基于戰(zhàn)傷編碼和循證醫(yī)學證據(jù)等級的戰(zhàn)傷套餐醫(yī)囑構(gòu)建
——以四肢戰(zhàn)傷為例

胡鵬偉，尹俊道，林志永，王志慧，劉曉榮

現(xiàn)代高技術(shù)戰(zhàn)爭中，多種作戰(zhàn)兵力聚合、多維空間拓展及新概念武器的應(yīng)用，在短時間內(nèi)會涌現(xiàn)大批量傷情重、傷類復(fù)雜的傷員，提升批量傷員救治效率是衛(wèi)勤保障的秉執(zhí)要本。套餐醫(yī)囑是針對特定病癥或臨床步驟，以單個醫(yī)囑為模塊，將多條醫(yī)囑進行組合形成一個醫(yī)囑套餐，在執(zhí)行時依賴信息化平臺，一次性統(tǒng)一下達。套餐醫(yī)囑能夠有效提升臨床操作的標準化程度，縮短臨床決策過程，同時防止遺漏重要檢查和檢驗，減少誤差的發(fā)生。在我軍現(xiàn)行的醫(yī)療后送體制下，依據(jù)不同救治機構(gòu)的救治能級，構(gòu)建針對特定傷情的套餐醫(yī)囑，標準化戰(zhàn)傷救治的臨床路徑和干預(yù)措施，能夠快速指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對傷員開展程序化救治，大大提高救治效率，并有助于開展戰(zhàn)傷救治措施的隊列研究，進一步提升戰(zhàn)傷救治質(zhì)量。此外，隨著智能化和信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，基于衛(wèi)勤數(shù)據(jù)資源開展衛(wèi)勤決策成為新的發(fā)展趨勢。從信息產(chǎn)生與流動角度看，戰(zhàn)場衛(wèi)勤信息是以傷員傷情信息為核心的綜合信息流，其中傷員傷情信息帶動藥品、器材、耗材、血液等信息的流傳、存儲和利用，套餐醫(yī)囑則是鏈接傷情信息和物資信息的橋梁，通過構(gòu)建戰(zhàn)傷套餐醫(yī)囑，不僅能夠提高戰(zhàn)傷救治效率，還能夠有效實現(xiàn)衛(wèi)勤信息的互聯(lián)互通和高效流轉(zhuǎn)，為我軍戰(zhàn)時醫(yī)療物資合理配置、準確預(yù)估和精確管理提供支撐。本研究在戰(zhàn)傷編碼的基礎(chǔ)上，以四肢戰(zhàn)傷為例，基于循證醫(yī)學證據(jù)等級構(gòu)建了戰(zhàn)傷套餐醫(yī)囑。

1 方法

1.1 戰(zhàn)傷系統(tǒng)分類、定級與編碼 戰(zhàn)傷傷情的系統(tǒng)分類和嚴重度定級是套餐醫(yī)囑構(gòu)建的邏輯起點。較為成熟戰(zhàn)傷的分類編碼為美軍戰(zhàn)傷定級（military combat injury scale， MCIS），已在美軍國防創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中使用，在編碼適用性和信效度和一致性上優(yōu)于其他編碼系統(tǒng)，但其在我軍戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)中的適應(yīng)性未得到檢驗。因此，前期課題組基于我軍歷史戰(zhàn)傷資料（共1 746套醫(yī)療文書，含8 730條戰(zhàn)傷診斷），運用多種現(xiàn)行的創(chuàng)傷或戰(zhàn)傷編碼系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行編碼，比較不同編碼方案下戰(zhàn)傷的發(fā)生率、救治結(jié)局分布和資源消耗情況。在此基礎(chǔ)上，基于專家共識制定了我軍戰(zhàn)傷編碼方案和使用規(guī)則，經(jīng)歷數(shù)據(jù)檢驗，在編碼成功率和評分者一致性以及預(yù)測效度3個方面，課題組研制的戰(zhàn)傷編碼相較于美軍戰(zhàn)傷定級更具優(yōu)勢。因此，筆者選取前期課題組研究的戰(zhàn)傷編碼作為套餐醫(yī)囑構(gòu)建的指示病譜，其中四肢傷情共86個，涵蓋86種特定的戰(zhàn)傷傷情。

