王 爽 程 芬

三尖瓣病變通常以三尖瓣關(guān)閉不全為主，瓣膜狹窄較為少見(jiàn)。三尖瓣關(guān)閉不全的病因主要可以分為器質(zhì)性和功能性兩種[1]。器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全總體發(fā)病率較低，功能性三尖瓣關(guān)閉不全是臨床上較為常見(jiàn)的棘手問(wèn)題[2]。傳統(tǒng)外科治療手段需要開(kāi)胸及體外循環(huán)支持，且患者本身心功能低下、全身身體情況差，導(dǎo)致手術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。功能性三尖瓣關(guān)閉不全的患者往往有左心瓣膜手術(shù)史，再次接受體外循環(huán)三尖瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。隨著介入心臟病學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的瓣膜性心臟病可以通過(guò)介入治療得以糾正[4]。國(guó)內(nèi)外對(duì)經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置入的治療已逐步發(fā)展，但相關(guān)護(hù)理卻鮮有報(bào)道，本文對(duì)筆者所在科室2019年收治的6例經(jīng)導(dǎo)管右心房途徑三尖瓣置入術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年5-10月筆者所在醫(yī)院心血管外科收治了6例左心瓣膜置換術(shù)后重度三尖瓣關(guān)閉不全的患者，均在全身麻醉下于右心房途徑經(jīng)導(dǎo)管置入三尖瓣瓣膜術(shù)?；颊哔Y料見(jiàn)表1。

表1 6例患者一般資料及疾病資料

1.2 手術(shù)結(jié)局

6例患者均于全身麻醉下經(jīng)導(dǎo)管右心房途徑三尖瓣置入術(shù)，手術(shù)順利均安返監(jiān)護(hù)室，予以呼吸機(jī)輔助呼吸。5例患者于術(shù)后6～48 h內(nèi)拔除氣管插管，2例患者術(shù)后發(fā)熱伴白細(xì)胞升高，采用頭孢唑肟鈉靜脈輸注，3 d后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞正常。2例患者術(shù)后B 超提示中量胸腔積液，予以床邊行胸腔穿刺閉式引流術(shù)引流，病情好轉(zhuǎn)。2例患者在ICU監(jiān)護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)室性心律失常，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理及使用抗心率失常藥物后好轉(zhuǎn)。1例患者因術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定，B超提示中量瓣周漏，心肺功能差，無(wú)法拔除氣管插管，于術(shù)后第9天行氣管切開(kāi)，因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題家屬要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)支持治療，術(shù)后3個(gè)月電話回訪患者因病情加重，多器官功能衰竭死亡。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 改善心功能

本組均為左心瓣膜置換術(shù)后重度三尖瓣關(guān)閉不全的患者，心功能較差，對(duì)于此類患者術(shù)前應(yīng)積極改善患者心功能，提高手術(shù)的耐受性[5]。(1)常規(guī)給患者服用強(qiáng)心、利尿補(bǔ)鉀藥物，緩解患者右心衰癥狀。其中2例患者活動(dòng)后胸悶，夜間不能平臥，同時(shí)使用多巴胺4 μg/(kg·min)、米力農(nóng)5 μg/(kg·min)靜脈泵入，并調(diào)整利尿藥(呋塞米注射液)劑量，控制液體入量，量入為出，控制心衰癥狀。(2) 指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，讓患者練習(xí)縮唇式呼吸，3次/d，每次5 min。(3)遵醫(yī)囑給患者氧氣吸入，3次/d，每次2 h，以增加心肌供氧。(4)手術(shù)前3日，指導(dǎo)患者停用華法林，給予依諾肝素鈉注射液(克賽)4 000 IU皮下注射每日2次，以減少因華法林半衰期過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。

2.1.2 完善術(shù)前評(píng)估

積極完善術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、血型、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、CT血管掃描、肺功能檢測(cè)等。排除腦部器質(zhì)性病變及其他嚴(yán)重合并癥，以減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)前1天遵醫(yī)囑備血、備皮，行抗生素皮試，再次對(duì)患者和家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，使其知曉手術(shù)的目的及手術(shù)前后重點(diǎn)注意事項(xiàng)，告知術(shù)前8 h禁食，術(shù)前4 h禁飲。

2.1.3 心理護(hù)理

本組患者年齡偏大，且病情重，再加上經(jīng)導(dǎo)管右心房途徑三尖瓣置入術(shù)是新近開(kāi)展的介入手術(shù)，患者及家屬對(duì)手術(shù)方式不了解，對(duì)手術(shù)效果擔(dān)憂和焦慮，心理壓力大，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)關(guān)心鼓勵(lì)患者，了解患者心理狀態(tài)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，采用通俗易懂的語(yǔ)言介紹介入三尖瓣置入的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的方案及注意事項(xiàng)，針對(duì)不同患者所面臨的擔(dān)憂，有的放矢的提供個(gè)性化的心理支持。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及記錄患者心率、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、呼吸、體溫、中心靜脈壓、血氧飽和度、四肢末梢溫度、尿量的變化。遵醫(yī)囑持續(xù)給予多巴胺5～8 μg/(kg·min)微量泵泵入，以增加心肌收縮力，嚴(yán)格控制患者術(shù)后輸注液體的速度和量，關(guān)注患者下肢水腫情況，必要時(shí)給予利尿劑，維持每日出入量平衡，在保證有效循環(huán)穩(wěn)定的情況下減輕右心負(fù)荷。1例患者術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)用米力農(nóng)、前列地爾降低心臟后負(fù)荷，增加心排血量，改善心功能。護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者心率及心律的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)心律失常的各種因素。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，使患者血清鉀維持在4.0～4.5 mmol/L，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉溶液30 mL+10%氯化鉀20 mL微量泵靜脈輸注。本組有5例患者術(shù)后發(fā)生心律心房顫動(dòng)，及時(shí)使用去乙酰毛花苷丙及胺碘酮等藥物后得到緩解。2例患者術(shù)后發(fā)生頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因靜脈推注、補(bǔ)鉀藥物等處理得到改善。

