丁 許

(東港市中心醫(yī)院,遼寧 東港 118300)

急性腦梗死也稱為缺血性腦卒中,屬于腦部血液循環(huán)障礙,為局限性腦組織缺血性壞死/軟化[1]。發(fā)病原因:大動脈粥樣硬化、心源性栓塞及小動脈閉塞等。臨床表現(xiàn):肢體感覺運動障礙、言語障礙等,可并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱等。當(dāng)前,我國醫(yī)療水平不斷提高,使得該病的病死率得到很好的控制,然而手術(shù)后易發(fā)生肢體運動功能障礙,如此必然會致使患者的生活質(zhì)量下降、延誤患者的康復(fù)時間。臨床方面多實行康復(fù)護理干預(yù),以此對患者下肢功能訓(xùn)練進(jìn)行針對性指導(dǎo),促使患者經(jīng)被動訓(xùn)練至主動訓(xùn)練過渡,為鞏固臨床療效建議輔助使用踝足矯形器。針對于此,本次研究將我院近年來收治的62例急性腦梗死并發(fā)下肢運動功能障礙患者作為評價對象,研究早期采用踝足矯形器+康復(fù)訓(xùn)練、單獨康復(fù)訓(xùn)練的效果,以此尋求最理想的方法進(jìn)行干預(yù),有效改善急性腦梗死并發(fā)下肢運動功能障礙患者的預(yù)后?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇我院2018年8月-2019年8月收治的急性腦梗死并發(fā)下肢運動功能障礙患者62例,使用計算機表法分組處理,分為觀察組、對照組,每組各31例。觀察組男19例、女12例;年齡50-70歲,中位為(60.4±3.2)歲;發(fā)病至治療的時間4-60小時,中位為(32.2±1.5)小時。對照組男18例、女13例;年齡50-68歲,中位為(59.8±3.1)歲;發(fā)病至治療的時間4-62小時,中位為(33.1±1.6)小時。觀察組和對照組的基線資料情況對比,未觀察到明顯的差異(P＞0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);②接受CT檢查確診[2];③患者家屬簽訂知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)性下肢功能障礙;②并發(fā)腫大臟器疾病;③臨床資料不齊全。

2 方法:入院后,2組均接受常規(guī)治療。予以提供抗凝、調(diào)脂及活血等治療。對照組實施康復(fù)訓(xùn)練。告知患者和其家屬早期康復(fù)訓(xùn)練的意義,然后對患者下肢功能障礙狀況加以評估,結(jié)合患者下肢功能障礙情況編制康復(fù)訓(xùn)練方案。經(jīng)被動-主動康復(fù)訓(xùn)練過渡,同時為患者充分按摩下肢,對關(guān)節(jié)屈曲、伸展、抬舉等訓(xùn)練加以指導(dǎo),重點進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)的訓(xùn)練,每個運動方向反復(fù)訓(xùn)練15分鐘、每天1次[3]。待患者下肢功能恢復(fù)肌力＞2級后實行主動訓(xùn)練,經(jīng)床上運動開始,然后進(jìn)行床旁站立練習(xí),循序漸進(jìn)作以彎腰、下蹲、拄拐行走、上下樓梯及穿脫衣物等日?；顒佑?xùn)練。觀察組在對照組基礎(chǔ)上,入院后即刻開始使用踝足矯形器。建議患者保證臥床休息,在采取仰臥位的時候于患肢外踝外側(cè)墊軟枕、確保處于良肢位,通知在下地站立時及行走的時候合理使用踝足矯形器,這個過程中認(rèn)真觀察患者是否存在不適感、血液循環(huán)障礙,以及神經(jīng)受壓、肢體麻木、疼痛和壓瘡等情況。輔助使用踝足矯形器練習(xí)患者踝功能、足功能,配置合適踝足矯形器,耐心詢問患者佩戴感受,穿戴3天內(nèi)維持0.5小時、每天2次,訓(xùn)練的過程不可將踝足矯形器卸下,待患者主動背屈＞5°可逐漸減少使用、直至完全停止踝足矯形器使用[4-5]。出院后在家繼續(xù)使用矯形器,結(jié)合住院期間的訓(xùn)練指導(dǎo)加強練習(xí)。踝足矯形器制作方法:使用溫?zé)崴馨灏椿颊叱叽缃厍胁牧?置于恒溫水箱作以軟化處理,在此之后取出并在患肢小腿中下1/3位置、足部塑型并修剪邊緣,通過包邊條作以包邊處理,并可借助魔術(shù)貼的作用進(jìn)行固定。檢測方法:采取患者平臥位、雙腿保持屈膝的狀態(tài),固定踝關(guān)節(jié)并于實際測試前告知患者檢測的操作流程,囑咐患者保持身心放松的狀態(tài)、背伸踝關(guān)節(jié)10秒,跖屈和背伸的次數(shù)均為3次,每次活動間隔數(shù)秒采取最大值。跖屈和背伸踝關(guān)節(jié)過程中使用肌電圖獲取患者患側(cè)腓腸肌外側(cè)頭、脛骨前肌收縮肌電信號,同時認(rèn)真做好相應(yīng)的記錄工作,要求在測試前使用細(xì)砂紙去除皮屑,并通過適量酒精去除油脂,最后采用安全儀器自帶信號處理軟件數(shù)據(jù)信息。

