齲病是兒童時期最常見的口腔疾病

，隨著中國經(jīng)濟發(fā)展及人們生活方式的改變，齲病在中國，尤其是在農(nóng)村地區(qū)有上升的趨勢，2015 年第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國農(nóng)村地區(qū)12 歲兒童患齲率比2005 年增長了11.4%

，同時農(nóng)村地區(qū)缺乏口腔人力資源

。因此，亟待探討適合農(nóng)村地區(qū)的口腔健康促進模式，提高農(nóng)村地區(qū)兒童口腔健康水平。為此，廣西壯族自治區(qū)開展了多種形式的口腔公共衛(wèi)生項目，其中包括自2015年在廣西壯族自治區(qū)田東縣、天等縣、大化縣、靖西市、隆安縣開展的“農(nóng)村義務(wù)教育階段學(xué)校小學(xué)生口腔健康促進計劃”項目，形成了口腔保健相關(guān)物品發(fā)放、口腔健康教育、基層教師培訓(xùn)等多種方式相結(jié)合的口腔健康促進模式，本研究對該項目口腔健康促進模式的防齲效果與經(jīng)濟學(xué)效果進行評估。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2015 年11 月對項目地區(qū)農(nóng)村一年級學(xué)生的患齲情況進行基線調(diào)查，隨后對目標小學(xué)一年級學(xué)生進行項目干預(yù)。根據(jù)項目參與情況，將在一年級接受項目干預(yù)且2020 年仍在讀的1 329 名六年級學(xué)生納入干預(yù)組，一年級后由外校陸續(xù)轉(zhuǎn)入，未能接受過項目干預(yù)的1 323 名六年級學(xué)生納入未干預(yù)組。由于研究對象均來自項目地區(qū)，因此該地區(qū)一年級學(xué)生患齲情況可代表自然狀態(tài)下未干預(yù)組的基線患齲情況。

信任問題的動態(tài)博弈得出的結(jié)論是：好的法治環(huán)境下，作為股東的委托人對作為經(jīng)理的代理人的信任會實現(xiàn)，同樣，作為經(jīng)理的代理人會選擇誠實守信。在壞的法治環(huán)境下，上市公司經(jīng)理人的欺騙會盛行，而且在壞的法治環(huán)境下，由于起訴產(chǎn)生的司法成本高，不起訴會成為上市公司股東的理性選擇。

1.2 口腔健康促進模式

該項目的口腔健康促進模式為：①給剛?cè)雽W(xué)的一年級學(xué)生免費發(fā)放含氟牙膏及牙刷；②對小學(xué)教師開展口腔健康教育技能培訓(xùn)；③給目標小學(xué)發(fā)放口腔健康教育相關(guān)材料，學(xué)校在一年級開展口腔健康教育，教師給新生上一節(jié)口腔健康知識課，一年級下學(xué)期開展一次以口腔健康保健知識為內(nèi)容的主題班會。

1.3 模型建立

使用TreeAge pro2019 建立決策樹模型見圖1，根據(jù)患齲情況將干預(yù)組、未干預(yù)組兒童各分為患齲、未患齲2 種健康結(jié)果，并納入成本參數(shù)、效果參數(shù)后運行模型進行成本效果分析。

1.4 模型參數(shù)

單因素敏感性分析評價各參數(shù)的改變（在基礎(chǔ)值± 20%或95%置信區(qū)間內(nèi)變動）對ICER 的影響程度，并繪制龍卷風(fēng)圖。采用蒙特卡洛模擬的方法，將參數(shù)按三角分布模擬1 000 次進行概率敏感性分析，評價各參數(shù)隨機取值對ICER 的影響。

項目干預(yù)后，干預(yù)組恒牙患齲率54.8%，齲均1.36 ± 1.64，均低于未干預(yù)組患齲率（68.6%）與齲均（2.15 ± 2.50），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＝53.842，

＜0.001，

＝717 296.000，

＜0.001），見表1。

1.5 評價指標

成本效果分析的指標采用增量成本效果比（incremental cost- effectiveness ratio，ICER），即增量成本（incremental costs，△C）與增量效果（incremental effectiveness，△E）的比值（ICER＝△C/△E），當△C＞0，△E＞0，ICER＞0 時，說明項目干預(yù)消耗的成本及獲得的健康效果均大于不干預(yù)的方案，此時引入一個外部參考值λ，即支付意愿（willingness to pay，WTP），當△E＞0 時，ICER＜WTP，認為項目干預(yù)相對于不干預(yù)的方案是具有成本效果優(yōu)勢的。因缺乏該地區(qū)人群支付意愿調(diào)查的研究，本研究以每顆齲齒充填治療費用乘以非干預(yù)的自然狀態(tài)下人群的齲均，估算齲病防治的支付意愿，治療費用由實地調(diào)查各目標地區(qū)醫(yī)院、民營診所、社區(qū)門診的收費情況并咨詢專家意見獲得。

干預(yù)組男725 人，女604 人，平均年齡7（6，7）歲，未干預(yù)組男726 人，女597 人，平均年齡7（6，7）歲，兩組兒童的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＝0.028，

