邵會永 劉立民 張 成

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院骨科,天津 301700)

肱骨近端骨折是一種臨床常見且好發(fā)于老年人群的骨折類型,文獻報道其發(fā)病率占全身骨折的2.5%-5%左右,是僅次于橈骨遠端骨折、髖部骨折和椎體壓縮性骨折的第4種老年人骨折類型,也是極為常見的一種老年人低能量的骨質(zhì)疏松性骨折,多數(shù)由平地摔倒所致[1]。肱骨近端骨折的發(fā)病率近年來隨著老年人口數(shù)量的增加不斷升高,其發(fā)生率與老年人群年齡呈明顯正相關(guān),最新研究[2]顯示,肱骨近端骨折患者中有70%以上年齡≥60歲,且在近30年內(nèi)這一人群的發(fā)病率升高約3倍。以肱骨近端骨折為代表的骨質(zhì)疏松性骨折已經(jīng)成為導(dǎo)致老年人病殘和生活自理能力喪失最主要的原因之一,對患者的身體和心理造成雙重傷害,同時造成了很大的經(jīng)濟壓力。臨床實踐中,有80%左右的患者會選擇保守治療,尤其是高齡和無明顯移位或輕度移位的穩(wěn)定性骨折患者,而對于明顯移位的不穩(wěn)定性骨折,不建議進行保守治療,需采取外科手術(shù)治療[3-4]。近年來,醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展,新的手術(shù)器械和骨科內(nèi)植入物不斷出現(xiàn),選擇外科手術(shù)干預(yù)的患者數(shù)量越來越多,但因為受到高齡患者骨質(zhì)差、合并癥多、無法提供有效支撐、并發(fā)癥多等因素的影響,肱骨近端骨折的手術(shù)治療仍然充滿爭議,臨床應(yīng)用受到很大限制。肱骨近端骨折手術(shù)治療的目的在于提供支撐固定,力爭恢復(fù)解剖形態(tài)及關(guān)節(jié)的完整性和穩(wěn)定性,以達到無痛、早期功能鍛煉、活動范圍正?；蚪咏：凸δ軡M意的狀態(tài)[5]。鎖定鋼板是目前臨床應(yīng)用最多的肱骨近端骨折固定方式,也取得了較好的解剖復(fù)位和維持穩(wěn)定的療效,但也存在很高的復(fù)位丟失、螺釘切割脫出和股骨缺血性壞死等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。有文獻[6]報道,肱骨近端骨折合并骨質(zhì)疏松者翻修率可高達30%左右,肱骨頭骨量丟失、肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)斷裂等都會導(dǎo)致單純鎖定鋼板內(nèi)固定治療失敗。2007年國外有學(xué)者[7]提出可采用鎖定鋼板固定與腓骨植骨聯(lián)合治療肱骨近端骨折,之后的臨床研究和實踐也證實該種治療方式療效較好,但還缺乏充足的證據(jù)顯示其療效和安全性優(yōu)于單純鎖定鋼板內(nèi)固定,而且對該種治療方式的適應(yīng)證、腓骨移植長度和寬度、術(shù)后并發(fā)癥等仍不明確。本文主要就近年來有關(guān)鋼板聯(lián)合異體腓骨移植治療肱骨近端骨折的進展作一研究,探討其近遠期療效,從而為臨床應(yīng)用提供參考和依據(jù)?，F(xiàn)綜述如下。

