潛水員腦小血管病發(fā)病特點(diǎn)及潛水醫(yī)學(xué)鑒定

郭紅霞，王巖，周全，徐嵩莉，張師，周建光

腦小血管病是小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈病變導(dǎo)致的疾病，主要累及直徑30～800 μm范圍內(nèi)沒有側(cè)支吻合的解剖終末動(dòng)脈，病變微小動(dòng)脈的直徑主要為100～400 μm［1］。影像學(xué)上可顯現(xiàn)為新近皮質(zhì)下小梗死、腔隙性梗死灶、擴(kuò)大的血管周圍間隙、腦微出血、腦白質(zhì)高信號(hào)和腦萎縮［2］。隨著年齡增長，腦小血管病發(fā)病率也隨之升高，但其在中、青年群體中也存在一定比例，且因癥狀隱匿易被忽略［3］。在海軍特色醫(yī)學(xué)中心潛水員體檢中，也發(fā)現(xiàn)很多青年潛水員頭顱影像學(xué)符合腦小血管病的影像特點(diǎn)，本研究選取了60例行潛水醫(yī)學(xué)鑒定的青年潛水員，研究其腦小血管病發(fā)病情況，并對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)和醫(yī)學(xué)鑒定原則，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2021年1-8月在海軍特色醫(yī)學(xué)中心海潛科和體檢中心體檢的＜40歲的潛水員60名，均為男性，年齡（27.3 ± 9.2）歲，潛齡（6.5 ±7.0）年，總潛水時(shí)間（374 ± 336） d，潛水深度（19 ± 8） m；學(xué)歷：中學(xué)24例，中專職校21例，大專以上15例。

1.2 資料采集方法

1.2.1 一般資料采集 采集受試者年齡，體重指數(shù)（BMI），血生化指標(biāo)：血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、同型半胱氨酸等，基礎(chǔ)疾病病史：冠心病、腦梗死、糖尿病、高血壓等，飲酒史，吸煙史等資料。

1.2.2 腦小血管病診斷 頭顱核磁共振（MRI）檢查：采用西門子3.0T超導(dǎo)型磁共振儀及配套頭顱專用正交線圈對(duì)受試者頭顱進(jìn)行矢狀位掃描。常規(guī)三平面定位后，采用快速擾相位梯度回波翻轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列（T1、T2加權(quán)成像）行結(jié)構(gòu)像橫斷位掃描（參數(shù)設(shè)定：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、SWI，層厚1.2 mm，層間距1.5 mm，170層，1次采集），掃描范圍從顱頂至枕骨大孔。

腦小血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下1個(gè)或多個(gè)臨床表現(xiàn)可診斷為腦小血管?。?］：（1）1個(gè)月內(nèi)新發(fā)腔隙腦梗死，臨床腔隙性卒中綜合征，MRI、DWI序列證實(shí)有責(zé)任病灶，病灶＜20 mm，臨床無皮層癥狀；（2）1個(gè)月內(nèi)新發(fā)非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血；（3）頭顱MRI顯示血管源性腦標(biāo)志高信號(hào)；（4）頭顱MRI顯示腔隙病灶≥1個(gè)；（5）頭顱MRI、GRE或SWI序列顯示微出血病灶≥3個(gè)。

腦血管檢查：對(duì)所有腦小血管病患者行核磁共振腦血管成像檢查。采用西門子3.0T超導(dǎo)型磁共振儀，序列設(shè)為FISP3D，其中TR/TE為30∶11 ms，F(xiàn)OV為180 mm。掃描范圍包括患者的顱頂?shù)秸砉谴罂滓约邦i內(nèi)動(dòng)脈、顱動(dòng)脈及相關(guān)靜脈、靜脈竇。掃描結(jié)束后，通過最大強(qiáng)度信號(hào)的投影對(duì)圖像進(jìn)行處理，得到三維血管圖像，然后對(duì)其進(jìn)行分析。

