營養(yǎng)風險篩查結(jié)合患者主觀整體評估與惡性腫瘤肌肉減少癥的相關(guān)性

劉瑩 譚寅鳳 王雷 王玉嬌 陳錫穎 趙艷金祁薇 張迎 何抒陽

吉林市人民醫(yī)院1臨床營養(yǎng)與老年醫(yī)學科，2腫瘤科（吉林吉林132000）

肌肉減少癥（肌少癥）是一種進行性和廣泛性的骨骼肌疾病，主要表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量和功能的加速喪失，可引起跌倒、功能下降、虛弱和死亡等不良后果［1］。惡性腫瘤患者在不同的進展階段均可發(fā)生肌少癥，發(fā)生率可達32.05%～70.40%［2］。肌少癥通過影響機體的正常代謝，從而增加腫瘤治療藥物毒副作用、延長住院時間，影響患者預后生存［3］。

營養(yǎng)干預是防治肌少癥的重要措施之一，NRS?2002是住院患者營養(yǎng)風險篩查的主要方法［4］，PG?SGA 是針對腫瘤患者營養(yǎng)情況而設計的評價方法［5］，目前兩種評價方法在腫瘤患者中均有應用，但關(guān)于NRS?2002 結(jié)合PG?SGA 對腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查與評估的研究較少［6］，并且尚未見二者聯(lián)合應用于惡性腫瘤肌少癥的報道。本研究旨在探討NRS?2002 結(jié)合PG?SGA與惡性腫瘤肌少癥的相關(guān)性，以期為盡早發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤肌少癥患者提供有效的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2020年1月至2021年2月在吉林省五家醫(yī)院腫瘤科共招募456 例志愿者，其中吉林市人民醫(yī)院102 例、吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院90 例、吉林省人民醫(yī)院87 例、吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院85 例和通化市中心醫(yī)院92 例。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）明確診斷為惡性腫瘤；（3）對本次研究知情同意。排除標準：（1）惡性腫瘤晚期完全臥床、生命體征不穩(wěn)定；（2）惡性腫瘤伴有其他影響肌肉力量、功能、質(zhì)量診斷的嚴重疾??；（3）不能配合完成篩查、評估及檢測等其他情況。本研究通過各醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷患者的基礎信息以面對面的形式進行調(diào)查，由各醫(yī)院經(jīng)過統(tǒng)一培訓的醫(yī)生或護士實施。（1）研究對象基礎情況問卷：姓名、性別、年齡、腫瘤類型；（2）營養(yǎng)風險篩查問卷：采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）推薦的NRS?2002 量表進行評分，0～ 2 分為無營養(yǎng)風險，≥3 分為有營養(yǎng)風險［4］；（3）營養(yǎng)情況評估問卷：采用美國營養(yǎng)師協(xié)會（ADA）等機構(gòu)推薦的PG?SGA 量表進行評分，0～ 8 分為營養(yǎng)正常，≥9 分為營養(yǎng)異常［5］。根據(jù)NRS?2002 和PG?SGA 的評分結(jié)果將患者的營養(yǎng)狀況分為四級：營養(yǎng)正常（NRS?2002 < 3 分且PG?SGA < 9 分），營養(yǎng)風險（NRS?2002 ≥3 分且PG?SGA<9 分），可能營養(yǎng)不良（NRS?2002<3 分且PG?SGA ≥9 分），營養(yǎng)不良（NRS?2002 ≥3 分且PG?SGA ≥9 分）。

1.2.2 肌少癥篩查參考歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP）的評估流程對入組患者進行篩選［7］。（1）肌力測試：應用椅立、握力測試檢測患者骨骼肌力量，椅立測試5 次> 15 s 或握力測試（男性< 27 kg，女性< 16 kg）則診斷為可能肌少癥；（2）肌量評價：當診斷為可能肌少癥后，采用生物電阻抗分析（BIA）評估四肢骨骼肌質(zhì)量（ASM），并計算骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）=ASM/身高2，男性（ASM< 20 kg 或SMI<7 kg/m2）、女性（ASM< 15 kg或SMI<6 kg/m2）則確診為肌少癥；（3）體能測試：當確診為肌少癥后，進一步應用6 m 步速檢測法測定步速，當步速≤0.8 m/s時則診斷為嚴重肌少癥。

1.2.3 體格檢查測量所有患者的體質(zhì)量（WT）、身高（HT）、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）、腰圍（WC）、內(nèi)臟脂肪面積（VFA）和基礎代謝率（BMR），并計算身體質(zhì)量指數(shù)［BMI=WT（kg）/HT2（m2）］。