＝0.867，

＝865 797.500，

＝0.436）。干預(yù)組的恒牙患齲率為17.7%，齲均0.31±0.79，項目地區(qū)一年級兒童恒牙患齲率（17.2%）、齲均（0.31 ±0.78），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＝0.096，

＝0.757，

＝1 097 651.000，

＝0.792）。因此，兩組兒童資料（性別、年齡、患齲情況）均衡可比（

＞0.05）。

1.6 敏感性分析

1.4.1 效果參數(shù) 參照第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查檢查標準

，由經(jīng)過培訓(xùn)并通過標準一致性檢驗，Kappa 值均大于0.80 的5 名口腔醫(yī)師完成2 652 名學(xué)生的患齲情況檢查。效果參數(shù)為齲病流行病學(xué)指標，包括患齲率、齲均、患齲人數(shù)，其中，患齲率、齲均為防齲效果分析的指標，患齲人數(shù)為成本效果分析的效果指標。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

本文對京津冀城市群土地綜合承載力與區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展系統(tǒng)變量的面板數(shù)據(jù)進行單位根檢驗，避免出現(xiàn)PVAR模型的“偽回歸”現(xiàn)象。由檢驗結(jié)果可知：在1%顯著性水平下，除Breitung檢驗外，土地綜合承載力、人均GDP、地均第二、第三產(chǎn)業(yè)增加值變量的一階差分序列均通過平穩(wěn)性檢驗(見表1)?？傮w來看，3個變量序列均為一階單整序列I(1)，故對其進行面板協(xié)整檢驗,從而分析系統(tǒng)變量之間是否存在面板協(xié)整關(guān)系。其中，LLC檢驗、Breitung檢驗、IPS檢驗、Fisher-ADF檢驗滯后階數(shù)均根據(jù)AIC準則自動選取。

綜上所述，在主觀因素方面，影響牙齦組織顏色改變的因素主要有年齡、皮膚顏色、性別、皮下動脈的充盈情況、色素的沉著等[24]；在環(huán)境因素方面，影響牙齦組織顏色改變的因素主要有刷牙次數(shù)、飲用咖啡、吸煙以及修復(fù)體等[25]。其中對于環(huán)境因素影響牙齦組織顏色的相關(guān)研究較少。

2 結(jié) 果

2.1 基線調(diào)查

廣墾旅游集團2016年9月由廣東農(nóng)墾旗下廣東農(nóng)墾燕嶺大廈有限公司、廣東綠色國際旅行社和北京賽達福出租汽車有限公司整合而成。

2.2 防齲效果分析

1.4.2 成本參數(shù) 本研究從政府的角度，采用結(jié)構(gòu)分析法測算項目費用，主要包括人力成本、材料成本、項目運轉(zhuǎn)成本。①人力成本＝Σ 參與項目的人員為本項目投入的工作日數(shù)×日工資收入，其中，工作日數(shù)按實際參與活動的小時數(shù)進行折算（以每工作日8 h 計算），日工資收入根據(jù)2016 年、2020年《廣西統(tǒng)計年鑒》衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員平均工資計算（以每年250 個工作日計算）。②材料成本：通過采購支出明細統(tǒng)計購置項目發(fā)放的含氟牙膏和牙刷、兒童口腔健康保健手冊、口腔健康檢查的一次性材料、非一次性設(shè)備（便攜式牙椅、光源等）的費用。③項目運轉(zhuǎn)成本：財務(wù)系統(tǒng)中項目經(jīng)費支出中用于實施所需差旅費、郵寄費、印刷費、培訓(xùn)講座費用等。由于無法獲得產(chǎn)生的間接成本數(shù)據(jù)，因此只計算項目實際產(chǎn)生的直接成本。以2020 年為基準，按3%貼現(xiàn)率進行貼現(xiàn)。

2.3 成本效果分析

單因素敏感性分析中，模型主要參數(shù)的基礎(chǔ)值與范圍見表2。通過龍卷風(fēng)圖可知，在本研究中對ICER 影響最大的是干預(yù)組的患齲人數(shù)，見圖2。概率敏感性分析中，經(jīng)蒙特卡洛1 000次模擬結(jié)果見圖3，顯示在WTP（390.23 元/人）斜線下方的散點代表項目干預(yù)與不干預(yù)相比，ICER低于支付意愿且具有成本效果優(yōu)勢的概率為92.2%，模型穩(wěn)健性較好。

使用SPSS26.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，若不符合正態(tài)分布時以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney

檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)（%）描述并進行卡方檢驗。

＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 敏感性分析

干預(yù)組總成本88 377.56 元，未干預(yù)組總成本30 809.02 元，△C 為57 568.54 元，△E 即干預(yù)組相比未干預(yù)組減少的患齲人數(shù)為180 人，ICER 為319.83 元/人，即每避免1 名兒童患齲需花費319.83元，按照目前齲齒充填治療費用181.5 元/顆及未干預(yù)組的齲均2.15 來計算，估算WTP 為390.23 元，△E＞0，ICER＝319.83＜390.23。