1.2.3 功能評(píng)估 受試者根據(jù)診斷分為腦小血管病組與非腦小血管病組。

認(rèn)知功能評(píng)估：采用蒙特利爾認(rèn)知量表進(jìn)行評(píng)估［5］。采用統(tǒng)一調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語進(jìn)行MoCA測(cè)試，MoCA認(rèn)知功能分為視空間與執(zhí)行能力（5分）、命名能力（3分）、注意力（2分）、計(jì)算力（3分）、語言能力（3分）、抽象思維（2分）、延遲回憶（5分）、定向力（6分），共30分，得分越低說明認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：采用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表（National Institute Of Health stroke scale， NIHSS）進(jìn)行評(píng)估［6］。包含意識(shí)和定向、視野、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、語言、忽視等11個(gè)項(xiàng)目，NIHSS評(píng)分得分越高，表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

情感功能評(píng)估：采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale， SDS）評(píng)價(jià)受試者情緒。評(píng)分包括20條題目，采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，0分為沒有或很少有，4分為絕大部分或全部時(shí)間都有，總分80分，50分以下為正常，50分以上得分越高提示抑郁越嚴(yán)重。

1.3 潛水醫(yī)學(xué)鑒定

由海軍特色醫(yī)學(xué)中心潛水高氣壓學(xué)科群專家根據(jù)潛水員體檢標(biāo)準(zhǔn)，潛艇和潛水人員體檢醫(yī)療工作暫行規(guī)定，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)潛水員進(jìn)行鑒定。

1.3.1 潛水資格鑒定 （1）合格：包括潛水員合格和潛艇艇員快速脫險(xiǎn)訓(xùn)練合格等結(jié)論；（2）不合格：包栝潛水員不合格和潛艇艇員快速脫險(xiǎn)訓(xùn)練不合格等結(jié)論；（3）待定：需要進(jìn)一步診斷或矯治后確定結(jié)論。

1.3.2 健康等級(jí)劃分 （1）甲級(jí)：健康狀況好，對(duì)現(xiàn)職工作適應(yīng)能力強(qiáng)，出勤率高；或者有輕度不適，但能勝任現(xiàn)職工作者。（2）乙級(jí)：健康狀況一般，有輕度慢性疾病或者缺陷，但對(duì)現(xiàn)職工作影響不明顯者；或者患有一般疾病經(jīng)治愈預(yù)后較好，或無明顯疾病，體質(zhì)較弱、年齡偏大、體胖，但不影響現(xiàn)職工作者。（3）丙級(jí)：健康狀況較差，有中度慢性疾病或者缺陷，經(jīng)住院治療、療養(yǎng)，治愈預(yù)后較差，對(duì)現(xiàn)職工作有明顯影響者；或者某些疾病診斷尚未明確，結(jié)論待定者。（4）丁級(jí)：健康狀況差，屬于海勤人員體格條件不合格者；患有嚴(yán)重疾病或者外傷后遺癥，經(jīng)反復(fù)治療仍不能勝任現(xiàn)職工作，需調(diào)離現(xiàn)職崗位或者作病退處理者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果

2.1.1 MRI檢查結(jié)果 腔隙性腦梗死2例（3.33%）；腦白質(zhì)脫髓鞘2例（3.33%）；腦萎縮1例（1.67%）；小的皮層下梗死1例（1.67%）；微出血1例（1.67%）；擴(kuò)大的血管周圍間隙1例（1.67%）。以上8例受試者均診斷為腦小血管病變，占受試者的13.33%。

2.1.2 腦血管檢查結(jié)果 8例患者M(jìn)RV均未見異常。MRA 2例血管發(fā)育異常，1例右側(cè)大腦前動(dòng)脈缺如，1例右側(cè)優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈，左側(cè)椎動(dòng)脈未并入基底動(dòng)脈。

2.2 功能評(píng)估結(jié)果

2.2.1 認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果 腦小血管病組與非腦小血管病組在總分、視空間與執(zhí)行能力、計(jì)算力、抽象思維、延遲回憶中的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。腦小血管病組與非腦小血管病組在NIHSS評(píng)分中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表1。

