張旭

（揚(yáng)州大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院（南通瑞慈醫(yī)院）創(chuàng)傷中心，江蘇南通 226000）

顱腦損傷為臨床常見外傷疾病， 主要因交通事故、高空跌落、工傷等因素導(dǎo)致，顱腦損傷可引起顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象，加重病情進(jìn)展[1]。 去骨瓣減壓術(shù)為治療顱腦損傷的重要手術(shù)方式， 直接作用于病灶，可降低顱內(nèi)壓，減輕顱內(nèi)腦組織壓迫，緩解神經(jīng)功能損傷[2]。但去骨瓣減壓術(shù)后極易誘發(fā)腦積水，腦組織發(fā)生改變，使大腦皮層因受壓而變薄，從而引起繼發(fā)性腦萎縮，影響腦部血流動力學(xué)，增加神經(jīng)功能損傷。腦室腹腔分流術(shù)、顱骨修補(bǔ)術(shù)是治療顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的常用手術(shù)方式，其療效均已得到臨床認(rèn)證，但兩種手術(shù)方式實施時間存在一定爭議。 基于此，本研究選擇2018年 10月—2021年12月我院收治的70 例顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水患者為對象，探討于腦室腹腔分流術(shù)后6個月實施顱骨修補(bǔ)術(shù)治療和腦室腹腔分流術(shù)同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的70 例顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水患者為研究對象， 根據(jù)入院時間進(jìn)行分組，2018年10月—2020年4月收治的患者為對照組，2020年5月—2021年12月收治的患者為觀察組，每組35 例。 對照組男性19 例，女性 16 例；年齡 15~68歲，平均年齡（43.60±5.19）歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[3]評分（19.34±2.43）分。觀察組男性 20例， 女性 15 例；年齡 15~68 歲， 平均年齡 （43.71±5.26）歲；NIHSS 評分（19.31±2.40）分。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 檢查后確診為腦積水者；均于本院接受顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)者； 臨床資料齊全，且遵醫(yī)行為較好者；受傷前患者神經(jīng)功能、感知功能等均正常者；患者及其家屬均為自愿參與研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：非外傷所致顱骨損傷者；有其他分流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)史者；因其他類型損傷而引發(fā)的腦積水者；存在凝血功能、代謝功能等異常者；合并感染性疾病者；中途退出研究者。

1.2 方法

觀察組采用腦室腹腔分流術(shù)同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。具體操作如下：先進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)：對患者實施全麻，待麻醉生效后，取仰臥側(cè)頭位，按不同入路選擇穿刺點與切口，將皮瓣、肌瓣進(jìn)行分離，選擇配套針芯于顱骨缺損對側(cè)腦室額角置入分流管，釋放部分腦脊液，幫助腦組織回縮至缺損骨鄰近邊緣，再于劍突下前正中線直下5 cm 處做一切口， 在顱骨完整側(cè)經(jīng)皮下隧道經(jīng)頸部、前胸壁將分流管置入切口內(nèi)，結(jié)合腹腔鏡將分流管腹腔端準(zhǔn)確置入腹盆腔， 按壓分流泵，確定腦脊液順利排出后，固定上腹腔管遠(yuǎn)端，再逐層縫合腹部、頭部切口。然后即刻實施顱骨修補(bǔ)術(shù)：選擇顱骨缺損處原切口，逐層切開皮膚、筋膜、肌肉，并將皮瓣分離， 分離期間需盡可能確保硬腦膜的完整性，待骨窗緣骨質(zhì)充分顯露后，可以鈦合金顱骨為顱骨修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)材料， 并根據(jù)患者實際情況修剪修補(bǔ)材料，打磨光滑后將其置于骨窗位置，再固定鈦釘。

對照組先實施腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后6個月再實施顱骨修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)具體操作同觀察組。

兩組均于顱骨修補(bǔ)術(shù)后3個月比較臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腦動脈血流動力學(xué)：使用腦循環(huán)分析儀（上海匡扶醫(yī)療設(shè)備發(fā)展公司，型號：KF-3000）與多普勒血管彩超儀（德國 EME 公司，型號：TCD24040）檢測兩組患者術(shù)前、 術(shù)后3個月的雙側(cè)大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）平均血流速度。

（2）并發(fā)癥：由醫(yī)護(hù)人員對兩組患者術(shù)后分流管阻塞、感染、分流過度、腦脊液頭皮切口漏、血腫等發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計。

（3）生長因子：于術(shù)前、術(shù)后3個月，采集兩組患者空腹外周靜脈血液5 mL，以3 000 r/min 離心處理10 min，用酶標(biāo)儀（VarioskanLUX，型號：ELX-808）與博麥德生物（上海）技術(shù)有限公司提供的酶聯(lián)免疫試劑盒， 通過酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測神經(jīng)生長因子(NGF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。

（4）神經(jīng)功能：于術(shù)前、術(shù)后3個月，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評估，總分為42分，分值越低說明患者的神經(jīng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦動脈血流動力學(xué)組間比較

兩組術(shù)前的雙側(cè)MCA、ACA、PCA 平均血流速度比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，觀察組雙側(cè)MCA、ACA、PCA 平均血流速度均快于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組腦動脈血流動力學(xué)比較[（），cm/s]

表1 兩組腦動脈血流動力學(xué)比較[（），cm/s]

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別MCA術(shù)前 術(shù)后3個月ACA術(shù)前 術(shù)后3個月觀察組（n=51）對照組（n=51）t 值P 值49.35±3.42 49.37±3.44 0.024 0.980 64.01±5.56a 58.73±4.74a 4.275 0.000 37.45±3.42 37.47±3.45 0.024 0.980 46.07±5.38a 40.15±4.60a 4.947 0.000 PCA術(shù)前 術(shù)后3個月27.40±3.25 27.43±3.27 0.038 0.969 38.11±4.81a 32.25±4.09a 5.490 0.000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率組間比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，較對照組的22.86%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 生長因子組間比較