1肱骨近端骨折臨床分型:肱骨近端骨折是指發(fā)生于肱骨外科頸及以上部位的骨折,其中80%-85%為無移位或有輕度移位的穩(wěn)定型骨折,另外15%-20%為有移位的不穩(wěn)定型骨折[2]。骨折臨床分型是否準確直接決定和影響治療方式和患者的臨床轉(zhuǎn)歸,尤其對該類型骨折,甚至?xí)绊懟颊叩纳踩?934年國外學(xué)者Codman首次提出將其分為4個部分,1970年Neer等人在此基礎(chǔ)上提出目前應(yīng)用最為廣泛的一種臨床分型-Neer分型,1990年提出的AO/ASIF分型應(yīng)用也較多,但普及率不如Neer分型。之后隨著認識的不斷深入,又有新的分型被相繼提出[8]。Codman和Neer將肱骨近端分為肱骨頭、小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)和肱骨干4個部分,每部分骨折根據(jù)相互之間的移位程度進行分類,這一分類標準主要基于肱骨近端基本解剖特點。在Codman分類的基礎(chǔ)上,Neer將伴發(fā)壓縮畸形、脫位、頭部劈裂等情況考慮在內(nèi),提出了新的臨床分型方法[9]。Neer的分型標準中將移位骨折定義為任何部分移位≥1cm或成角超過45°的骨折,其中肱骨頭受到抵制于頭部和小結(jié)節(jié)肩胛下肌牽拉向內(nèi)側(cè)移位;大結(jié)節(jié)受小圓肌和崗上、崗下肌牽拉向后上方旋轉(zhuǎn);肱骨干往往受到胸大肌牽拉移向內(nèi)側(cè)。最初的Neer分型有Ⅰ-Ⅵ種分型,分別為輕度移位骨折(1部分骨折)、關(guān)節(jié)段移位骨折(2部分骨折)、骨干移位骨折(單獨2骨折段為2部分骨折,合并大結(jié)節(jié)/小結(jié)節(jié)骨折為3部分和4部分骨折)、大結(jié)節(jié)骨折、小結(jié)節(jié)骨折和骨折脫位。之后Neer對該種分型標準進行修訂并形成4部分骨折的概念,其重新定義了不同骨折的類型,即任意部分相對其他3個部分移位超過1cm或成角超過45°為2部分骨折,2部分骨折移位超過1cm或成角超過45°為3部分骨折,移位外科頸合并有超過1cm移位的大小結(jié)節(jié)骨折為4部分骨折,肱骨上端分為各自分離的4個骨塊[10]。之后Resch等擴大了Neer分型系統(tǒng),其將肱骨頭壓縮和劈裂骨折均納入其中[11]。Neer分型將多種因素,包括骨塊移位程度、骨折解剖部位及不同組合等都納入其中,不僅概括描述了肱骨上端不同種類的骨折,還對關(guān)節(jié)囊嵌入、肩袖撕裂和肱骨頭血供等情況進行了說明,而且操作簡單、實用性強,能更有效地進行治療方法選擇的指導(dǎo)和預(yù)后判斷[9]。AO/ASF是1990年在肱骨近端血供基礎(chǔ)上提出的一種可用于肱骨頭缺血壞死風(fēng)險預(yù)測的分類標準。該種分型標準根據(jù)損傷情況、缺血壞死和危險程度將骨折分為A型(關(guān)節(jié)外單處骨折)、B型(關(guān)節(jié)外2處骨折)和C型(關(guān)節(jié)內(nèi)骨折),相比較B型和C型,A型的肱骨頭血供破壞小,肱骨頭缺血壞死的危險性低,B型和C型的血供破壞嚴重,也容易發(fā)生頭缺血壞死[12],基于不同的危險程度每一分型又分為許多亞型。該種分型中實際上患者的情況往往更重,而分類又較為復(fù)雜,因此其可靠性和優(yōu)勢相對Neer分類法較差。2004年,在肱骨近端骨折三維立體成像的研究的基礎(chǔ)上,Edelson[13]等又提出了一種新的臨床分型方法。該分型將肱骨近端骨折分為Ⅰ-Ⅴ型,分別為2部分骨折、3部分骨折、隱匿性骨折、變異隱匿性骨折和大結(jié)節(jié)骨折,前3種根據(jù)肱骨頭脫位和骨折成角方向分為4個亞型(外翻、內(nèi)翻、中立、合并脫位),變異隱匿型骨折可分為3個亞型,分別為粉碎骨折、4部分骨折和肱骨頭劈裂骨折,大結(jié)節(jié)骨折也被分為4個亞型,分別為無移位骨折、2°移位骨折、隱匿型骨折和骨折合并脫位。該種分型標準相比基于平片的分型在骨折真實情況的反映上更為準確,也更有利于患者病情判斷和科學(xué)合理的治療方案的選擇,但受到技術(shù)的限制,其還未廣泛應(yīng)用于臨床。

