海戰(zhàn)傷救治中的疼痛管理

陳前波，魏凱，繆雪蓉

疼痛被稱為“第五大生命體征”，是戰(zhàn)傷最常見和最主要的并發(fā)癥?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)特別是海洋戰(zhàn)爭(zhēng)武器殺傷力強(qiáng)、殺傷精度高、殺傷面積大，致使戰(zhàn)爭(zhēng)傷情更加復(fù)雜。多發(fā)傷傷員恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，劇烈的疼痛往往伴隨治療康復(fù)的全程，因而需要更積極的疼痛管理策略。若鎮(zhèn)痛不足將長(zhǎng)期影響傷員的身心健康和生活質(zhì)量。因此，疼痛管理不僅是傷員最期待的醫(yī)療服務(wù)之一，也是現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治中重要的組成部分。

美軍公開資料顯示，有51 000多名士兵在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中受傷，這些傷員大多伴發(fā)嚴(yán)重的急性疼痛［1］。一項(xiàng)對(duì)參加阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)的士兵調(diào)查表明，約44%的士兵報(bào)告患有3個(gè)月以上的慢性疼痛。在1 130名患有慢性疼痛的士兵中，55.6%的士兵幾乎每天或持續(xù)遭受疼痛的折磨［2］。約有71%退伍軍人訴有疼痛癥狀，其中85%的人報(bào)告慢性疼痛已持續(xù)多年［3］。同時(shí)，退伍軍人與慢性疼痛相關(guān)的特定疾?。ㄈ鐒?chuàng)傷性腦損傷和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）的患病率遠(yuǎn)高于普通民眾［4-5］。這些資料提示，戰(zhàn)傷后急性疼痛和慢性疼痛發(fā)生率高，對(duì)傷員的身心影響巨大，疼痛管理需要覆蓋戰(zhàn)傷救治的各個(gè)環(huán)節(jié)。

疼痛所致的負(fù)面影響主要有：（1）疼痛性失能顯著削弱部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。無論是平時(shí)的訓(xùn)練傷還是戰(zhàn)時(shí)的戰(zhàn)創(chuàng)傷，損傷幾乎都伴發(fā)有疼痛。疼痛使傷員產(chǎn)生恐懼或躁動(dòng)，嚴(yán)重的還可誘發(fā)休克。對(duì)于不影響生命安全的輕中度傷情而言，疼痛性失能致使傷病員無法及時(shí)返回戰(zhàn)位，不利于部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的維持。（2）慢性疼痛影響官兵身心健康。慢性疼痛是傷病員中短期和長(zhǎng)期致殘的主要原因之一，常伴有抑郁等精神問題，導(dǎo)致機(jī)體功能失調(diào)甚至喪失工作能力，嚴(yán)重影響傷病員的生活質(zhì)量。（3）慢性疼痛及疼痛相關(guān)性疾病的治療產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性疼痛需要長(zhǎng)期治療，費(fèi)用不菲；疼痛相關(guān)性疾病更是臨床醫(yī)療中的難題，給傷病員的家庭和部隊(duì)醫(yī)療帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（4）長(zhǎng)期使用阿片類藥物導(dǎo)致潛在的社會(huì)隱患。美國退伍軍人阿片類藥物濫用已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題，這也為我軍敲響了警鐘。

研究已證實(shí)，創(chuàng)傷后的急性疼痛如若得不到有效控制，外周感覺神經(jīng)元的持續(xù)刺激就可導(dǎo)致中樞傷害性感受通路的興奮性增加和相關(guān)腦區(qū)的結(jié)構(gòu)改變，產(chǎn)生中樞痛覺過敏，表現(xiàn)為疼痛區(qū)域、強(qiáng)度和時(shí)程增加，進(jìn)而發(fā)展為慢性疼痛［5］。而慢性疼痛是創(chuàng)傷性腦損傷和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等疾病的高危因素，嚴(yán)重影響傷病員的身心健康。因此，疼痛管理需要覆蓋從一線救治到后方醫(yī)療的各個(gè)環(huán)節(jié)，構(gòu)建貫穿傷員分級(jí)救治各個(gè)階梯的疼痛管理技術(shù)體系至關(guān)重要、勢(shì)在必行。

1 外軍疼痛管理的現(xiàn)狀和特點(diǎn)

