田永倉 趙丹 柏本健 康小琴 聶太寶 韋莊怡 王敏

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科，陜西 西咸新區(qū) 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 咸陽 712000)

冠心病是心內(nèi)科極為常見的疾病，該病具有發(fā)病急、發(fā)展快、治療難度大、致死率高等特點(diǎn)，若不及時給予干預(yù)治療，將嚴(yán)重影響患者生命安全[1]。隨著社會醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，冠狀動脈搭橋術(shù)被廣泛應(yīng)用于冠心病的治療中，該術(shù)式可有效緩解冠心病患者心肌缺血、缺氧癥狀[2]。但冠心病患者在長期病情發(fā)展中可出現(xiàn)心室肥厚、內(nèi)徑擴(kuò)張等現(xiàn)象，加上手術(shù)對患者的缺血再灌注損傷，導(dǎo)致部分患者在術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭，嚴(yán)重影響預(yù)后[3]?，F(xiàn)有研究表明[4]，中醫(yī)通過對患者病機(jī)辨證施治，可顯著緩解冠心病患者搭橋術(shù)后相關(guān)癥狀，且安全性較高。當(dāng)歸補(bǔ)血湯為補(bǔ)血養(yǎng)氣之劑，在治療冠心病等心血瘀阻癥、婦女血虛陽浮癥及各種貧血等血虛有熱癥中有獨(dú)特優(yōu)勢。為進(jìn)一步探討該湯劑的實(shí)效性，本研究將當(dāng)歸補(bǔ)血湯用于冠狀動脈搭橋術(shù)后患者的調(diào)理中，重點(diǎn)觀察其對患者心功能及血清白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年2月—2019年2月期間在陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科行冠狀動脈搭橋術(shù)且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的50例冠心病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對照組和治療組，每組25例。對照組中男性17例，女性8例；年齡50～75歲，平均(62.34±4.24)歲；病程2～8 y，平均(5.38±1.45) y。治療組中男性15例，女性10例；年齡50～77歲，平均(64.55±4.30)歲；病程2～7 y，平均(5.35±1.42) y。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)《現(xiàn)代冠心病學(xué)》[5]簡介相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辯證符合《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[6]氣虛血瘀型；②經(jīng)雙源CT冠狀動脈成像確診，符合手術(shù)指標(biāo)；③NYHA心功能分級[7]為Ⅰ級～Ⅲ級。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心肺功能障礙者；②凝血功能異常者；③術(shù)后存在不穩(wěn)定性心絞痛者；④同期服用其他活血化瘀中藥或手術(shù)者(如二尖瓣置換術(shù)等)；⑤精神障礙者。兩組患者在性別、年齡、病程、NYHA分級方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會支持，患者自愿參加且簽署協(xié)議書。

1.4治療方法 兩組患者均在我院接受冠狀動脈搭橋術(shù)治療。對照組術(shù)后給予常規(guī)西藥治療，給予硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，規(guī)格：75 mg，國藥準(zhǔn)字J20180029]75 mg口服，每天1次；阿司匹林片(江西制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格：0.5g，國藥準(zhǔn)字H36020722)100 mg口服，每天1次；阿托伐他汀鈣片 (輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：10 mg，國藥準(zhǔn)字H20051408)10 mg口服，每天1次，于睡前服用；合并其他疾病者依據(jù)治療規(guī)范行降低血壓、血糖治療，并參考簡化三階段運(yùn)動康復(fù)程序表[8]指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練。治療組術(shù)后在對照組治療基礎(chǔ)上加服當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療，湯藥組方：當(dāng)歸10 g，黃芪30 g，丹參20 g，紅景天10 g，降香10 g，匯于300 mL水中煎煮至150 mL為1劑，于術(shù)后1周開始服用，每日1劑，分早晚2次服用。兩組患者均住院治療6個月。