2切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折概述:切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療肱骨近端骨折最傳統(tǒng)和常用的手術(shù)方法,其適用類型主要為2部分骨折和大多數(shù)的3部分骨折,部分4部分骨折患者也可獲得令人滿意的療效。傳統(tǒng)的鋼板有T形鋼板、1/3管形鋼板、三葉形鋼板等,其主要依靠鋼板和骨骼之間的摩擦力來維持骨折固定的穩(wěn)定性,但都各自存在明顯的缺點,其中T形鋼板會受到合并骨質(zhì)疏松等因素的影響,固定失敗率較高,患者預(yù)后較差,螺釘進入關(guān)節(jié)的并發(fā)癥發(fā)生率很高;三葉草形鋼板的抗拔出力差,術(shù)中骨折端血運受損嚴重,靠近肩關(guān)節(jié)易導(dǎo)致肩峰撞擊等;1/3管形鋼板也容易出現(xiàn)刀刃穿破肱骨頭進入關(guān)節(jié)事件的發(fā)生。另外,傳統(tǒng)鋼板術(shù)中往往要廣泛剝離肱骨近端軟組織,會嚴重破壞血運和骨折周圍軟組織,從而使肱骨頭缺血壞死和骨折不愈合等并發(fā)癥的概率顯著增加[14]。肱骨近端加壓鎖定鋼板是2001年AO組織推出的一種帶鎖螺釘和鋼板連為整體的鋼板系統(tǒng)。該系統(tǒng)在無需進行鋼板塑形的條件下可使鋼板與螺釘、螺釘與骨質(zhì)之間的相互固定,從而能牢固連接肱骨頭和骨干;肱骨頭端多枚成角鎖定螺釘向不同方向交叉,可提供良好的錨合力和抗拔出力,從而能很大程度減少螺釘松動或拔出而導(dǎo)致的骨折再移位[15]。臨床研究[16]顯示,鎖定鋼板相比普通鋼板治療肱骨近端骨折的治愈率更高,穩(wěn)定性也更好。實驗室模型研究和尸體外科頸骨折模型研究[17-18]均顯示,鎖定鋼板有更大的最大實效載荷和抗性轉(zhuǎn)及抗彎曲強度,在減少移位方面優(yōu)勢更明顯。肱骨近端加壓鎖定鋼板(LPHP)是根據(jù)股骨近端解剖形態(tài)設(shè)計的角度穩(wěn)定的解剖型鋼板,鋼板和螺釘之間的成角固定關(guān)系是這一內(nèi)固定系統(tǒng)的關(guān)鍵所在,螺帽和鋼板螺釘孔的螺紋相互鎖定能有效防止螺釘滑動、逆轉(zhuǎn)、退出的情況發(fā)生;LPHP使原發(fā)和繼發(fā)性復(fù)位丟失的發(fā)生率降低,其固定效果十分牢靠,骨折再次移位的情況也很少見。板釘之間的牢固鎖定還能使LPHP發(fā)揮內(nèi)支架的作用,鋼板不會對骨產(chǎn)生壓力,能有效保護骨折部位血供不受影響,肱骨頭缺血壞死發(fā)生率顯著下降。LPHP相比傳統(tǒng)鋼板系統(tǒng)具有體積小、創(chuàng)傷小、解剖型吻合、無需預(yù)彎、軟組織刺激小、穩(wěn)定性高、錨合力和抗拔出力較好等明顯的優(yōu)點。國外有學(xué)者臨床研究[19]顯示,LPHP治療合并骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折優(yōu)良率可高達90%以上,術(shù)后肱骨頭缺血壞死發(fā)生率為15%左右,其治療復(fù)雜粉碎性肱骨近端骨折同樣是有效且安全的。國內(nèi)有學(xué)者[20]指出,LPHP治療肱骨近端骨折是目前被認為綜合效果和安全性最佳的內(nèi)固定方式,其可在提供穩(wěn)固固定的同時保護血運、減少損傷,做好術(shù)中肩袖損傷修復(fù)同時重視術(shù)后早期功能鍛煉,能進一步保證獲得理想的治療效果。除LPHP外,AO/ASF還在LPHP的基礎(chǔ)上推出了肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)(PHILOS)。該系統(tǒng)在保留LPHP優(yōu)點的基礎(chǔ)上對肱骨頭鎖定螺釘方向和近端鎖定孔數(shù)量進行了改進和增加,還提供了結(jié)合孔,這使得其力學(xué)穩(wěn)定性得到大幅提高。郭曉偉[21]等對30例復(fù)雜肱骨近端骨折患者(NeerⅢ型和Ⅳ型)采用PHILOS鋼板內(nèi)固定治療,平均隨訪4.6年,結(jié)果顯示,其中90%的患者骨折1期愈合,無固定失敗和肱骨頭缺血性壞死等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn),末次隨訪Constan評分平均為83.3分。作者認為在復(fù)雜肱骨近端骨折的治療中應(yīng)用PHILOS鋼板內(nèi)固定能獲得比較理想的穩(wěn)定性,而對肱骨內(nèi)側(cè)距給予有效支撐能有效減少和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