醫(yī)院制劑只限于在所在醫(yī)療機構(gòu)生產(chǎn)和使用，與市面上流通的藥品相比，使用范圍和需求量小；同時，作為社會供應(yīng)不足或無法供應(yīng)品種的補充，每個制劑品種都有其獨特的生產(chǎn)工藝及步驟、長短各異的生產(chǎn)周期。因此，與藥廠的流水線生產(chǎn)形成明顯反差，醫(yī)院制劑生產(chǎn)投入大、批產(chǎn)量少，難以形成規(guī)模化生產(chǎn)，導(dǎo)致固定成本無法有效分攤，生產(chǎn)成本遠高于藥廠市場流通藥。高投入、低產(chǎn)出是醫(yī)院制劑的顯著特征之一。

3 討 論

學(xué)校是兒童培養(yǎng)健康行為習(xí)慣的重要場所

，在兒童行為轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時期，培養(yǎng)口腔健康的良好習(xí)慣

，并一直保持到成年期，對健康產(chǎn)生長遠的有益效果

，效果達到最大化，因此在入學(xué)時免費提供牙膏牙刷及口腔健康教育資料，有利于兒童在接受學(xué)?？谇唤】到逃倪^程中逐漸養(yǎng)成良好的口腔健康習(xí)慣，刷牙率得以提高

，患齲率得到控制。一項研究表明

，使用單純的口腔健康教育模式，3 年后干預(yù)組兒童患齲率比對照組低3.4%，而本研究發(fā)現(xiàn)與未干預(yù)的兒童相比，接受項目干預(yù)的兒童患齲率降低了13.8%，比單純的口腔健康教育的防齲效果好，其原因可能是本項目口腔健康促進模式增加了免費的牙膏牙刷發(fā)放，并充分發(fā)揮小學(xué)教師的監(jiān)督、促進作用。雖然項目干預(yù)后與同地區(qū)未接受干預(yù)兒童的患齲情況相比，得到較好的齲病預(yù)防效果，但仍高于2015 年第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查廣西壯族自治區(qū)農(nóng)村地區(qū)12 歲兒童恒牙患齲率，這可能與調(diào)查地區(qū)的社會經(jīng)濟發(fā)展水平差異有關(guān)，本項目的目標縣均為2015 年國家級貧困縣，貧困人口眾多，較低的家庭收入對兒童的口腔健康將產(chǎn)生不利影響

，同時，目標縣因父母外出務(wù)工導(dǎo)致留守兒童問題突出，不利于兒童養(yǎng)成良好的口腔健康行為習(xí)慣，大部分留守兒童上學(xué)前很少刷牙，超過70%兒童每天進食各類含糖食物

。另外，由于本項目經(jīng)費有限，干預(yù)措施主要在小學(xué)一年級實施，若在投入經(jīng)費足夠的情況下，干預(yù)措施可覆蓋1～6年級，項目防齲效果將會得到一定程度的提高。

作為公共衛(wèi)生項目，除評估項目的疾病防控效果，進行成本效果分析既是項目評價的重要環(huán)節(jié)

，也為政府財政的投入提供科學(xué)依據(jù)

。在口腔公共衛(wèi)生項目的研究和決策中未得到充分利用

，針對兒童的口腔健康干預(yù)措施的成本效果分析比較少。本研究通過成本效果分析得出，每避免1 名兒童患齲花費319.83 元，低于齲齒充填治療價格，說明本項目的經(jīng)濟學(xué)效果較好。由于不需要依賴臨床專業(yè)設(shè)備、材料，節(jié)約了材料成本，另外，投入相對較少的專業(yè)人員給小學(xué)教師進行口腔健康教育技能培訓(xùn)，使基層教育者隊伍不斷擴大，實現(xiàn)將實施口腔健康教育的主體從口腔醫(yī)務(wù)工作者轉(zhuǎn)化為小學(xué)教師，節(jié)約了人力成本，利用有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的社會效益，采用這種模式更加經(jīng)濟，適合在廣西壯族自治區(qū)農(nóng)村地區(qū)開展。隨著項目深入開展的同時，近幾年口腔預(yù)防適宜技術(shù)的防齲效果得到了研究證實

，當然，為了進一步增加項目的防齲效果，考慮增加口腔預(yù)防適宜技術(shù)的應(yīng)用，同時還需要進一步完善口腔健康促進模式的監(jiān)督和評估體系。

本研究首次對該項目的口腔健康促進模式開展經(jīng)濟學(xué)效果評估，并證明了其經(jīng)濟性、有效性，為逐步探討具有廣西壯族自治區(qū)特色的“口腔健康促進模式”并推廣至全區(qū)提供了科學(xué)依據(jù)。但是，本研究存在以下不足：①以該地區(qū)一年級兒童患齲情況代表未干預(yù)組的基線患齲情況；②選取政府的角度開展評估，未考慮間接成本，而人力成本計算依據(jù)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員年平均工資，具有一定的地域局限性。

Wu ZJ participated in program implementation， analyzed the data and wrote the article. He HY and Yu XT analyzed the data. Ma F and Liu QL participated in program implementation and data collation. Zeng XJ participated in program implementation， determined the framework of the article and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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