1.2 循證策略 針對四肢戰(zhàn)傷的醫(yī)療救護，系統(tǒng)檢索發(fā)表文獻、戰(zhàn)傷救治指南、創(chuàng)傷救治臨床路徑，制定文獻納入排除標準進行篩選，依據(jù)牛津循證醫(yī)學中心臨床證據(jù)水平分級對入選研究結(jié)果進行證據(jù)等級評價，基于證據(jù)等級構(gòu)建，遵循我軍現(xiàn)行醫(yī)療后送體制和救治能級，構(gòu)建套餐醫(yī)囑。具體循證策略如圖1。

圖1 循證策略

1.3 循證數(shù)據(jù)來源及檢索策略 證據(jù)來源選取PubMed數(shù)據(jù)庫、Web of Science數(shù)據(jù)庫、Elsevier ScienceDirect數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)字圖書館和重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫。圍繞四肢戰(zhàn)傷選取檢索關(guān)鍵詞，包括：四肢（extremity injuries）、上肢（upper extremity injuries）、下肢（lowerextremity injuries）、戰(zhàn)傷（battlefield injuries）、戰(zhàn)斗相關(guān)損傷（combat-related）、分類（classification）、評估（assessment）、救治（treatment）以及康復(fù)（recovery），具體檢索策略見表1。

表1 檢索策略

1.4 納入排除標準 本研究文獻納入標準包括：（1）至少描述了一種具有原創(chuàng)性的四肢戰(zhàn)傷相關(guān)信息；（2）所述戰(zhàn)傷專注于四肢戰(zhàn)傷，或至少有一個部分專注于四肢戰(zhàn)傷；（3）針對四肢戰(zhàn)傷治療的病案分析、隊列研究、前瞻性研究、隨機對照實驗或?qū)＜夜沧R；（4）必須使用中文或英文發(fā)表。本研究排除標準包括：（1）所描述的四肢戰(zhàn)傷并非具有原創(chuàng)性的四肢戰(zhàn)傷相關(guān)信息；（2）所述四肢傷為兒童四肢損傷、已截肢人員康復(fù)等信息；（3）未明確提及四肢戰(zhàn)傷，主要描述傷情為其他傷情；（4）使用中文或英文以外的語言發(fā)表。

1.5 篩選與信息提取 本研究使用EndnoteX8軟件對文獻進行管理。將獲取的文獻全部導(dǎo)入Endnote，去除重復(fù)文獻以后，分別通過閱讀文獻摘要和全文的方式對文獻進行2輪篩選。為避免篩選的主觀性，邀請2名課題組成員進行復(fù)核。對納入研究的參考文獻進行回顧，若其中含有與本研究密切相關(guān)的其他文獻，同樣檢索其全文進行篩選。本研究從文獻中提取的信息包括四肢戰(zhàn)傷的概況、分類編碼、傷情評估、救治措施和康復(fù)等。

1.6 證據(jù)等級評價 目前，國際循證醫(yī)學中心推薦的證據(jù)評價系統(tǒng)包括GRADE系統(tǒng)和牛津循證醫(yī)學中心臨床證據(jù)水平分級系統(tǒng)，其中牛津循證醫(yī)學中心臨床證據(jù)水平分級系統(tǒng)是基于研究類型制定，便于對發(fā)表研究進行評價，因此本研究利用牛津循證醫(yī)學中心臨床證據(jù)水平分級系統(tǒng)對納入研究進行評價與分級，證據(jù)等級劃分見表2。2名研究者獨立對納入的研究進行評級，存在不同意見的情況下由第3位研究者評價，選取一致性最高的結(jié)果。

表2 證據(jù)等級劃分

1.7 套餐醫(yī)囑構(gòu)建與編碼 根據(jù)我軍現(xiàn)行醫(yī)療后送體制，針對特定的戰(zhàn)傷編碼將循證結(jié)果按照救治能級進行劃分，制定各級救治機構(gòu)的救治措施，優(yōu)先選擇證據(jù)等級高的干預(yù)措施，尚無證據(jù)支持的根據(jù)專家意見補充。利用多屬性復(fù)分法對每項救治措施進行編碼，編碼屬性由身體部位（與戰(zhàn)傷編碼劃分一致）、救治技術(shù)范圍（與戰(zhàn)傷救治規(guī)則一致）、技術(shù)范疇、依據(jù)證據(jù)等級以及具體措施構(gòu)成，具體編碼規(guī)則見表3。