3 鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合異體腓骨移植治療肱骨近端骨折的機制:骨質(zhì)疏松和缺乏肱骨內(nèi)側(cè)距的有效支撐被認為是鎖定鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定性最重要的2個影響因素,其中肱骨內(nèi)側(cè)距支撐主要包括內(nèi)側(cè)骨膜的完整性及內(nèi)側(cè)干骺端的完整和對合。研究[22]表明,內(nèi)側(cè)支撐能在復(fù)位后提高和保證固定的力學(xué)穩(wěn)定性,從而一定程度上減少骨不連、再移位、畸形愈合等的發(fā)生,而這種內(nèi)側(cè)支撐的缺失會使肱骨頭后內(nèi)側(cè)骨膜的血供受損,導(dǎo)致肱骨頭缺血壞死。臨床上可通過置入內(nèi)側(cè)支撐螺釘和填充髓內(nèi)異體腓骨來達到重建和補充肱骨內(nèi)側(cè)支撐的目的。另外,腓骨移植還能對肱骨頭頸干角復(fù)位后出現(xiàn)的骨缺損進行填充,還能提供額外的1-2層螺釘穿過的骨皮質(zhì),這有利于縮短螺釘力臂,減小鋼板螺釘應(yīng)力和骨與螺釘界面的微動,從而能使鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性大幅提高。

4 鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合異體腓骨移植治療肱骨近端骨折的步驟

4.1 手術(shù)入路:鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合異體腓骨移植治療肱骨近端骨折采取仰臥位、沙灘椅位等常規(guī)手術(shù)體位。手術(shù)入路一般是根據(jù)骨折類型、患者合并其他創(chuàng)傷情況及術(shù)者操作習(xí)慣等選擇和決定,其中以三角肌胸大肌間隙入路最為常用[23],還有部分研究報道[24]應(yīng)用三角肌劈開入路。