1.5觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床療效、不良反應(yīng)以及治療前后中醫(yī)證候積分、心功能、血清IL-6、NT-proBNP、TNF-α變化情況。血清IL-6、NT-proBNP、TNF-α檢測方法：于治療前、治療6個月后分別抽取兩組患者3 mL清晨空腹靜脈血，采用上海通蔚生物科技有限公司提供的試劑盒用酶聯(lián)免疫法檢測血清IL-6、TNF-α水平；采用美國Roche公司提供的試劑盒用電化學(xué)發(fā)光免疫技術(shù)定量檢測血清NT-proBNP水平。

1.6療效評價

1.6.1中醫(yī)證候積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002版)》[9]標(biāo)準(zhǔn)評價。將臨床癥狀分為主癥和次癥，主癥：胸悶、胸痛、心悸；次癥：氣短乏力、面色晦暗、腰膝酸軟。按輕重程度分為4級，即無、輕、中、重，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、1、2、3分。得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]進(jìn)行評價，顯效為臨床癥狀明顯改善或消失，中醫(yī)證候積分減少70%以上；有效為臨床癥狀有部分改善，中醫(yī)證候積分減少30%～70%；無效為臨床癥狀無改善或進(jìn)一步加重，中醫(yī)證候積分減少<30%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%

1.6.3心功能 分別于治療前、治療6個月后采用NemioMX超聲心動診斷儀(日本東芝)對患者左心室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑 (Left ventricular end systolic diameter，LVESD)以及左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)進(jìn)行測量。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候積分比較 治療前兩組患者的中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者的中醫(yī)癥狀積分較治療前降低，且治療組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候積分比較分)

2.2兩組患者的臨床療效比較 治療組患者的臨床治療總有效率為96.00%，明顯高于對照組高的76.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.3兩組患者治療前后的心功能比較 治療前兩組患者各心功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者LVEDD、LVESD較治療前有所降低，LVEF較治療前有所升高，且治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的心功能比較

2.4兩組患者治療前后的血清IL-6、NT-proBNP、TNF-α比較 治療前兩組患者血清IL-6、NT-proBNP、TNF-α比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者血清IL-6、NT-proBNP、TNF-α均低于治療前，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的血清IL-6、NT-proBNP、TNF-α比較

2.5不良反應(yīng)比較 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)情況，肝功能檢測無異常。