1.2.4 生化指標檢測采集患者清晨空腹靜脈血5 mL。測定總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、尿素（Ur）、肌酐（Cr）、血糖（GLU）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）、血清鈉離子（Na+）、血清鉀離子（K+）和血清鈣離子（Ca2+）。

1.2.5 質(zhì)量控制為保證本研究的質(zhì)量，各醫(yī)院均采用統(tǒng)一的標準操作程序（SOP），調(diào)查員經(jīng)過嚴格的專業(yè)培訓，并由固定的醫(yī)生或護士負責，以減少調(diào)查研究中產(chǎn)生的偏倚。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料表示為均數(shù)±標準差，比較用單因素方差分析和t檢驗；非正態(tài)分布計量資料表示為均數(shù)±標準差，比較用Kruskal?Wallis 檢驗和Mann?WhitneyU檢驗。計數(shù)資料表示為例（%），比較用χ2檢驗。應用Spearman 等級相關(guān)性分析營養(yǎng)狀況與理化指標的相關(guān)性；不同營養(yǎng)狀況的惡性腫瘤肌少癥患病危險采用多元有序logistic 回歸分析。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基礎資料三組患者的BMI、AC、AMC、WC、VFA、BMR 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表1。

表1 三組患者的基礎資料情況Tab.1 Basic information of patients in three group±s

表1 三組患者的基礎資料情況Tab.1 Basic information of patients in three group±s

注：與可能肌少癥組比較，*P<0.05；與肌少癥組比較，#P<0.05

變量性別（男/女）年齡（歲）BMI（kg/m2）AC（cm）AMC（cm）WC［M（P25，P75），cm］VFA［M（P25，P75），cm］BMR［M（P25，P75），kcal/d］可能肌少癥組（n=222）102/120 61.19±9.91 24.09±3.31 28.62±3.66 24.12±3.26 78.20（68.05，88.85）71.85（45.18，112.73）1 361.00（1 252.00，1 494.00）肌少癥組（n=148）79/69 61.16±9.44 21.33±2.99*27.19±3.20*23.29±2.72*79.80（70.15，87.10）82.25（53.13，118.28）1 213.50（1 139.25，1 352.25）*嚴重肌少癥組（n=86）49/37 62.53±7.70 18.78±3.01*#24.99±3.33*#21.36±2.53*#70.40（64.55，7.10）*#51.40（37.30，73.10）*#1 213.00（1 130.50，1 320.00）*F/H/χ2值3.775 0.731 96.203 32.830 25.242 22.161 19.678 78.899 P值0.151 0.482<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 不同肌少癥組的生化指標情況三組患者血清的TP、PA、ALB、GGT、ALP、HDL?C、Na+、K+、Ca2+差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表2。

表2 三組患者的生化指標情況比較Tab.2 Comparison of biochemical indicators of patients in three groups±s

表2 三組患者的生化指標情況比較Tab.2 Comparison of biochemical indicators of patients in three groups±s

注：與可能肌少癥組比較，*P<0.05；與肌少癥組比較，#P<0.05

變量TP（g/L）PA［M（P25，P75），mg/L］ALB［M（P25，P75），g/L］HB（g/L）ALT［M（P25，P75），U/L］AST［M（P25，P75），U/L］GGT［M（P25，P75），U/L］ALP［M（P25，P75），U/L］Ur［M（P25，P75），mmol/L］Cr［M（P25，P75），μmol/L］GLU［M（P25，P75），mmol/L］HDL?C（mmol/L）LDL?C（mmol/L）Na+［M（P25，P75），mmol/L］K+（mmol/L）Ca2+［M（P25，P75），mmol/L］可能肌少癥組（n=222）67.37±8.02 244.00（199.00，280.00）43.20（38.05，46.08）121.47±24.98 20.30（14.50，29.90）23.55（19.25，35.53）32.00（20.00，59.00）89.40（68.15，110.80）5.23（4.07，6.54）62.50（52.80，74.80）5.43（5.09，6.12）1.13±0.36 2.38±0.53 138.00（137.71，40.50）4.10±0.45 2.25（2.14，2.33）肌少癥組（n=148）63.32±8.79*209.500（154.00，279.00）*42.35（38.80，45.88）122.95±21.36 18.45（9.93，41.98）23.20（16.60，40.50）37.50（18.25，87.75）*95.75（73.58，143.48）4.47（3.67，6.43）58.00（49.80，72.50）5.43（5.01，6.69）1.14±0.35 2.46±0.66 138.40（135.15，140.55）4.15±0.45 2.24（2.13，2.33）嚴重肌少癥組（n=86）60.45±9.83*154.00（98.00，239.00）*#33.90（28.60，40.05）*#115.94±27.69 13.90（9.04，34.30）22.10（15.23，45.80）55.00（25.75，172.75）*103.30（85.05，246.43）*5.15（4.07，8.42）61.90（45.58，79.68）5.67（4.70，6.41）0.91±0.33*#2.43±0.84 136.40（133.70，139.70）*#3.82±0.78*#2.17（2.05，2.30）*#F/H值13.100 15.06 64.210 2.157 4.044 1.061 7.949 10.684 1.487 1.680 0.178 5.928 0.119 14.181 5.800 6.461 P值<0.001 0.001<0.001 0.117 0.132 0.588 0.019 0.005 0.475 0.432 0.915 0.003 0.888 0.001 0.004 0.040