4.2 異體腓骨移植方式:目前臨床對異體腓骨移植主要采取的是將塑形后的異體腓骨直接植入髓腔的方式,即截取8cm左右長度的異體腓骨,常規(guī)豎直放置,其中3cm左右長的部分處于骨折線以上,其余部分則處于髓腔中,然后放置在髓腔中。內(nèi)固定應(yīng)用LPHP或PHILOS系統(tǒng),在結(jié)節(jié)間溝外側(cè)約2-3cm的位置放置接骨板,先將1枚皮質(zhì)骨螺釘置于肱骨干滑動孔處,使鋼板和骨面貼服,C型臂X線機透視將鋼板高度調(diào)整合適后,分別在肱骨頭內(nèi)植入5-6枚長度3.5mm的鎖定螺釘,貫穿移植的異體腓骨段和肱骨頭,肱骨干也植入2-4枚鎖定螺釘。固定好后X線透視確保螺釘長度適宜,同時髓腔中腓骨穩(wěn)定位于肱骨頭內(nèi)下方。還有學(xué)者[25]采取斜行放置異體腓骨的方式,截取6cm左右的異體腓骨,垂直于肱骨解剖頸放置,遠端和肱骨干外側(cè)相接觸。生物力學(xué)實驗研究[26]顯示,相對復(fù)雜的異體腓骨移植方式在抗內(nèi)翻穩(wěn)定性等方面并未顯示明顯優(yōu)勢,同時在復(fù)雜肱骨近端骨折的治療上,髓腔豎直放置異體腓骨同樣有效且安全。綜合以往文獻報道,異體腓骨長度多為4-8cm,寬1-3cm左右,目前尚無有關(guān)異體腓骨長度影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)報道。

5 鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合異體腓骨移植治療肱骨近端骨折的療效和安全性

5.1 影像學(xué)療效評價:生物力學(xué)研究[27]結(jié)果顯示,肱骨頭抗壓穩(wěn)定性與其內(nèi)翻角度密切相關(guān)。國外有學(xué)者[28]研究發(fā)現(xiàn),肱骨近端骨折復(fù)位后頸干角(肱骨干和肱骨頭外科頸垂線形成的夾角)＜120°的患者相比其超過120°的患者的術(shù)后內(nèi)固定失效率明顯升高,因此他們認為鞏固頸干角的術(shù)中重建和術(shù)后維持對患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義。Kim[29]等對Neer3部分和4部分肱骨近端骨折患者進行研究,結(jié)果顯示,相比單純鎖定鋼板內(nèi)固定組,聯(lián)合異體腓骨移植組的頸干角明顯增加(P＜0.05)。Chen[30]等研究指出,采用同種異體腓骨移植聯(lián)合鎖定鋼板治療3、4部分復(fù)雜肱骨近端骨折患者末次隨訪肱骨頸干角為130.15°,采用單純鎖定鋼板治療的患者為128.71°。Lee[31]等則指出,采用鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨移植治療患者治療后頸干角改變程度明顯減小。除肱骨頭內(nèi)翻角度外,肱骨頭高度丟失值同樣能顯示出骨折復(fù)位丟失情況。肱骨頭高度是指2條分別通過肱骨頭頂點和鎖定鋼板上緣的垂直于肱骨干縱軸的平行線之間的距離。Lee[31]等人通過對照試驗發(fā)現(xiàn),聯(lián)合采用鎖定鋼板和異體腓骨移植治療的患者其術(shù)后平均肱骨頭高度丟失值要顯著小于單純鎖定鋼板治療的患者(1.8mmvs4.2mm)。國內(nèi)有學(xué)者[32]對Neer3、4部分的老年肱骨近端骨折患者進行研究也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果。由此筆者認為,鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨移植能通過減少術(shù)后肱骨頭高度丟失來降低術(shù)后螺釘切出和內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率。

