經皮終板復位螺釘技術在A3型胸腰椎骨折經皮內固定術的應用

錢 亮，王自鴻，徐 偉，彭明學

全身骨折中5%～6%是因交通事故、高處跌傷等暴力傷害引起的胸腰椎骨折，其中不乏大量的爆裂性骨折，手術治療已成為該類病人恢復椎體高度、改善功能障礙以及恢復脊柱正常生理曲度唯一有效的治療手段。A3型胸腰椎骨折是常見的爆裂性骨折類型，對于無神經損傷者，單純經皮短節(jié)段固定具有良好的臨床療效及微創(chuàng)優(yōu)勢[1]。但A3型骨折中，多數存在終板嚴重塌陷，部分甚至出現終板粉碎，單純經皮短節(jié)段固定可能存在復位欠佳，而隨訪期復位丟失可能與難以有效復位終板中央區(qū)塌陷有關[2]。為此，我科近年針對伴終板嚴重塌陷的A3型胸腰椎骨折開展經皮終板復位螺釘技術，旨在提升終板中央區(qū)塌陷復位效果?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準[3]：(1)經影像學檢查證實為胸腰椎爆裂性骨折，無神經、脊髓損傷；(2)單椎骨折，AO分型A3型，伴終板嚴重塌陷；(3)載荷分享評分(LSC)<7分；(4)傷椎后柱及兩側椎弓根基本完整；(5)傷后7 d內擬行手術治療。排除標準：(1)嚴重退行性疾??；(2)合并腫瘤、結核嚴重骨質疏松等病理性骨折；(3)年齡>60歲或<18歲；(4)合并嚴重內科疾病不建議手術治療。本研究納入2016年2月至2018年1月我院治療的66例A3型胸腰椎骨折病人，均伴終板嚴重塌陷，隨機分為對照組和觀察組。觀察組男19例，女14例；年齡23～56歲；骨折分布：T114例，T128例，L110例，L26例，L35例。對照組男20例，女13例；年齡22～58歲；骨折分布：T113例，T128例，L111例，L27例，L34例。2組一般資料具有可比性。

1.2 方法 觀察組采用經皮終板復位螺釘技術聯合短節(jié)段固定。術前根據影像檢查評估骨折椎上終板中央部游離塌陷情況，設計骨折椎置釘頭傾、外傾角度。要求骨折椎置螺釘通過椎弓根且尖端位于游離終板下方，頭傾角、外傾角較傳統(tǒng)置釘增加。本組病人經骨折椎橫突根部進釘，即椎弓根投影上緣旁開6 mm左右，以獲得一定的外傾角度，矢狀位置釘方向選擇上述進釘點朝椎體前下角方向。全麻后取俯臥位，調節(jié)手術臺通過腰背部過伸行體位復位?！癈”臂透視下經克氏針標記需置釘的三節(jié)椎體椎弓根體表投影。骨折椎體表投影處外側做1.5 cm左右縱向切口，透視下定位進針點處在椎弓根投影外側一個椎弓根直徑左右位置，與椎弓根投影上緣平行，向椎體內以規(guī)劃角度植入穿刺針，深入椎弓根2 cm左右。透視證實螺釘未穿破椎弓根內壁，繼續(xù)穿刺到達椎體后緣前方約1 cm處，針芯拔出并置入導絲，采用中空擴張器進行軟組織擴張，攻絲后將單軸經皮椎弓根螺釘小心擰入；以相近外傾角、矢狀位上平行骨折椎上終板的方向在上位、下位椎體置入多軸椎弓根螺釘。固定棒置入后擰緊骨折椎上方螺帽，透視開展撐開復位，透視觀察骨折椎后凸畸形、椎體高度恢復情況，隨后擰緊骨折椎下方螺帽。通過側位透視監(jiān)視骨折椎上終板中央塌陷區(qū)域隨螺釘尖端擺動而復位、抬高情況，直至椎體中央高度滿意，游離骨塊復位。最后去除螺釘長尾，關閉、縫合切口，不放置引流，術后抗感染治療24～48 h。對照組麻醉、體位擺放等手術準備同觀察組一致?！癈”臂透視下以矢狀位與置釘椎體上終板平行方向在骨折椎及上、下位鄰近椎體分別置入多軸經皮椎弓根螺釘。固定棒置入后“C”臂透視下開展撐開復位，再連接橫向連接桿，盡量保證骨折椎體高度恢復，矯正后凸畸形。隨后擰緊各螺釘螺帽，關閉、縫合切口，不放置引流，術后抗感染治療24～48 h。術后根據病人恢復情況在腰圍保護下逐漸下床活動，腰圍保護不短于3個月，隨訪不短于2年。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率；術前、術后7 d、末次隨訪視覺模擬(VAS)疼痛評分[4]、傷椎中部高度比(傷椎中部高度/鄰近兩椎中部高度均值×100%)、傷椎前緣高度比(傷椎前緣高度/鄰近兩椎前緣高度均值×100%)以及后凸Cobb角。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結果