2.3 營養(yǎng)狀況與肌少癥分級以及人體理化指標的關(guān)聯(lián)分析患者的營養(yǎng)狀況與BMI、AC、AMC、WC、VFA、BMR、TP、PA、ALB、HDL?C、Na+、K+和Ca2+均呈負相關(guān)（P< 0.01），與肌少癥分級、GGT、ALP 均呈正相關(guān)（P<0.001），見圖1。

圖1 營養(yǎng)狀況與肌少癥分級以及人體理化指標的相關(guān)性Fig.1 Correlation between nutritional status and classification of sarcopenia and physical and chemical indicators of human body

2.4 肌少癥的危險因素分析調(diào)整性別、年齡和BMI 后，營養(yǎng)不良肌少癥患病危險是營養(yǎng)正常的1.572 倍（95%CI：1.366～ 1.809），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表3。

表3 不同營養(yǎng)狀況肌少癥的logistic 分析Tab.3 Logistic analysis of sarcopenia in different nutritional status

2.5 不同營養(yǎng)狀況組肌少癥發(fā)生情況不同營養(yǎng)狀況組的肌少癥患病情況差異有統(tǒng)計學意義（χ2=112.941，P< 0.001），營養(yǎng)正常組、營養(yǎng)風險組、可能營養(yǎng)不良組、營養(yǎng)不良組的肌少癥和嚴重肌少癥合計患病率分別為36.14%（73/202）、50.00%（25/50）、41.67%（20/48）、74.36%（116/156），見圖2。

圖2 不同營養(yǎng)狀況患者肌少癥患病率情況的比較Fig.2 Comparison of the prevalence of sarcopenia in patients with different nutritional status

3 討論

肌少癥分為原發(fā)性肌少癥和繼發(fā)性肌少癥，原發(fā)性肌少癥主要與衰老相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量減少，繼發(fā)性肌少癥常見于惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等患者［8］。一項Meta分析表明［9］，肌少癥在非小細胞肺癌患者中的患病率可達52%，并且肌少癥與較短的總生存期相關(guān)（HR=2.23；95%CI：1.68～ 2.94）。營養(yǎng)不良是肌少癥的危險因素之一，影響惡性腫瘤患者的預后［10］。目前，NRS?2002 量表和PG?SGA 量表在腫瘤患者營養(yǎng)評估中均有應用［6］，但二者各有側(cè)重和優(yōu)缺點。本研究將兩種量表結(jié)合應用，通過提高惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良陽性篩查率，為早期發(fā)現(xiàn)腫瘤患者伴發(fā)肌少癥提供有效的參考依據(jù)。

消瘦為肌少癥的主要特征之一，主要表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量減少［10］。本研究結(jié)果顯示，嚴重肌少癥組的BMI、AC、AMC、WC、VFA、BMR 等指標均低于可能肌少癥組，表明肌少癥不僅表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量減少方面，同時也表現(xiàn)在脂肪減少和代謝率降低方面。

血清蛋白含量對于反映機體營養(yǎng)狀況具有重要參考價值，其與肌少癥的發(fā)生密切相關(guān)［10］。一項納入187 名惡性腫瘤患者的橫斷面研究表明［11］，血清ALB 含量在肌少癥組（39.2 ± 4.5）g/L 和嚴重肌少癥組（38.1 ± 5.9）g/L 顯著低于無肌少癥組（42.8 ± 3.8）g/L 和可能肌少癥組（42.1 ± 4.5）g/L。本研究發(fā)現(xiàn)，研究對象的血清TP、PA、ALB 的含量隨肌少癥等級的加重而降低，結(jié)果與以往報道相似，表明血清中蛋白含量可能成為不同等級肌少癥的預測因子。