5.2 臨床療效評價:臨床療效評價主要體現(xiàn)在患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能評分和肩關(guān)節(jié)疼痛評分3個方面。翁蔚宗[33]等人對聯(lián)合采用鎖定鋼板和同種異體腓骨移植治療的Neer3部分和4部分肱骨近端骨折患者進行1年隨訪,其發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度有明顯提升,肩關(guān)節(jié)4個方面(前屈、外展、內(nèi)旋、外旋)的活動度恢復(fù)至健側(cè)的87%以上,其中內(nèi)旋恢復(fù)至93.5%。Lee[31]和常祖豪[34]等人均發(fā)現(xiàn)應(yīng)用鎖定鋼板和同種異體腓骨移植治療患者的術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度明顯大于單純鋼板內(nèi)固定治療者。臨床用于肩關(guān)節(jié)功能的評分系統(tǒng)較多,包括Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分,臂、肩、術(shù)后功能障礙評分(DASH),美國加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)肩關(guān)節(jié)功能評分等,其中以Constant評分較為常用。張碩[35]等人研究發(fā)現(xiàn),同種異體腓骨移植聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年急性肱骨頭內(nèi)翻型肱骨近端骨折的術(shù)后隨訪Constant肩關(guān)節(jié)評分相比單純鎖定鋼板治療者明顯升高。張保焜[36]等發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用鎖定鋼板和同種異體腓骨移植治療的患者術(shù)后3個月、半年和1年的快速DASH評分均顯著高于采用單純鎖定鋼板治療的患者。常祖豪等人則發(fā)現(xiàn)。聯(lián)合同種異體腓骨組患者的術(shù)后UCLA肩關(guān)節(jié)評分相比僅采用鎖定鋼板治療組顯著升高。Kim[29]等人研究評價單純鎖定鋼板組和鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨移植組的肩關(guān)節(jié)視覺模擬疼痛評分(VAS)發(fā)現(xiàn),后者VAS評分要明顯低于前者。而Lee[31]等人則指出2種治療方法在肩關(guān)節(jié)VAS評分上無明顯差異,這種結(jié)果的差異可能與患者自身身體狀況和骨折類型等有關(guān)。但總體而言,有關(guān)鎖定鋼板和同種異體腓骨移植在減輕患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛等方面的研究報道較少,還需進一步觀察和探討。

5.3 并發(fā)癥:術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況是衡量肱骨近端骨折患者采取鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨移植治療安全性的重要指標。Kim[29]等發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率要明顯低于單純鎖定鋼板治療組。Chen[30]等發(fā)現(xiàn),相比單純鎖定鋼板,聯(lián)合同種異體腓骨移植能顯著降低螺釘切出和肱骨內(nèi)翻畸形發(fā)生率,但2組在肱骨頭缺血壞死發(fā)生率方面比較不存在統(tǒng)計學(xué)差異。常祖豪[34]等發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨移植組的肱骨頭內(nèi)翻畸形、螺釘切出發(fā)生率均明顯低于單純鎖定鋼板內(nèi)固定組,2組肱骨頭壞死發(fā)生率比較無明顯差異。目前尚無鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨移植治療相關(guān)嚴重并發(fā)癥的報道,但也缺乏有關(guān)其安全性的長期隨訪研究,因此也需進一步研究探索。

6 小結(jié)與展望:肱骨近端骨折患者多合并不同程度的骨質(zhì)疏松,切開復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)雖然被廣泛應(yīng)用于肱骨近端骨折的治療中,其被證實具有理想的固定效果,但單一應(yīng)用鎖定鋼板治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高,尤其是合并骨質(zhì)疏松者,其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達55%以上。聯(lián)合應(yīng)用同種異體腓骨移植能為復(fù)位后的肱骨頭提供有效支撐,使肱骨近端骨量增加,內(nèi)固定強度和抗拔出能力也增強,有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉,從而能顯著改善患者預(yù)后,獲得令人滿意的療效。因此,對合并骨質(zhì)疏松的老年肱骨近端骨折,尤其是復(fù)雜骨折患者,鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨移植是一種安全且有效的治療方式,其優(yōu)勢明顯,極具發(fā)展?jié)摿?但目前有關(guān)該種治療方式的隨訪長期療效和安全性的研究報道較少,其對患者遠期預(yù)后影響和不良反應(yīng)發(fā)生等還需進一步增加病例、延長觀察時間來進行評價和探討。