表1 腦小血管病組與非腦小血管病組的潛水員認(rèn)知功能蒙特利爾及NIHSS得分（分，±s）

表1 腦小血管病組與非腦小血管病組的潛水員認(rèn)知功能蒙特利爾及NIHSS得分（分，±s）

注：與非腦小血管病組比較aP＜0.05；NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表

項(xiàng)目總分視空間與執(zhí)行能力命名能力注意力計(jì)算力語言能力抽象思維延遲回憶定向力NIHSS非腦小血管病組（n=52）27.20 ± 1.63 4.92 ± 0.18 2.85 ± 0.13 1.86 ± 0.19 2.94 ± 0.19 2.88 ± 0.17 1.91 ± 0.16 4.98 ± 0.23 5.65 ± 0.61 0.11 ± 0.17腦小血管病組（n=8）22.28 ± 1.59a 4.16 ± 0.36a 2.69 ± 0.21 1.63 ± 0.34 2.03 ± 0.37a 2.76 ± 0.28 1.26 ± 0.35a 4.12 ± 0.36a 5.57 ± 0.35 0.21 ± 0.52a

2.2.2 情感功能評(píng)估結(jié)果 SDS評(píng)分中，腦小血管病組有2例受試者輕度抑郁，比例25.00%；非腦小血管病受試者中有4例輕度抑郁，比例7.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 腦小血管病高危因素單因素分析

對(duì)2組一般資料進(jìn)行單因素分析。分析結(jié)果提示，BMI、TC升高、LDL-C升高、潛水時(shí)間、平均深度，年齡、潛齡對(duì)受試者腦小血管病發(fā)生率存在影響。見表2。

表2 腦小血管病高危因素單因素分析

2.4 腦小血管病高危因素多因素分析

以是否確診腦小血管病為因變量，單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，進(jìn)行多因素分析。結(jié)果提示，潛水時(shí)間和LDL-C升高是腦小血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 潛水員腦小血管病高危因素多因素Logistic回歸分析

2.5 鑒定結(jié)論

8例腦小血管病患者健康評(píng)級(jí)均為乙級(jí)，潛水結(jié)論為合格，需半年后復(fù)查，根據(jù)變化再次鑒定。52例非腦小血管病受試者中，51例健康評(píng)級(jí)均為甲級(jí)，潛水結(jié)論為合格；1例因其他原因，健康評(píng)級(jí)為乙級(jí)，潛水結(jié)論為待定。

3 討論

腦小血管病是指所有累及顱內(nèi)小血管的疾病，包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈疾病。其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，研究表明，60～70歲人群中，有87%存在皮質(zhì)下腦白質(zhì)病變，68%存在腦室周圍腦白質(zhì)病變，而在80～90歲的人群中，100%存在皮質(zhì)下腦白質(zhì)病變，95%存在腦室周圍腦白質(zhì)病變［1］。而腦小血管病在中、青年人中比較少見，30～59歲人群中約4.1%存在白質(zhì)病變、腔隙性梗塞和微出血［3］。本研究在體檢中發(fā)現(xiàn)小于40歲的60名潛水員中存在8例腦小血管病，患病率13.33%，遠(yuǎn)高于普通中、青年人群。并且，研究中老年人群體以腦白質(zhì)病變?yōu)橹?，而潛水員中腦白質(zhì)病變稍多，其他腦小血管病表現(xiàn)也均有發(fā)現(xiàn)，可見其表現(xiàn)的復(fù)雜。

認(rèn)知功能下降是腦小血管病變的一個(gè)重要表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，潛水員群體中也存在認(rèn)知功能下降的問題，潛齡1～5年的職業(yè)潛水員在加工速度、工作記憶、情景記憶和空間認(rèn)知能力上更易受到長期潛水環(huán)境暴露的不利影響，這種影響隨著潛齡的延長而逐漸減弱［7］。而長期潛水環(huán)境暴露對(duì)職業(yè)潛水員言語能力的不利影響則貫穿其整個(gè)職業(yè)生涯。本研究發(fā)現(xiàn)潛水員腦小血管病者較正常潛水員的認(rèn)知功能存在下降，其中視空間與執(zhí)行能力、讀敲能力、計(jì)算力、抽象思維、延遲回憶均有異常。提示腦小血管病可能是影響潛水員認(rèn)知功能下降的一個(gè)原因。但本研究也發(fā)現(xiàn)，腦小血管病潛水員的運(yùn)動(dòng)功能與共濟(jì)功能正常，提示腦小血管病可能對(duì)潛水員大腦高級(jí)功能的影響可能更為顯著。