本研究發(fā)現(xiàn)嚴重肌少癥組血清中GGT、ALP含量高于可能肌少癥組，表明隨肌少癥等級的增加，患者肝臟疾病越嚴重。但BEER 等［12］對265 例慢性肝病患者研究發(fā)現(xiàn)，無論患者處于代償期（cACLD）還是失代償期（dACLD），肌少癥患者血清的GGT、ALP 與無肌少癥患者相比，差異均無統(tǒng)計學意義。分析原因可能由于肌少癥的診斷標準不同所致，BEER 等［12］應用磁共振成像（MRI）技術(shù)檢測患者的骨骼肌質(zhì)量，并以調(diào)整橫向腰肌厚度（TPMT）作為診斷肌少癥的依據(jù)，而本研究則采用EWGSOP 分級標準［7］。此外，患者的疾病嚴重程度、樣本量等也可能導致結(jié)果的不一致，但血清ALT 和AST 在肌少癥組和非肌少癥組無明顯變化，與本研究結(jié)果具有一致性。因此，還需開展大樣本多中心的研究，以便進一步驗證肌少癥與肝臟代謝指標的關(guān)系。

多項研究表明［13-15］，結(jié)直腸癌、肺癌和胃癌等的發(fā)生與血清HDL?C 水平降低有關(guān)，ABE 等［16］報道，中重度肌少癥患者的HDL?C 含量低于非肌少癥患者，結(jié)果與本研究相似，可能原因為HDL?C 及其載脂蛋白（ApoA?1 和Apo?E）具有介導膽固醇逆轉(zhuǎn)運、抗氧化和抗炎等作用［17］，進而防止肌少癥的發(fā)生。肌少癥不僅表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量減少，還表現(xiàn)在肌能衰減方面，而Na+、K+、Ca2+等對調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉活動具有重要作用，尤其Ca2+為25?羥維生素D［25（OH）? D］的前體物質(zhì)［18］，而維生素D 缺乏是導致肌少癥的獨立危險因素在以往報道中已得到證實［19］。

營養(yǎng)不良是導致肌少癥的重要因素之一［10］，本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況與多項人體相關(guān)的理化指標均具有相關(guān)性，并且與肌少癥分級呈顯著正相關(guān)，表明營養(yǎng)狀況越差患嚴重肌少癥程度越高，楊輝等［6］研究表明，NRS?2002 評分及PG?SGA 評分與BMI、ALB、PA 呈負相關(guān)，與超敏C 反應蛋白（CRP）呈正相關(guān)，結(jié)果與本研究具有一致性。

調(diào)整性別、年齡和BMI 后，logistic 回歸分析顯示營養(yǎng)不良為肌少癥的獨立危險因素，營養(yǎng)不良組肌少癥患病危險是營養(yǎng)正常組的1.572 倍（95%CI：1.366～ 1.809），表明隨營養(yǎng)不良程度的升高，惡性腫瘤肌少癥的發(fā)病危險增加。

本研究結(jié)果同時顯示，惡性腫瘤患者肌少癥的患病率為51.32%（234/456），而RICHARDS 等［20］研究報道，直腸癌患者的肌少癥發(fā)生率為32.9%（115/350），患病率低于本研究，可能受評價標準、地區(qū)、人群以及惡性腫瘤類型和疾病嚴重程度不同所致。本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良組（NRS?2002 ≥3分且PG?SGA ≥9 分）肌少癥和嚴重肌少癥合計患病率最高為74.36%，而營養(yǎng)風險組（NRS?2002 ≥3 分且PG?SGA<9 分）和可能營養(yǎng)不良組（NRS?2002 <3 分且PG?SGA ≥9 分）的合計患病率僅為50.00%和41.67%，表明RS?2002 結(jié)合PG?SGA 可有效提高肌少癥的陽性篩查率。

本研究也存在不足之處，如未調(diào)查患者的膳食情況、受教育程度以及相關(guān)的家族史，并沒有對某一特定類型的惡性腫瘤進行研究，并且本研究骨骼肌質(zhì)量的測量采用生物電阻抗分析法（BIA），未采用精密度更高的雙能X 線吸收法（DXA），上述因素均可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，NRS?2002 結(jié)合PG?SGA與惡性腫瘤肌肉減少癥之間存在相關(guān)性，二者聯(lián)合應用可有效提高肌肉減少癥的陽性篩查率，為惡性腫瘤患者肌肉減少癥的早期發(fā)現(xiàn)提供新的途徑。

（本研究為五院聯(lián)合開展的吉林省衛(wèi)生健康管理模式革新項目，為吉林省的健康管理工作提供數(shù)據(jù)支持，在此向所有參加和支持本研究工作的醫(yī)護人員表示衷心地感謝。）