。癡呆老年人激越行為非藥物管理包括激越行為的評(píng)估、激越行為的非藥物干預(yù)兩大部分[29]。激越行為的非藥物干預(yù)部分包括干預(yù)原則、非藥物干預(yù)措施及對(duì)照護(hù)者和/干預(yù)實(shí)施者的相關(guān)支持與培訓(xùn)三部分。非藥物干預(yù)方法主要通過(guò)調(diào)控各類(lèi)促進(jìn)因素、改善背景因素達(dá)到降低激越行為發(fā)生的目的。遵循非藥物干預(yù)的干預(yù)原則、根據(jù)癡呆老年人的個(gè)性化特點(diǎn)在實(shí)際照護(hù)過(guò)程中逐漸摸索適合老年人的具體照護(hù)方法非常重要。目前，國(guó)內(nèi)外癡呆老年人激越行為的非藥物干預(yù)方式多種多樣，可分為物理環(huán)境、感官刺激、軀體活動(dòng)、藝術(shù)療法、休閑活動(dòng)、認(rèn)知與心理刺激、寵物與玩具療法、社交與情感支持、生活照護(hù)等方面[30]。國(guó)內(nèi)外已有研究者探索了不同形式的非藥物干預(yù)對(duì)癡呆老年人行為問(wèn)題的影響，為癡呆老年人激越行為非藥物干預(yù)的理論研究和實(shí)踐供了豐富的證據(jù)資源[31-34]。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)，激越行為是困擾癡呆老年人照護(hù)者的主要問(wèn)題之一，癡呆老年人的激越行為會(huì)給照護(hù)者造成身心負(fù)擔(dān)，照護(hù)者尤其是非正式照護(hù)者需要照護(hù)培訓(xùn)、替代照護(hù)等支持服務(wù)[35-36]。

綜上所述，國(guó)外有關(guān)激越行為的相關(guān)研究已較為豐富，研究的主要內(nèi)容包括激越行為的評(píng)估、影響因素及非藥物干預(yù)方法等。全面、準(zhǔn)確地了解各類(lèi)激越行為的評(píng)估工具，可幫助照護(hù)者正確、合理使用相應(yīng)評(píng)估工具對(duì)激越行為進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，進(jìn)而了解癡呆老年人的激越行為現(xiàn)狀、為干預(yù)效果的檢驗(yàn)提供依據(jù)。但目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)非藥物管理措施的證據(jù)不充分，缺乏癡呆老年人激越行為全面評(píng)估和非藥物管理臨床實(shí)踐證據(jù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該正確評(píng)估和識(shí)別激越行為影響因素，指導(dǎo)照護(hù)者有效控制激越行為的誘發(fā)和加重因素，強(qiáng)化緩解因素，增強(qiáng)干預(yù)效果，切實(shí)解決癡呆老年人的實(shí)際照護(hù)問(wèn)題。