美軍對(duì)疼痛管理非常重視，疼痛管理體系覆蓋平戰(zhàn)時(shí)，覆蓋全生命周期，是傷病救治的重要組成部分。隨著對(duì)疼痛機(jī)制的深入研究和疼痛理念的認(rèn)識(shí)改變，美軍將疼痛，特別是慢性疼痛，作為一種疾病而不是一種癥狀來對(duì)待。美軍的疼痛管理理念為：積極控制疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，預(yù)防疼痛生理和心理并發(fā)癥［6］。

美軍救治各級(jí)疼痛管理范圍和措施如下所述。在第1、2級(jí)救治階梯中，生命支持和復(fù)蘇固定等優(yōu)先于疼痛治療。因此，現(xiàn)場(chǎng)急救及后送中的疼痛治療，要求裝備易攜、給藥便捷、對(duì)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能影響最小。最新的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南推薦通過以下3種方式進(jìn)行戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛：（1）輕度疼痛使用美洛昔康和對(duì)乙酰氨基酚；（2）無失血性休克或呼吸窘迫的中重度疼痛使用芬太尼透黏膜口含劑（“芬太尼棒棒糖”）；（3）存在失血性休克或呼吸窘迫的中重度疼痛時(shí)使用氯胺酮［7］。值得注意的是，簡(jiǎn)單的神經(jīng)阻滯如局部傷口浸潤或髂筋膜、肋間或肩胛上神經(jīng)阻滯也被用于傷員后送前的鎮(zhèn)痛［8-9］。在第3級(jí)救治階梯中的疼痛管理，包括急性創(chuàng)傷后疼痛和手術(shù)后疼痛。由于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品及設(shè)備供應(yīng)齊全，鎮(zhèn)痛方法選擇不再受限，可實(shí)施包括病人自控鎮(zhèn)痛及神經(jīng)區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛在內(nèi)的多模式鎮(zhèn)痛。第4級(jí)救治階梯的疼痛管理主要面對(duì)的是康復(fù)治療中伴有長(zhǎng)期重度疼痛的多發(fā)傷傷員，這是疼痛管理的難點(diǎn)所在。美軍采用多模式鎮(zhèn)痛，綜合運(yùn)用阿片類藥、抗炎藥、抗抑郁藥等鎮(zhèn)痛藥物，以及神經(jīng)介入手術(shù)、持續(xù)區(qū)域神經(jīng)阻滯、針灸等鎮(zhèn)痛技術(shù)，減少慢性疼痛引發(fā)的阿片類藥物依賴和濫用，以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。綜合性疼痛干預(yù)門診已經(jīng)成為美軍醫(yī)療救治系統(tǒng)的重要組成部分［10］。

目前美軍的疼痛管理進(jìn)展主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：第一是區(qū)域神經(jīng)阻滯的廣泛應(yīng)用；第二是多模式鎮(zhèn)痛理念的實(shí)踐與推廣；第三是對(duì)慢性疼痛導(dǎo)致的阿片類藥物濫用的管理以及慢性疼痛相關(guān)的生理心理疾病的早期干預(yù)。

2 我軍疼痛管理的現(xiàn)狀和需求

與外軍相比，我軍在戰(zhàn)傷疼痛管理方面的技術(shù)體系還不夠健全，在戰(zhàn)傷救治體系中對(duì)鎮(zhèn)痛僅提出了零散化的技術(shù)要求，缺乏總體和分級(jí)層面的具體明確。

2.1 我軍疼痛管理的要求 我軍在戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛方面起步較晚，相對(duì)于止血、包扎、固定、搬運(yùn)和基礎(chǔ)生命支持這戰(zhàn)救五大技術(shù)而言，戰(zhàn)場(chǎng)疼痛管理一直沒有得到足夠的重視，無論是鎮(zhèn)痛技術(shù)還是管理體系都需要進(jìn)一步的發(fā)展和健全。而海戰(zhàn)傷的救治由于空間分布、后送體系的制約，其各職級(jí)的鎮(zhèn)痛處置更需要進(jìn)一步加以明確，以免錯(cuò)失疼痛的最佳治療時(shí)機(jī)和最優(yōu)全程管理，從而延誤傷員的康復(fù)。