3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn):對比2組干預(yù)前、后Fugl-Meyer評分、Barthel評分,以及步態(tài)評分、步行能力分級、護理滿意度。(1)實行肢體運動功能Fugl-Meyer評分、日常生活能力Barthel評分,總分均為100分,分值高則為2組肢體功能、日常生活能力改善效果更好。(2)采用Berg平衡功能評分對2組坐立、站起、站立等進(jìn)行評分,共有14個動作、每個動作評分為0-4分,所有動作總分為56分、分?jǐn)?shù)高則為患者步態(tài)改善效果更好。(2)步行能力通過Holden步行能力分級評判、共有5級,分級越高代表步行能力改善效果越理想。(3)通過護理滿意度量表對2組護理工作滿意情況加以評判,非常滿意的評分≥90分、滿意的評分≥60分(＜90分)、不滿意的評分＜60分,總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計學(xué)分析:本文數(shù)據(jù)信息使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0分析,計量資料(組間Fugl-Meyer評分、Barthel評分,以及Berg評分、Holden分級的比較)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示、t統(tǒng)計檢驗;計數(shù)資料(2組護理滿意度情況比較)通過率(%)代表、x2檢驗。統(tǒng)計學(xué)處理顯示P＜0.05,可評判存在統(tǒng)計學(xué)意義;反之統(tǒng)計學(xué)最終結(jié)果為P＞0.05,則無統(tǒng)計學(xué)意義存在。

5 結(jié)果

5.1 2組干預(yù)前、后Fugl-Meyer評分、Barthel評分對比:干預(yù)前,2組Fugl-Meyer評分、Barthel評分進(jìn)行比較,不具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);干預(yù)后,觀察組和對照組的上述評分比較,均具有統(tǒng)計學(xué)差異性(P＜0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前、后Fugl-Meyer評分、Barthel評分對比s,分,n=31)

組別Fugl-Meyer評分 Barthel評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組26.49±5.11 77.42±8.13 24.96±5.02 78.71±8.84對照組27.52±5.15 68.48±6.11 24.03±4.98 72.56±7.61 t 0.7827 4.8943 0.4173 2.9355 P 0.4368 0.0000 0.6779 0.0047

5.2 2組干預(yù)前、后Berg評分、Holden分級對比:干預(yù)前,觀察組和對照組的Berg評分、Holden分級分別 為(20.32±4.14)分、(1.32±0.35)級,(20.15±3.98)分、(1.29±0.33)級,P=0.8696、t=0.1648,P=0.7296、t=0.3472。干預(yù)后,觀察組與對照組的Berg評分、Holden分級分別為(36.27±5.12)分、(3.11±1.01)級,(30.89±4.27)分、(2.34±0.65)級,P=0.0000、t=4.4930,P=0.0017、t=3.2912。

5.3 2組護理滿意度對比:觀察組中非常滿意者、滿意者、不滿意者分別為18例、12例、1例,護理滿意度為96.77%(30/31);對照組中非常滿意者、滿意者、不滿意者分別為14例、10例、7例,護理滿意度為77.42%(24/31),2組對比,P=0.0230、x2=5.1667。

