徐 艷

(江蘇省五臺(tái)山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225002)

腦卒中會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)功能損傷，患者表現(xiàn)為不同程度的功能障礙，其中吞咽功能障礙是常見(jiàn)的后遺癥[1]。吞咽功能障礙可導(dǎo)致腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良，影響機(jī)體功能恢復(fù)，降低腦卒中患者的生活質(zhì)量[2]。吞咽功能障礙會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸或窒息，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起患者死亡。目前臨床預(yù)防誤吸的措施包括康復(fù)治療、改變食物質(zhì)量和性狀、改變患者姿勢(shì)及體位等，其中個(gè)體化量化食物稠度進(jìn)食易于操作，且在預(yù)防誤吸方面具有顯著的效果[3-4]。在卒中發(fā)生后盡早對(duì)患者吞咽功能障礙進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合量化食物稠度進(jìn)行護(hù)理，將有助于改善腦卒中吞咽功能障礙患者預(yù)后，提高患者卒中后生活質(zhì)量[5]。因此，本研究將對(duì)腦卒中患者吞咽功能障礙進(jìn)行評(píng)估并實(shí)施量化食物稠度護(hù)理，獲得理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2019年6月～2020年6月，選取92例腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)腦部MRI或CT確診；③患者知情同意，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙或老年癡呆癥；②入院時(shí)有肺部感染；③合并咽喉病變或口腔黏膜潰瘍。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組(n=46)及對(duì)照組(n=46)，觀察組：男26例，女20例；年齡45～75歲，平均(58.2±3.7)歲；病程20～35 d，平均(25.5±1.8)d；腦卒中類型：腦出血24例，腦梗死22例；偏癱部位：左側(cè)26例，右側(cè)20例；對(duì)照組：男24例，女22例；年齡43～75歲，平均(58.3±3.8)歲；病程25～38 d，平均(31.8±1.4)d；腦卒中類型：腦出血23例，腦梗死23例；偏癱部位：左側(cè)22例，右側(cè)24例，兩組一般料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:對(duì)照組行常規(guī)飲食指導(dǎo)，患者取坐位，保持頭正中稍前驅(qū)姿勢(shì)，墊起偏癱患者頭部，采用坐位或半臥位，患者進(jìn)食后保持姿勢(shì)15 min，防止誤吸，進(jìn)食后30 min不進(jìn)行翻身、吸痰，鼓勵(lì)患者自行進(jìn)食，每次進(jìn)食量為正常人一半，采用小勺子，減少每勺食物量。進(jìn)食時(shí)控制患者進(jìn)食速度，確定患者食物完全吞咽后再喂食下一口，喂食后適當(dāng)進(jìn)行休息，以降低嗆咳、咳嗽發(fā)生。食物進(jìn)入舌中間時(shí)不宜過(guò)深或過(guò)淺，進(jìn)食時(shí)鼓勵(lì)患者吸氣，吞咽時(shí)鼓勵(lì)患者閉氣，防止食物誤吸。觀察組實(shí)施早期評(píng)估與量化食物稠度護(hù)理模式，具體如下。

1.2.1吞咽功能評(píng)估

1.2.1.1采用臨床癥狀篩查進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷(EAT-10)對(duì)腦卒中吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，總分<3分的患者不存在吞咽風(fēng)險(xiǎn)，可以經(jīng)口安全進(jìn)食，不需要行床邊篩查；對(duì)于總分≥3分的患者反復(fù)進(jìn)行唾液吞咽測(cè)試，若患者不能通過(guò)反復(fù)吞咽測(cè)試，表明患者存在明顯的吞咽障礙，患者需行床邊篩查，不需進(jìn)行洼田飲水測(cè)試，若患者通過(guò)反復(fù)唾液吞咽測(cè)試再行下一步洼田飲水試驗(yàn)。

1.2.1.2洼田飲水試驗(yàn)：先讓患者單次喝下3～5 ml水，如患者未出現(xiàn)嗆咳時(shí)再讓患者像平時(shí)一樣喝下30 ml水，然后觀察及記錄患者飲水狀況、有無(wú)嗆咳、飲水時(shí)間等。飲水過(guò)程中若患者出現(xiàn)5種情況如下：①喝水時(shí)無(wú)嗆咳，可一次性喝完(a.5 s內(nèi)喝完；b.5 s以上喝完)；②喝水時(shí)無(wú)嗆咳，需2次以上喝完；③喝水時(shí)有嗆咳，但可以1次喝完；④喝水時(shí)有嗆咳，需要分2次喝完；⑤喝水時(shí)嗆咳不斷，難以喝完。根據(jù)測(cè)試結(jié)果，確定患者是否存在吞咽功能為正常(①a)、可疑(①b、②)、異常(③、④、⑤)。對(duì)于洼田飲水試驗(yàn)正常者行常規(guī)飲食指導(dǎo)，對(duì)于洼田飲水試驗(yàn)可疑或異常者進(jìn)一步行吞咽功能評(píng)估。