我軍目前戰(zhàn)傷救治技術(shù)體系中與鎮(zhèn)痛相關(guān)的具體要求如下：（1）在現(xiàn)場(chǎng)急救階段（對(duì)應(yīng)于美軍第1、2級(jí)），要求給予鎮(zhèn)痛藥物，最佳實(shí)施時(shí)機(jī)為傷后30 min內(nèi)，歸屬高級(jí)急救職能中的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用。要求作戰(zhàn)單兵、衛(wèi)生戰(zhàn)士、衛(wèi)生兵、戰(zhàn)救士官和軍醫(yī)均掌握此技術(shù)，然而具體的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用種類、劑量、適應(yīng)證及并發(fā)癥處理還有待進(jìn)一步細(xì)化明確［11-12］。（2）在早期救治階段（對(duì)應(yīng)于美軍第3級(jí)），緊急救治技術(shù)范圍中要求的鎮(zhèn)痛相關(guān)技術(shù)為肋骨骨折麻醉鎮(zhèn)痛，局部麻醉，以及鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用。外科復(fù)蘇技術(shù)范圍中未直接要求鎮(zhèn)痛技術(shù)，但局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉、麻醉及麻醉輔助藥物應(yīng)用雖歸屬麻醉技術(shù)，但也可用作鎮(zhèn)痛技術(shù)。這一級(jí)的鎮(zhèn)痛相關(guān)技術(shù)要求已能夠滿足多模式鎮(zhèn)痛的需求，僅缺乏概念上的明確和具體實(shí)施要求的細(xì)化［13］。（3）在專科治療和康復(fù)治療階段（對(duì)應(yīng)于美軍第4級(jí)），傷員已后送至戰(zhàn)役戰(zhàn)略后方醫(yī)院，具備完善的醫(yī)療條件，治療理念先進(jìn)，可通過疼痛?？浦委?、多學(xué)科聯(lián)合治療對(duì)疼痛疾病進(jìn)行科學(xué)管理。然而，目前的?？浦委熀涂祻?fù)治療技術(shù)范圍對(duì)于慢性疼痛的治療管理尚未直接明確。對(duì)于慢性疼痛治療帶來的阿片類藥物依賴濫用等社會(huì)問題、慢性疼痛引發(fā)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等生理心理疾病的重視程度還有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。

事實(shí)上，在前期基層調(diào)研中筆者發(fā)現(xiàn)，艦艇部隊(duì)平時(shí)由于訓(xùn)練傷、摔傷等相對(duì)多發(fā)，基層對(duì)于急慢性疼痛疾病的治療有迫切的現(xiàn)實(shí)需求。基層鎮(zhèn)痛大多采用理療儀進(jìn)行理療，鎮(zhèn)痛藥物特別是阿片類藥物使用較少，而專業(yè)的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等更是僅僅停留在書本上的概念?？傮w來說，盡管存在明確的現(xiàn)實(shí)需求，但目前基層傷病救治中的疼痛管理還處在比較初級(jí)的水平。