討 論

腦梗死癥狀不同,一些癥狀程度不是很嚴(yán)重,所以不容易得到重視,腦梗死發(fā)病初期及腦出血的治療不同,需要在早期接受針對性診斷和治療。急性腦梗死具有起病突然的特點,一般情況下在安靜休息/睡眠的時候發(fā)病,起病為數(shù)小時/1-2天達(dá)到高峰,臨床方面常見頭痛、眩暈、耳鳴,以及半身不遂、吞咽困難、單個肢體/一側(cè)肢體甚至為上肢較下肢重、下肢較上肢重等表現(xiàn)[6]。臨床方面多需實行腦CT檢查,究其原因和腦CT檢查結(jié)果可顯示腦梗死病灶情況,比如:病灶大小、病灶位置,以及初期腦出血情況等,因此建議在早期接受CT檢查,以便進(jìn)行鑒別診斷、及時排除腦出血病變的可能。相關(guān)需要注意的事項:(1)發(fā)病初期腦出血、腦血栓形成治療的差異性較大,腦梗死發(fā)病＜24小時或是梗死病灶＜8mm,亦或是病變處于腦干位置、小腦位置,腦CT診斷有困難;(2)腔隙性腦梗死者為無癥狀/癥狀不明顯,一般情況下為體檢或是檢查其他疾病的時候檢出該病,部分為陳舊性病灶,多在老年人群中發(fā)生,因為老年人群多并發(fā)基礎(chǔ)疾病,比如:冠心病、高血壓、糖尿病等,故此容易反復(fù)發(fā)作;還存在一些患者最終發(fā)生癥狀為腦梗死,其中一些患者的病情進(jìn)展速度緩慢,因而對于這類無癥狀性腦卒中患者更應(yīng)該提高重視,做好相關(guān)預(yù)防性工作。