1.2.1.3吞咽功能評(píng)估判斷：對(duì)洼田飲水試驗(yàn)可疑或異常的患者采用才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)分法進(jìn)行吞咽評(píng)估，1級(jí)(誤咽唾液)：需對(duì)患者進(jìn)行吞咽困難訓(xùn)練，行長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理；2級(jí)(誤吸食物)：改變形態(tài)沒(méi)有效果，由管飼供給營(yíng)養(yǎng)和水，隨時(shí)接受間接訓(xùn)練，直接訓(xùn)練需準(zhǔn)備專門設(shè)施；3級(jí)(咽水嗆咳)：改變食物形態(tài)有一定效果，能咽下食物，但攝食營(yíng)養(yǎng)不足；4級(jí)(機(jī)會(huì)誤咽)：用一般方法進(jìn)行攝食吞咽，通過(guò)調(diào)整吞咽量或吞咽姿勢(shì)可預(yù)防誤吸；5級(jí)(口腔問(wèn)題)：咀嚼形態(tài)需改變，吃飯時(shí)間延長(zhǎng)，口腔食物殘?jiān)^多，攝食吞咽時(shí)需他人提醒，吞咽時(shí)口腔有中度或重度障礙，沒(méi)有誤吸；6級(jí)(輕度障礙)：攝食時(shí)改變食物形態(tài)，無(wú)誤吸發(fā)生，口腔殘?jiān)伲?級(jí)(正常)：攝食吞咽沒(méi)有困難。

1.2.2量化食物稠度護(hù)理：觀察組實(shí)施量化食物稠度護(hù)理，即使用雀巢公司順寧寶增稠劑制備糊狀食物，其中布丁狀食物制備為10 g，將增稠劑加入150 ml溫水中；蛋羹狀食物8 g，將增稠劑加入150 ml溫開(kāi)水中；糖漿狀食物6 g，將增稠劑加入150 ml溫開(kāi)水中，采用20 ml的注射器將食物注入患者口中。其中才藤氏吞咽障礙1～3級(jí)一次一口喂食糖漿狀食物；才藤氏吞咽障礙4～5級(jí)一次一口喂食蛋羹狀食物；才藤氏吞咽障礙6～7級(jí)一次一口喂食布丁狀食物。喂食過(guò)程中觀察患者是否出現(xiàn)呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降，進(jìn)食后觀察患者面色、窒息癥狀，吞咽后是否出現(xiàn)刺激性嗆咳。

1.3觀察指標(biāo):比較兩組吞咽功能障礙改善情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量改善情況。①吞咽功能障礙：采用才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)分測(cè)定兩組臨床治療效果，顯效：吞咽功能接近正?；蚋深A(yù)后提高3級(jí)；有效：吞咽障礙明顯提高1～2級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙改善不顯著?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②吞咽障礙并發(fā)癥：包括誤吸、吸入性肺炎、嗆咳。③生活質(zhì)量：采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[6]：量表包括食欲、恐懼、疲勞、睡眠、進(jìn)食時(shí)間、癥狀頻率、食物選擇、心理負(fù)擔(dān)、語(yǔ)言交流、心理健康、社會(huì)交往等11個(gè)維度，每個(gè)維度含4個(gè)條目，共44個(gè)條目，每個(gè)條目0～5級(jí)評(píng)分，總評(píng)分0～220分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1兩組吞咽功能改善總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組誤吸、吸入性肺炎、嗆咳等發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽功能改善總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率 比較[n(%),n=46]

2.2兩組干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較:兩組干預(yù)前SWAL-QOL評(píng)分及各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組干預(yù)后SWAL-QOL評(píng)分及各維度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較分,n=46)

續(xù)表2 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較分,n=46)

3 討論

腦卒中后常合并各種功能障礙，其中吞咽功能障礙是其常見(jiàn)的并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)能有效改善腦卒中后吞咽功能障礙[7]。本研究表明早期評(píng)估與量化食物稠度護(hù)理模式能有效改善腦卒中患者吞咽功能，降低患者吞咽功能并發(fā)癥。陸秋芳等研究指出，經(jīng)口進(jìn)食的吞咽障礙患者在進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)，采用增稠劑改變患者食物性狀時(shí)能有效預(yù)防患者誤吸[8]。常紅等研究指出，對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者采取喂食糊狀食物時(shí)能有效降低患者誤吸發(fā)生率[9]。分析原因：吞咽分為口腔準(zhǔn)備階段、咽部傳送階段、食管傳送階段，吞咽障礙引起的安全問(wèn)題，不僅與肌肉活動(dòng)、口咽部神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)，也與食團(tuán)物理性質(zhì)有關(guān)，與固體或黏稠狀食物相比，液體食物從口腔進(jìn)入咽部速度非?？欤萄使δ苷系K患者由于會(huì)厭軟骨閉氣能力減弱，會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。本研究在吞咽功能障礙評(píng)估基礎(chǔ)上通過(guò)添加增稠劑改變食物性狀，有利于給予患者針對(duì)性飲食指導(dǎo)，從而提高腦卒中吞咽障礙檢出率，降低腦卒中吞咽障礙患者誤吸、嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明早期評(píng)估與量化食物稠度護(hù)理能有效提高腦卒中患者生活質(zhì)量。考慮可能由于早期評(píng)估與量化食物稠度護(hù)理模式不僅對(duì)每例患者可能存在的吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期評(píng)估篩查，而且能讓醫(yī)護(hù)人員盡早識(shí)別吞咽障礙高風(fēng)險(xiǎn)患者，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取有效的措施預(yù)防吞咽功能障礙發(fā)生，從而降低患者吞咽障礙引起的相關(guān)并發(fā)癥，如誤吸、嗆咳等，有利于患者預(yù)后和康復(fù)[13-14]。而量化食物稠度護(hù)理可以避免吞咽功能障礙患者進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)，由于攝食過(guò)快而出現(xiàn)嗆咳，有利于患者營(yíng)養(yǎng)攝取，從而促進(jìn)患者卒中后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[15]。