兩組術(shù)前NGF、NSE、BDNF 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 3個月，觀察組 NGF、BDNF 水平均較對照組高，NSE 水平較對照組低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組生長因子水平比較（）

表3 兩組生長因子水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別NGF（U/L）術(shù)前 術(shù)后3個月觀察組（n=51）對照組（n=51）t 值P 值124.31±10.34 124.35±10.36 0.016 0.987 143.02±10.78a 133.71±10.83a 3.604 0.000 NSE（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后3個月45.10±6.65 45.06±6.62 0.025 0.980 25.28±4.31a 32.46±5.72a 5.930 0.000 BDNF（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后3個月3.90±0.71 3.92±0.75 0.114 0.909 5.89±1.08a 4.70±0.94a 4.917 0.000

2.4 神經(jīng)功能組間比較

兩組術(shù)前NIHSS 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 3個月，觀察組 NIHSS 評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組 NIHSS 評分比較[（），分]

表4 兩組 NIHSS 評分比較[（），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后3個月t 值 P 值觀察組（n=51）對照組（n=51）t 值P 值19.31±2.40 19.34±2.43 0.052 0.958 5.73±1.02a 9.30±1.71a 10.607 0.000 37.189 24.130 0.000 0.000

3 討 論

腦積水多見于顱內(nèi)腫物或顱腦外傷后，致使腦脊液吸收發(fā)生障礙，引起循環(huán)受阻，腦脊液逐漸堆積而導(dǎo)致腦室系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)行性擴(kuò)張，不僅影響腦部血液循環(huán)，還會對患者神經(jīng)功能造成較大損傷[4]。 有研究顯示， 去骨瓣減壓術(shù)中易對機(jī)體大腦皮層血液灌注、腦脊液流體力學(xué)產(chǎn)生不同程度影響，減緩腦部血流動力學(xué)恢復(fù)，不利于術(shù)后病情恢復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能難以恢復(fù)[5-6]。 因此，如何改善腦部血流動力學(xué)，對促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有著重要意義。

腦室腹腔分流術(shù)是治療顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水有效方案， 能夠?qū)⒛X積水進(jìn)行針對性引流，改善腦積水癥狀，可在緩解臨床癥狀的同時，促進(jìn)腦膨出組織回落至骨窗水平面， 改善腦部血流動力學(xué)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。顱骨修補(bǔ)術(shù)可修補(bǔ)腦外傷及開顱手術(shù)引起的顱骨缺損，能幫助患者修復(fù)顱腔形態(tài)，不僅有助于緩解顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦生理功能康復(fù)，還能改善神經(jīng)功能。 以往臨床治療中，常先實施腦室腹腔分流術(shù)，于6個月后再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，以促進(jìn)腦損傷康復(fù)[9-10]。但有研究指出，延期實施顱骨修補(bǔ)術(shù)會增加二次損傷，不僅影響術(shù)后康復(fù)，還易因推延時間較長導(dǎo)致局灶性組織移位，增加感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，從而加重神經(jīng)功能損傷。

NGF、BDNF、NSE、NIHSS 是評估神經(jīng)功能的重要指標(biāo)，NGF 屬于神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有促進(jìn)神經(jīng)再生和修復(fù)損傷的作用， 其水平越高提示神經(jīng)修復(fù)越好；BDNF 是修復(fù)損傷神經(jīng)功能、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長的重要因子， 其水平越高提示神經(jīng)恢復(fù)程度越好；NSE 為神經(jīng)元損傷標(biāo)志物，根據(jù)其水平可評估神經(jīng)功能損傷程度，NIHSS 是評估神經(jīng)功能的常用量表[11-12]。 本研究將腦室腹腔分流術(shù)同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)用于顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的治療中，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月， 觀察組雙側(cè)MCA、ACA、PCA 平均血流速度均快于對照組 （P＜0.05）； 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，較對照組 22.86%低（P＜0.05）；術(shù)后 3個月，觀察組 NGF、BDNF 水平 均較對照組 高 ，NSE 水平、NIHSS 評分均較對照組低（P＜0.05），提示腦室腹腔分流術(shù)同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可改善患者腦部血流動力學(xué)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險， 促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。檢測腦部血流動力學(xué)不僅能為臨床治療、診斷以及預(yù)后提供參考，還能便于醫(yī)護(hù)人員及時掌握患者病情變化，提前做好防護(hù)工作[13]。 MCA、ACA、PCA 為評估腦部血流動力的重要指標(biāo)，腦部血流受阻，可導(dǎo)致腦組織血流灌注不足，削弱腦功能，影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，增加神經(jīng)功能損傷[14-15]。以腦室腹腔分流術(shù)同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水能一次性解決腦積水情況還能對顱骨進(jìn)行及時修補(bǔ)，不僅可防止腦室腹腔分流術(shù)后6個月等待期患者病情發(fā)生變化，降低感染、腦脊液頭皮切口漏等發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)腦部血流動力學(xué)恢復(fù)，預(yù)防腦功能損傷加劇，還能減少麻醉使用、手術(shù)次數(shù)，避免手術(shù)風(fēng)險及機(jī)體損傷，繼而提高神經(jīng)功能康復(fù)效果。

綜上所述，腦室腹腔分流術(shù)同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水，可改善患者腦部血流動力學(xué)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)，值得臨床推廣。