潛水員抑郁也是長期困擾潛水醫(yī)學(xué)的問題，有許多研究顯示，深海潛水密閉艙環(huán)境下，對(duì)潛水員發(fā)生負(fù)性心理癥狀有顯著影響［8］。腦小血管病可以引起情感障礙［9］。本研究發(fā)現(xiàn)潛水員腦小血管病抑郁發(fā)病率明顯高于非腦小血管病者，也提示了潛水員抑郁的發(fā)病機(jī)制可能存在腦小血管病等病理基礎(chǔ)。

常見的腦小血管病根據(jù)病因分為6型［1］，包括：Ⅰ型，小動(dòng)脈硬化；Ⅱ型，散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管?。虎笮?，其他遺傳性腦小血管病；Ⅳ型，炎癥或免疫介導(dǎo)的小血管??；Ⅴ型，靜脈膠原??；Ⅵ型，其他小血管病。根據(jù)受試者病史以及腦血管造影檢查提示，潛水員腦小血管病病因分型主要考慮為Ⅵ型。進(jìn)一步分析潛水員腦小血管病的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)：BMI高、TC升高、LDL-C升高、潛水時(shí)間長、深度深、年齡大、潛齡長的患者腦小血管病發(fā)生率較高?；貧w分析進(jìn)一步表明潛水時(shí)間＞300 d和LDLC升高是腦小血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膽固醇升高是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，也是腦小血管病常見危險(xiǎn)因素。潛水時(shí)間是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明高氣壓暴露以及反復(fù)的減壓等因素可能參與腦小血管病的發(fā)病機(jī)制。目前認(rèn)為，腦小血管病是一種動(dòng)態(tài)變化的全腦功能紊亂性疾病［10］，慢性腦缺血與低灌注是較重要的致病機(jī)制。減壓病是由組織及血管內(nèi)氣泡生成引起的一系列理化反應(yīng)所導(dǎo)致的一組癥狀。有研究表明，減壓產(chǎn)生的氣泡對(duì)大小血管壁均能造成損傷，而應(yīng)用辛伐他汀等通過降低膽固醇及保護(hù)血管壁的藥物治療，可以減輕減壓病癥狀及相應(yīng)的血管損傷［11］。因此，潛水員腦小血管病的發(fā)病機(jī)制可能與高血脂以及氣泡引起的血管損傷有關(guān)，但需進(jìn)一步的機(jī)制研究加以證明。

本研究樣本是建立在來院體檢潛水員群體上的，隨著樣本量的增加以及范圍的拓展，可進(jìn)一步驗(yàn)證本研究得出的結(jié)論與觀點(diǎn)。但是小規(guī)模樣本已經(jīng)提示，潛水員腦小血管病存在較高患病率，并可能對(duì)潛水員作業(yè)效能產(chǎn)生一定影響，而潛水因素也可能是該疾病發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)重視在潛水實(shí)踐中該疾病防治，這對(duì)保障潛水員生命健康及安全，提高潛水作業(yè)效率，有重要意義。在相關(guān)潛水醫(yī)學(xué)鑒定方面，海軍特色醫(yī)學(xué)中心成立的鑒定委員會(huì)及鑒定專家組，完善了相應(yīng)的鑒定規(guī)則。經(jīng)頭顱MRI發(fā)現(xiàn)存在異常，而臨床癥狀不明顯的潛水員，為了安全考慮，同樣應(yīng)給予進(jìn)一步的檢查與評(píng)價(jià)。減壓病腦電圖、腦血管造影檢查均表現(xiàn)為正常時(shí)，可允許該潛水員繼續(xù)進(jìn)行高氣壓作業(yè)，但在半年后必須進(jìn)行重新檢查評(píng)估，并根據(jù)檢查結(jié)果，判定是否與潛水作業(yè)有關(guān)，并給出最終醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論。