3 討論

冠心病是常見的心腦血管疾病，具有起病迅速、病死率高等特點(diǎn)。冠心病在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“胸痹”“心痛”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為該病屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，本虛主指心氣虛或心陰虛，心脈失調(diào)；標(biāo)實(shí)則為血瘀、痰濁及寒邪，阻遏胸陽及心脈，故歷代醫(yī)者多以益氣活血化瘀為治療該病的法則[11]。冠狀動脈搭橋術(shù)是治療冠心病的主要手段之一，當(dāng)歸補(bǔ)血湯為益氣補(bǔ)血方劑，是元代名醫(yī)李東垣所創(chuàng)。本次研究對行冠狀動脈搭橋術(shù)治療患者在常規(guī)治療的同時結(jié)合當(dāng)歸補(bǔ)血湯進(jìn)行調(diào)理，旨在提高臨床治療效果，改善心肌功能，為臨床治療冠心病提供參考依據(jù)，使更多患者從中受益。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率高于對照組，心功能改善程度也優(yōu)于對照組，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療效果更佳。朱婷婷[12]在卡維地洛基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸補(bǔ)血湯用于冠心病心肌缺血的患者中也取得了理想的效果。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，主血虛主癥；黃芪補(bǔ)氣固表；丹參、紅景天活血化瘀，通絡(luò)平喘；降香辛溫，開胸止痛；全方共奏補(bǔ)血活血、通絡(luò)止痛之功，進(jìn)而提高療效，改善心功能。冠狀動脈搭橋術(shù)可有效恢復(fù)機(jī)體心肌血流灌注，對心肌組織的舒縮功能有顯著改善作用；但基于冠狀動脈狹窄所導(dǎo)致的心肌缺血、心肌纖維化、心室重構(gòu)等原因，仍有部分患者在接受冠狀動脈搭橋術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭，而心力衰竭也是冠狀動脈搭橋術(shù)后導(dǎo)致患者死亡的主要因素[13]。心力衰竭發(fā)病過程中除神經(jīng)體液、心肌細(xì)胞死亡和心室重構(gòu)等機(jī)制外，炎性因子的參與越來越被臨床學(xué)者所重視。IL-6作為一種功能廣泛的多效性細(xì)胞因子，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞分泌，可損傷心肌組織，導(dǎo)致心肌肥厚和心肌纖維化加快，從而使心功能下降；同時血清IL-6水平作為一種生物標(biāo)志物，可預(yù)測心力衰竭發(fā)生和進(jìn)展，其水平變化與心衰的嚴(yán)重程度緊密相關(guān)[14]。NT-proBNP主要在左心室合成，左心室壁張力和容量增加、心室擴(kuò)張以及心肌缺血等情況下均可刺激NT-proBNP產(chǎn)生。NT-proBNP有較強(qiáng)穩(wěn)定性，且半衰期較長，在心功能評價中具有重要意義[15]。TNF-α具有多種生物學(xué)效應(yīng)，主要由單核巨噬細(xì)胞分泌，可抑制心肌收縮，加快氧自由基釋放，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞產(chǎn)生ICAM-1(細(xì)胞間黏附分子-1)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞黏附心肌細(xì)胞分化，增加細(xì)胞毒性物質(zhì)的釋放，從而損害心肌細(xì)胞導(dǎo)致心功能下降。心衰時TNF-α表達(dá)可異常增高，其水平高低與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，常作為心力衰竭患者死亡獨(dú)立預(yù)測因子[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清IL-6、NT-proBNP、TNF-α水平均低于對照組，提示當(dāng)歸補(bǔ)血湯用于冠狀動脈搭橋術(shù)后患者的調(diào)理，有利于降低炎癥反應(yīng)。本研究所用方劑由當(dāng)歸、黃芪、丹參、紅景天以及降香等五味藥材組成?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中所含的活性成分黃芪甲苷對心肌結(jié)締組織生長因子有抑制作用，可改善心肌纖維化，有利于恢復(fù)心肌組織缺血再灌注損傷，且可降低血清TNF-α濃度，提高心肌功能[17]。當(dāng)歸通過破壞巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子反饋環(huán)路，阻止炎性損傷擴(kuò)散，達(dá)到防治左室重構(gòu)目的[18]。丹參中的脂溶性成分丹參酮ⅡA可抑制心肌間質(zhì)成纖維細(xì)胞分化和心肌肥大，降低心肌凋亡水平，對心肌纖維化的進(jìn)展有明顯控制作用[19]。紅景天提取物紅景天苷可抑制TNF-α分泌與釋放，改善左心室舒縮功能，降低心肌缺血再灌注損傷[20]。降香中所含降香油可減少心肌缺血再灌注損傷面積，減輕炎性反應(yīng)，對能力代謝有一定的改善作用，保護(hù)缺血性心肌[21]。此外，結(jié)果還顯示兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明當(dāng)歸補(bǔ)血方用于冠狀動脈搭橋術(shù)術(shù)后患者的調(diào)理安全性較高，這一結(jié)果與陳小永[22]等研究報道相似。

綜上所述，冠狀動脈搭橋術(shù)后患者應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血方調(diào)理可有效改善患者心肌功能，降低炎癥反應(yīng)，且安全性較高，值得進(jìn)一步研究。本研究不足之處在于研究時限較短，未繼續(xù)研究當(dāng)歸補(bǔ)血方對冠狀動脈搭橋術(shù)后患者的遠(yuǎn)期療效，后續(xù)將加長研究時限，為臨床治療提供更為全面的參考依據(jù)。