韓麗娟 李 政 黃 嶸 徐 運 陳燕婷▲

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210008

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征由Hinchey 等[1]在1996 年首次提出，是一組急性起病，有典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和影像學(xué)特征的綜合征。高血壓、血壓波動、腎功能不全、子癇/子癇前期、免疫抑制劑或細胞毒性藥物的使用及自身免疫系統(tǒng)疾病等均是本病的誘因。常見的臨床表現(xiàn)有意識障礙、癲癇、頭痛、視覺障礙、惡心、嘔吐及局灶性神經(jīng)功能缺損等[2]。影像學(xué)特征為雙側(cè)皮層/皮層下的血管源性水腫，以頂-枕葉最為常見[3]。本病總體預(yù)后良好，但也有致殘、致死的可能[4]。本研究旨在通過回顧性分析和總結(jié)17 例可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者的臨床和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）特點，提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識，從而及時診治，改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017 年5 月至2020 年6 月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院經(jīng)臨床隨訪證實的17 例可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者的資料。對17 例患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征進行分析。

1.2 儀器與方法

采用Philips 公司3.0T MR 掃描儀，行頭顱MR檢查，檢查序列包括：T1WI、T2WI、T2 液體反轉(zhuǎn)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR），彌散加權(quán)（diffusion-weighted imaging，DWI）和表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）。

1.3 圖像分析

由兩位資深神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分別對患者的影像學(xué)圖像進行獨立分析。如兩者意見不一致，則討論后取得一致意見。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

本研究共納入17 例患者，均為女性，平均年齡（31.06±12.84）歲。臨床表現(xiàn)以癲癇發(fā)作最常見，其次為意識障礙、頭痛及視物模糊。大約1/3 的患者癲癇發(fā)作超過2 次，癲癇持續(xù)狀態(tài)少見。絕大多數(shù)患者發(fā)病時血壓升高，平均血壓178/116 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。收縮壓和舒張壓峰值分別為220 mmHg 和150 mmHg。

危險因素方面，妊娠相關(guān)最常見，共有13 例（76.4%），其中子癇/子癇前期10 例，產(chǎn)褥期1 例，合并再生障礙性貧血后輸血1 例，產(chǎn)后出血休克大量輸血合并腎功能不全1 例。產(chǎn)前子癇/重度子癇前期發(fā)生在孕26～39 周，產(chǎn)后子癇/重度子癇前期常發(fā)生在產(chǎn)后24 h內(nèi)（80%，4/5）。其他危險因素包括酪氨酸激酶抑制劑（安羅替尼、阿西替尼）的使用、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和腎病綜合征。見表1。

表1 17 例可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者的臨床特點

2.2 MRI 表現(xiàn)

17 例患者腦部病變共112 個，其中絕大部分累及雙側(cè)頂枕葉，頂葉34 個（30.36%）、枕葉29 個（25.89%）、額葉24 個（21.43%）、顳葉13 個（11.61%）、基底節(jié)7 個（6.25%）、小腦3 個（2.68%）、腦干2 個（1.79%）。病灶信號提示血管源性水腫，T1WI 等或低信號，T2WI、FLAIR 及ADC 均為高信號，DWI 以等或低信號為主，部分患者有散在點狀高信號。6 例行MRI 增強檢查，僅1 例有強化。8 例患者復(fù)查影像，最早在發(fā)病1 周后，大部分病灶可明顯吸收。發(fā)病24 h 內(nèi)MRI 表現(xiàn)和發(fā)病后5 d 復(fù)查MRI 見圖1。

2.3 其他檢查

4 例患者行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力正常1 例，增高2 例，未測1 例。3 例行腦脊液細胞學(xué)及生化檢查。細胞學(xué)、糖和氯化物基本正常，蛋白均增高，范圍在603.0～2618.5 mg/L。其中腦脊液蛋白2618.5 mg/L 的患者，在產(chǎn)后8 d 發(fā)病，1 周后腦脊液蛋白降至451.3 mg/L。行眼底檢查患者共4 例，僅1 例有眼底異常，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜灰白色隆起，黃斑水腫，為雙眼視網(wǎng)膜脫離。

2.4 治療與預(yù)后

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征治療以去除危險因素及對癥處理為主，包括降血壓、止癇、降顱壓及呼吸支持等。解痙和終止妊娠是子癇/子癇前期可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者的主要治療手段。

患者多數(shù)預(yù)后良好。8 例患者的癥狀在3 d 內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，6 例患者的癥狀在1 周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)。其余患者的癥狀在2 周后也明顯緩解。共隨訪14 例，隨訪時間為發(fā)病后3～39 個月，無再發(fā)可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征，無癲癇發(fā)作。影像學(xué)病灶基本吸收。

3 討論

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征見于各年齡段，以中青年為主，女性多發(fā)。本研究納入患者均為女性，臨床表現(xiàn)以癲癇發(fā)作、意識障礙、頭痛和視物模糊為主。眼底檢查多數(shù)正常，所測腦脊液蛋白均增高，與文獻報道基本一致[4-5]。