2.2 海戰(zhàn)傷救治中疼痛管理的需求和發(fā)展趨勢(shì) 對(duì)比國內(nèi)外研究現(xiàn)狀不難看出，目前我軍在戰(zhàn)傷救治的疼痛管理上大有可為：（1）深化疼痛管理理念，積極救治戰(zhàn)傷疼痛。早期有效鎮(zhèn)痛可促進(jìn)傷員功能恢復(fù)，預(yù)防慢性疼痛，減少疼痛性生理和心理并發(fā)癥的發(fā)生。因此需盡可能及早鎮(zhèn)痛，有效鎮(zhèn)痛，積極鎮(zhèn)痛。（2）明確各級(jí)鎮(zhèn)痛處置，提高戰(zhàn)時(shí)可操作性。明確在戰(zhàn)傷各級(jí)救治中鎮(zhèn)痛技術(shù)的處置優(yōu)先順序、具體實(shí)施的適應(yīng)證及并發(fā)癥，特別是在現(xiàn)場(chǎng)急救和早期救治中的鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用。（3）加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)，注重相關(guān)人力配置。要從新的戰(zhàn)傷救治要求和部隊(duì)實(shí)際需求出發(fā)，對(duì)作戰(zhàn)單兵、衛(wèi)生戰(zhàn)士、衛(wèi)生兵、戰(zhàn)救士官和軍醫(yī)進(jìn)行分層次、針對(duì)性的鎮(zhèn)痛技術(shù)培訓(xùn)，使相關(guān)人員扎實(shí)掌握所需的鎮(zhèn)痛知識(shí)和技能，在實(shí)際操作中熟練運(yùn)用。（4）提高鎮(zhèn)痛專業(yè)技能，合理拓展應(yīng)用范圍。目前在早期救治職能中僅明確了肋骨骨折麻醉鎮(zhèn)痛，其他創(chuàng)傷引發(fā)的鎮(zhèn)痛需求未明確。隨著部隊(duì)醫(yī)療設(shè)備配置的升級(jí)，使得超聲引導(dǎo)下的高級(jí)區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在早期救治中成為可能，對(duì)于四肢傷、多發(fā)傷的救治意義重大。另外傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中針刺鎮(zhèn)痛具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，需要進(jìn)一步探索和實(shí)踐，并早日實(shí)際應(yīng)用提高我軍疼痛管理水平。（5）重視疼痛心理干預(yù)，緩解心理應(yīng)激反應(yīng)。在疼痛管理的同時(shí)注重心理干預(yù)，改善疼痛帶來的焦慮、抑郁等的負(fù)面情緒，緩解應(yīng)激反應(yīng)。在戰(zhàn)傷引起的頑固性慢性疼痛的綜合治療中，發(fā)揮心理干預(yù)的積極作用，預(yù)防疼痛相關(guān)心理疾病的發(fā)生。

海上作戰(zhàn)時(shí)，4級(jí)以下艦艇救護(hù)室實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救職能，3級(jí)以上艦艇救護(hù)所、救護(hù)挺醫(yī)療隊(duì)、衛(wèi)生運(yùn)輸船醫(yī)療隊(duì)實(shí)施緊急救治職能，海上編隊(duì)救護(hù)所實(shí)施早期救治（緊急內(nèi)科和部分外科復(fù)蘇技術(shù)）職能，醫(yī)院船實(shí)施早期救治和部分?？浦委煛Ｅc陸地戰(zhàn)救不同，海戰(zhàn)傷救治中疼痛管理有以下特點(diǎn)：（1）鎮(zhèn)痛需求大。海戰(zhàn)傷以艙室爆炸傷、燒傷、多發(fā)傷為主，重傷員多，伴發(fā)的疼痛劇烈，疼痛治療需求大。（2）鎮(zhèn)痛要求高。海戰(zhàn)的特殊環(huán)境致使傷員后送存在較大的不確定性，要求在現(xiàn)場(chǎng)急救和緊急救治中積極有效進(jìn)行傷員鎮(zhèn)痛，為外科復(fù)蘇和醫(yī)療后送創(chuàng)造條件［14-16］。（3）鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用可行性強(qiáng)。海戰(zhàn)以艦艇為單個(gè)作戰(zhàn)單元，醫(yī)療設(shè)備物質(zhì)相對(duì)齊全，現(xiàn)場(chǎng)急救中即可實(shí)施簡(jiǎn)單神經(jīng)阻滯，在配備有便攜超聲的艦艇可實(shí)施高級(jí)神經(jīng)阻滯，進(jìn)行安全有效的鎮(zhèn)痛。見圖1。

圖1 海戰(zhàn)傷救治全程的疼痛管理模式

3 總結(jié)

綜上所述，海戰(zhàn)傷救治中的疼痛管理必須貫穿整個(gè)救治過程。海戰(zhàn)傷救治中鎮(zhèn)痛需求大、要求高、鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用升級(jí)存在可行性，因此需要科學(xué)評(píng)估疼痛、合理篩選鎮(zhèn)痛技術(shù)、建立覆蓋海戰(zhàn)傷救治全程并與各級(jí)救治機(jī)構(gòu)能力相匹配的鎮(zhèn)痛處置技術(shù)體系，并切實(shí)提高專業(yè)人員的鎮(zhèn)痛技術(shù)水平，從而有效控制疼痛、減少疼痛相關(guān)生理心理疾病的發(fā)生，達(dá)到提高傷病員的健康維護(hù)水平、提高海戰(zhàn)傷全程救治能力的目標(biāo)，最終為海戰(zhàn)衛(wèi)勤保障貢獻(xiàn)力量。