表3 套餐醫(yī)囑編碼規(guī)則

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 本研究使用檢索式共檢索到中文文獻473篇，英文文文獻1 282篇，去除216篇重復(fù)文獻后，共保留文獻1 539篇。通過閱讀摘要，初步篩選出文獻92篇，對這些文獻進行全文閱讀，最終有51篇納入本研究，涉及四肢戰(zhàn)傷的概況、分類編碼、傷情評估、救治措施和康復(fù)。見圖2。此外，將我軍新版戰(zhàn)傷救治規(guī)則作為專家共識納入循證過程。

圖2 文獻檢索結(jié)果

2.2 證據(jù)等級評價 對納入51篇文獻的研究目的、研究方法、實驗設(shè)計和推薦結(jié)論進行綜合評價，按照牛津循證醫(yī)學中心臨床證據(jù)水平分級系統(tǒng)，其中12項研究的結(jié)論推薦級別為A（證據(jù)水平1a的5項，1b的7項），結(jié)論推薦級別為B的15項（證據(jù)水平2a的3項，2b的7項，3a的1項，3b的4項），結(jié)論推薦級別為C的5項，結(jié)論推薦級別為D的19項。納入研究的推薦結(jié)論集中于早期救治階段的救治技術(shù)，主要包括戰(zhàn)傷診斷方法、止血帶選擇、四肢損傷控制手術(shù)的應(yīng)用、截肢的手術(shù)指征以及外科重建的材料選取等，下肢戰(zhàn)傷研究的證據(jù)等級情況見表4。

表4 下肢戰(zhàn)傷救治循證等級評價

2.3 套餐醫(yī)囑設(shè)計與編碼 基于86種四肢傷戰(zhàn)傷編碼，設(shè)計了每種傷情的在不同救治機構(gòu)和救治能級中的套餐醫(yī)囑，涵蓋分類、傷勢定級、急救措施、手術(shù)、用藥、檢查、后送以及信息填寫不同技術(shù)類別，共974條。根據(jù)套餐醫(yī)囑編碼規(guī)則對每條醫(yī)囑進行編碼，下肢戰(zhàn)傷編碼的套餐醫(yī)囑見表5。

表5 部分下肢戰(zhàn)傷套餐醫(yī)囑編碼

3 討論

戰(zhàn)傷套餐醫(yī)囑的構(gòu)建對提高戰(zhàn)場救治效率，優(yōu)化戰(zhàn)傷流行病學研究，精確化衛(wèi)勤保障決策支持和衛(wèi)勤保障信息資源融合利用具有重要的意義。套餐醫(yī)囑的構(gòu)建遵循標準化、程序化和可行性的原則，本研究基于戰(zhàn)傷編碼，把握住了套餐醫(yī)囑標準化的源頭，使得套餐醫(yī)囑在構(gòu)建過程中針對性更強。利用循證醫(yī)學證據(jù)等級劃分系統(tǒng)對相關(guān)研究進行系統(tǒng)評價，確保了套餐醫(yī)囑內(nèi)容的程序化和科學性，證據(jù)等級高的套餐醫(yī)囑為今后開展戰(zhàn)傷救治措施的隊列研究明確了方向。同時，利用多屬性復(fù)分法對套餐醫(yī)囑進行系統(tǒng)分類編碼，實現(xiàn)了戰(zhàn)傷編碼、套餐醫(yī)囑編碼和藥品器材編碼的互聯(lián)互通，為衛(wèi)勤保障數(shù)據(jù)資源的有效利用奠定了標準化基礎(chǔ)。

同時，由于本研究的循證數(shù)據(jù)來源于已發(fā)表的文獻和指南，需要進一步增加對我軍歷史戰(zhàn)傷救治數(shù)據(jù)的分析，開展多中心同質(zhì)的隊列研究或病例對照研究；根據(jù)外科手術(shù)前沿進展，有計劃地制定外科干預(yù)策略，以期在真實戰(zhàn)場中開展隨機對照研究。此外，根據(jù)套餐醫(yī)囑編碼，需要進一步研究醫(yī)囑與物資、藥材、血液等信息編碼之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，增加部隊適應(yīng)性檢驗，并以歷史數(shù)據(jù)為本底構(gòu)建全鏈條醫(yī)療后送模型，為醫(yī)療物資供應(yīng)預(yù)估與配置、救治機構(gòu)與能級設(shè)置等提供決策支持。