2.1 2組圍術期指標及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組手術時間、術中出血量、住院時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組圍術期指標及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 2組隨訪指標比較 與術前相比，2組術后7 d、末次隨訪后凸Cobb角、VAS評分均降低，傷椎中部高度比、傷椎前緣高度比均升高(P<0.05～P<0.01)；術前各指標2組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與對照組比較，術后7 d觀察組傷椎中部高度比較高(P<0.01)，觀察組末次隨訪后凸Cobb角較低(P<0.01) (見表2)。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折中A3型骨折主要特點為只累及一側終板，是胸腰椎爆裂性骨折的常見類型，占脊柱骨折的15%～20%。目前對于無神經、脊髓損傷癥狀、LSC評分<7分的A3型胸腰椎骨折，采用經皮椎弓根螺釘復位內固定具有出血少、恢復時間短等優(yōu)點，已獲得廣泛運用。本研究2組病人術中出血量較少、住院時間較短，與既往報道結果一致[5]。但A3型胸腰椎骨折終板嚴重塌陷者，單純經皮短節(jié)段固定通過撐開復位很難對終板中央區(qū)塌陷，面臨著復位不佳及隨訪期復位丟失等問題，既往采用各類輔助工具進行撬撥復位器材要求較高，難度較大，還容易造成繼發(fā)性脊髓、神經損傷，因此尋找簡單、有效、安全的輔助手段在提升伴終板嚴重塌陷的A3型胸腰椎骨折經皮內固定的近遠期療效中具有重要意義[6]。經皮終板復位螺釘技術通過經骨折椎置入的單軸經皮椎弓根螺釘輔助終板復位，在該類骨折中具有良好的運用前景。

表2 2組隨訪指標比較

本研究結果顯示，觀察組術后7 d、末次隨訪時傷椎中部高度比均顯著高于對照組(P<0.01)，說明能經皮終板復位螺釘技術夠有效進行終板中央部塌陷復位，且操作簡單，不增加手術時間與術中出血。對照組復位效果不佳原因在于后路螺釘復位原理是前縱韌帶、纖維環(huán)對骨折塊的牽拉復位，而部分A3型胸腰椎骨折終板粉碎較嚴重，尤其是終板中央部的骨塊與周圍游離，未附著纖維環(huán)、韌帶，無法獲得良好的間接復位效果[7-8]。而觀察組運用經皮終板復位螺釘技術，術前設計骨折椎置釘頭傾、外傾角度，要求骨折椎置螺釘通過椎弓根且尖端位于游離終板下方，頭傾角、外傾角較傳統(tǒng)置釘增加，即利用撬撥置入游離終板下方2枚單軸經皮椎弓根螺釘進行終板骨折復位，獲得良好的終板復位效果。對2組后凸Cobb角進行隨訪比較發(fā)現，觀察組末次隨訪后凸Cobb角低于對照組(P<0.01)，提示經皮終板復位螺釘技術還有助于降低術后矯正丟失?？赡芘c良好的終板復位能減少因創(chuàng)傷性許莫結節(jié)導致的椎間盤退變以及鄰近椎間盤高度丟失有關[9-10]。雖然本研究結果表明經皮終板復位螺釘技術在伴終板嚴重塌陷的A3型胸腰椎骨折經皮內固定術中運用效果良好，但手術仍需要注意以下幾點[11]：(1)術前需要仔細觀察X線片、CT等影像資料，設計好骨折椎置釘的角度與深度。(2)為降低骨折椎上移的后柱及神經損傷，擰緊螺帽輔助復位時建議反復進行擰緊、放松再擰緊，并逐漸進行釘尾尾傾，讓螺釘于連接桿上滑動。該項技術還需要把握一定的適應證[12-13]，包括：(1)單椎骨折，且無神經、脊髓損傷。(2)骨折椎上終板嚴重塌陷者；(3)終板中央骨塊體積稍大且盡量居中。(4)骨折椎后柱保持完整且雙側椎功能完整。

綜上所述，經皮終板復位螺釘技術在伴終板嚴重塌陷的A3型胸腰椎骨折經皮內固定術中能夠有效進行終板中央部塌陷復位，減少術后后凸Cobb角及傷椎中部高度丟失。