3.1 可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征發(fā)病危險因素及發(fā)病機制

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征發(fā)病的危險因素繁多，發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚未明確[6-10]。目前認(rèn)為，內(nèi)皮損傷及血腦屏障破壞是可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征發(fā)病的核心環(huán)節(jié)[2]?？赡艿陌l(fā)病機制包括：①腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損[2]；②內(nèi)皮細胞激活釋放血管活性物質(zhì)，增加血管通透性[11]；③內(nèi)皮細胞直接受損[2]。此外，低灌注可能參與可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征發(fā)病[2,12]。

本組患者的誘因中，子癇/子癇前期占比最高。子癇/子癇前期患者血容量增加，血壓升高及血管調(diào)節(jié)功能受損，均可誘發(fā)可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征[13-14]。文獻報道，62.5%～98.0%的子癇患者及10.5%～19.2%的子癇前期患者合并可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征[15]。其中，初產(chǎn)婦、血小板減少、蛋白尿及高血壓與可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征相關(guān)。產(chǎn)后可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征也很常見，大部分見于產(chǎn)后子癇，多見于產(chǎn)后48 h[14-16]。子癇/子癇前期所致可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)較輕，細胞毒性水腫、出血及強化等惡性表現(xiàn)少，病灶通?？赏耆?，遺留病灶少[13-14]。

酪氨酸激酶抑制劑會直接損傷內(nèi)皮細胞，誘發(fā)高血壓及可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征[7，17]。本研究2 例酪氨酸激酶抑制劑使用患者，均在服藥2 周左右發(fā)生可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征，發(fā)病時血壓顯著增高。予降壓及停藥處理，隨訪未再出現(xiàn)意識障礙、癲癇等。

在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者狼瘡活動時，內(nèi)皮細胞功能障礙會誘發(fā)可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征[18]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征并不常見，發(fā)生率＜1%[19]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征時，是否需要停用免疫抑制劑或激素仍有爭論。雖然免疫抑制劑或激素有可能誘發(fā)可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征[20]，但繼續(xù)治療可以控制狼瘡活動，減少液體潴留及降低血壓[20]。

在少數(shù)情況下，輸血也能誘發(fā)可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征。多見于慢性貧血患者，因快速糾正貧血可導(dǎo)致血管源性水腫[21]。本研究中，1 例慢性再生障礙性貧血患者，在3 d 內(nèi)快速糾正貧血（血紅蛋白由51 g/L升至90 g/L，血小板由9×109/L 升至13×109/L）后，突發(fā)抽搐伴意識喪失，予抗癲癇對癥治療有效。

3.2 可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征影像學(xué)特征

影像學(xué)特征是可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征診斷的核心條件之一。MRI 能清晰地顯示血管源性水腫，特別是T2 及FLAIR 序列。DWI 聯(lián)合ADC 序列可區(qū)分細胞毒性水腫與血管源性水腫。可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征典型影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)頂枕葉皮層下、對稱性的血管源性水腫。依據(jù)受累部位，可分為頂枕型、半球分水嶺型、額上回型[22]。此外，“非典型”影像學(xué)表現(xiàn)也可見于可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者。例如，腦干、基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊后肢、小腦、腦室周圍及深部白質(zhì)等也可受累[3]。其他不典型表現(xiàn)還包括單側(cè)病變、彌散受限、出血、微出血或強化病灶等[23]。本研究17 例患者幾乎均有雙側(cè)頂枕葉受累，“非典型”部位包括基底節(jié)、小腦及腦干。病灶信號為血管源性水腫，部分患者在血管源性水腫背景中表現(xiàn)為散在點狀彌散受限高信號，結(jié)合ADC 均為高信號，考慮T2 穿透效應(yīng)。此外，強化病灶少見。

3.3 可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征治療

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征治療以對癥支持治療為主，需平穩(wěn)降壓，最初數(shù)小時，血壓降低不能超過20%～25%，平均動脈壓建議控制在105～125 mmHg[4]。癲癇發(fā)作常在24～48 h 內(nèi)發(fā)生，如危險因素持續(xù)存在，癲癇可復(fù)發(fā)[4]。長期癲癇發(fā)作少見，常與非典型部位病變及海馬硬化相關(guān)[24]。目前，可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者抗癲癇治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大部分可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者，無需長期抗癲癇治療。當(dāng)癥狀緩解，危險因素得到控制后，可及時減藥及停藥，療程為2～7 個月[4]。地西泮、德巴金、左乙拉西坦等可有效控制癲癇發(fā)作。對子癇/子癇前期患者，首選硫酸鎂解痙，并需盡快終止妊娠。

3.4 可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征預(yù)后

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征總體預(yù)后良好，通常在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)緩解[2]。但也有病變嚴(yán)重者，預(yù)后不佳。研究顯示可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征患者的死亡率和致殘率可分別高達19%和44%[4]，有4%的患者可能復(fù)發(fā)，與危險因素控制不佳、嚴(yán)重腦病及并發(fā)癥等相關(guān)[4]。

目前，大部分研究以單中心、回顧性病例分析為主，有關(guān)可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點及治療仍存在諸多爭議[25]。多中心、前瞻性研究及腦灌注影像學(xué)研究是未來研究重點。