急性腦梗死的發(fā)生,致使較多患者均會并發(fā)下肢運動功能障礙,所以選擇適合治療方法也非常必要,需要準(zhǔn)確掌握治療的基本原則:(1)一般治療:采取患者平臥位,保證其頭部放平的狀態(tài)并進(jìn)行吸氧處理;監(jiān)測體溫、心臟情況及血糖,發(fā)現(xiàn)異常及時處理;控制血壓,急性腦血栓血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個體化、慎重、適度原則,對于血栓后低血壓和低血容量,積極尋找和處理原因,必要時采用擴容升壓措施,靜點低分子右旋糖肝,以此增加血容量,抑制紅細(xì)胞凝聚,減低血小板粘附性,從而疏通微循環(huán),降低血液黏稠度;定期協(xié)助患者翻身,防止出現(xiàn)壓瘡的現(xiàn)象,確保患者呼吸道的通暢性,并實行呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防措施。(2)藥物治療:靜脈溶栓。最主要是恢復(fù)血流措施,根據(jù)患者病情及發(fā)病時間,可選擇RT-PA或尿激酶靜脈溶栓;抗血小板治療,根據(jù)病情輕重選擇單抗或者雙抗;抗凝治療,常用藥物肝素、低分子肝素等;另外,給予降纖、改善微循環(huán)、腦保護及營養(yǎng)神經(jīng)等治療;活血化瘀治療。采用芳香開竅降脂抗凝雙效中成藥進(jìn)行防治,旨在防止發(fā)生病情反復(fù)的現(xiàn)象,并且有效改善患者的臨床癥狀、體征。(3)康復(fù)干預(yù):病癥康復(fù)干預(yù)掌握相關(guān)要點:①在早期進(jìn)行康復(fù)護理。急性腦梗死患者神志清楚、生命體征、血液及病情均穩(wěn)定的狀態(tài)48小時后,即可加強功能康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練量和強度經(jīng)小至大、低至高循序漸進(jìn)調(diào)整;②康復(fù)和治療同時施行。急性腦梗死障礙、疾病共存,通過制定個體化方案秉持循序漸進(jìn)原則,實施運動康復(fù)訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練,以及心理疏導(dǎo)、社會康復(fù)訓(xùn)練等,采用適合的藥物促進(jìn)患者肢體運動、語言功能的康復(fù),比如:溴隱亭、哌唑嗪、苯巴比妥等,但應(yīng)該嚴(yán)格控制藥物的劑量;③積極引導(dǎo)并指導(dǎo)患者加強康復(fù)訓(xùn)練。急性腦梗死康復(fù)為學(xué)習(xí)、鍛煉的過程,在急性期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)對異常原始反射運動加以抑制,然后建立運動的模式、逐漸加強患者肌肉的力量;④明確康復(fù)為一個過程。對急性腦梗死患者是否出現(xiàn)焦慮心理、抑郁心理加以觀察,同時重視和患者家屬間的溝通,使其平時多和患者溝通交流,幫助患者渡過康復(fù)期,使其明確康復(fù)需要一段時間。臨床上多實行康復(fù)訓(xùn)練,為鞏固臨床療效、加速患者的康復(fù)進(jìn)程,本次研究輔助使用了踝足矯形器。功能區(qū)急性腦梗死患者多存在不同程度肢體功能障礙表現(xiàn),通過輔助使用踝足矯形器,能對患者的患肢加以有效保護,防止發(fā)生踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻變形情況并嚴(yán)格控制病情。除此之外,實際應(yīng)用的過程可很好地支撐患肢、穩(wěn)定關(guān)節(jié),輔助改善患者的步態(tài)、承擔(dān)重力,如此一來不但利于改善患者步態(tài)、承擔(dān)重力,而且能夠降低踝關(guān)節(jié)承受的外力作用,使得肌肉痙攣/萎縮表現(xiàn)得到控制[8-9]。腦梗死患者康復(fù)訓(xùn)練的過程,使用輔助器械利于輔助腦梗死患者肢體康復(fù)訓(xùn)練,作為常用的矯正器械在腦梗死患者康復(fù)訓(xùn)練中運用,可以發(fā)揮重要的作用,便于對患肢制動、加強對患者患肢的保護。在輔助采用踝足矯形器前,需要明確患者踝部主要特征,借助石膏繃帶的作用制作踝部模型,以便達(dá)到支撐穩(wěn)定、提高患者佩戴舒適性的效果[10]。矯正期間建議于早期選擇適合踝足矯形器,主要目的為更好地維持患者足部的狀態(tài),如果必要可通過軟枕施行足部限位,從而有效防范內(nèi)外翻情況的發(fā)生。在此基礎(chǔ)上加強康復(fù)訓(xùn)練,旨在外部器械作用下規(guī)范訓(xùn)練,提高患者步行距離的同時確?；颊叩纳眢w平衡,逐漸改善患者的日常生活能力、下肢運動功能。踝足矯形器,符合急性腦梗死患者生物力學(xué)原理,可從矢狀面、冠狀面很好地控制患者踝足運動,從而有效預(yù)防并矯正踝足畸形情況,改善患者肌肉痙攣表現(xiàn),促使生物力學(xué)對線、保持平衡并改善步態(tài)、步行能力。和單獨實行康復(fù)護理比較,踝足矯形器氧化能力較強,作為較強的氧化劑在鎮(zhèn)痛、抗炎方面的功效突出,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利于對炎性介質(zhì)合成、激肽釋放加以抑制,有助于減輕患者的疼痛癥狀。另外,在抗炎、抑制免疫性反應(yīng)及中間神經(jīng)元釋放腦啡肽方面效果較好,能夠切實減輕患者的疼痛癥狀,促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)、再生,并改變內(nèi)環(huán)境、延緩關(guān)節(jié)退變的過程。本次研究結(jié)果顯示:(1)干預(yù)前2組Fugl-Meyer評分、Barthel評分比較。統(tǒng)計學(xué)意義不存在(P＞0.05);干預(yù)后2組Fugl-Meyer評分和Barthel評分相對比,統(tǒng)計學(xué)意義均存在(P＜0.05)?？梢?急性腦梗死并發(fā)下肢運動功能障礙患者中加強康復(fù)訓(xùn)練+輔助使用踝足矯形器,對改善該病患者肢體運動功能和日常生活能力,均可發(fā)揮重要的作用。(2)干預(yù)前,觀察組和對照組的Berg評分、Holden分級比較。均未見較大差異性(P＞0.05);干預(yù)后,觀察組的Berg評分、Holden分級,均明顯高于對照組,有明顯的差異(P＜0.05)。由此可見,急性腦梗死并發(fā)下肢運動功能障礙患者中采用康復(fù)訓(xùn)練+輔助使用踝足矯形器,能夠提高患者的步態(tài)、步行能力。(3)觀察組的護理滿意度為96.77%,高于對照組的77.42%,組間比較差異性存在(P＜0.05)。說明,急性腦梗死并發(fā)下肢運動功能障礙患者接受康復(fù)訓(xùn)練+輔助使用踝足矯形器干預(yù),能夠獲得患者的滿意。其中結(jié)果(1)和李升基本一致,干預(yù)前,觀察組和對照組Fugl-Meyer評分、Barthel評分比較,沒有較大的差異(P＞0.05);干預(yù)后,觀察組的Fugl-Meyer評分和Barthel評分,均顯著高于對照組(P＜0.05)。結(jié)果(2)和周鵬基本相同,干預(yù)前2組的Berg評分、Holden分級比較,沒有顯著的差異(P＞0.05);干預(yù)后,研究組的Berg評分和Holden分級,均明顯優(yōu)于對照組,統(tǒng)計學(xué)的意義均存在(P＜0.05)。結(jié)果(3)與佚名的結(jié)果相似,觀察組的護理滿意度為95%,對照組的護理滿意度為76%,2組比較差異性顯著(P＜0.05)。

綜上所述,急性腦梗死并發(fā)下肢運動功能障礙患者中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,輔助使用踝足矯形器干預(yù),能改善患者的肢體運動功能、日常生活能力,所以值得在臨床方面予以廣泛應(yīng)用及推廣。