2.2.2 精細(xì)化氣道管理

本組患者術(shù)后均給予呼吸機(jī)輔助通氣，護(hù)理人員觀察患者呼吸情況，遵醫(yī)囑合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，調(diào)節(jié)呼氣末正壓(PEEP)3～5 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，妥善固定呼吸機(jī)管道，及時(shí)清除口鼻分泌物，吸痰過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持呼吸道通暢；定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音的變化，觀察并每班記錄氣道壓力，吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15 s。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防肺部感染，本組2例患者術(shù)后發(fā)熱伴白細(xì)胞升高，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，改用頭孢唑肟鈉靜脈輸注，3次/d，3 d后復(fù)查血常規(guī)顯示白細(xì)胞正常。有報(bào)道[7]表明，實(shí)施早期拔除氣管插管能夠有效減少機(jī)械通氣并發(fā)癥，本組患者未經(jīng)過(guò)體外循環(huán)，在患者清醒，循環(huán)穩(wěn)定，且氧分壓正常的情況下實(shí)施早期拔除氣管插管，5例患者于術(shù)后6～48 h內(nèi)成功拔除氣管插管，1例患者因循環(huán)不穩(wěn)定，肺功能差，不能撤除呼吸機(jī)，于術(shù)后第9天行氣管切開(kāi)。定時(shí)給患者進(jìn)行翻身拍背，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽以促進(jìn)痰液排出和促進(jìn)肺部擴(kuò)張。

2.2.3 疼痛護(hù)理

關(guān)注患者疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評(píng)分表(numerical rating scale，NRS)[8]做好疼痛評(píng)估和護(hù)理，本組病例均為小切口后留置胸腔引流管，妥善固定管道防止?fàn)坷?，避免患者因切口疼痛而不配合用力咳痰或早期活?dòng)，本組有1例患者傷口疼痛，NRS評(píng)分為5分，在嘗試安撫患者、幫患者轉(zhuǎn)移注意力未能減輕后，遵醫(yī)囑給予地佐辛5 mg肌內(nèi)注射后，疼痛得到緩解。

2.2.4 抗凝治療的觀察和護(hù)理

95%的三尖瓣置換術(shù)中使用生物瓣的患者需終身行抗凝治療[9]。本組患者在介入三尖瓣術(shù)后48 h后常規(guī)服用華法林，以術(shù)后第1天測(cè)得的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio，INR)結(jié)果決定第一次服用的華法林劑量，并定期監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量，維持INR為2.0～3.0，并根據(jù)INR結(jié)果密切觀察患者鼻腔、牙齦有無(wú)出血、皮膚黏膜有無(wú)瘀紫等出血征兆，肢體是否出現(xiàn)麻木、活動(dòng)障礙等栓塞情況發(fā)生。同時(shí)指導(dǎo)患者做好自我觀察，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整護(hù)華法林用量。本組患者未發(fā)生出血情況。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

三尖瓣置入術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有腦卒中、胸腔積液和瓣周漏。(1)腦卒中。嚴(yán)重的心肌病會(huì)導(dǎo)致心排血量減少，腦灌注不足，腦部缺血，易發(fā)生腦卒中。心導(dǎo)管和血管內(nèi)治療可導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)為0.2%和0.3%[10]。因此，心臟手術(shù)后要重視評(píng)估患者神志變化，每小時(shí)檢查患者瞳孔大小及對(duì)光反射，關(guān)注四肢肌力及活動(dòng)情況，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行CT、磁共振等檢查明確病因。本組有1例患者術(shù)后1 d發(fā)生譫妄躁動(dòng)，遵醫(yī)囑給予甘露醇脫水，醒腦靜等醒腦藥物，護(hù)理人員每班對(duì)患者進(jìn)行喚醒，進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分。患者于術(shù)后第4日意識(shí)清醒，無(wú)明顯腦部后遺癥。(2)胸腔積液。在拔除胸管后，定時(shí)聽(tīng)診患者雙肺呼吸音的變化，重點(diǎn)觀察患者面色、呼吸頻率、呼吸幅度及血氧飽和度的改變，以警惕胸腔積液的發(fā)生。本組有2例患者在拔除胸管后2～4 d出現(xiàn)中量胸腔積液，表現(xiàn)為明顯的血氧飽和度下降、呼吸困難、氧分壓降低，積液區(qū)聽(tīng)診呼吸音明顯減弱，行X線檢查提示胸腔積液，經(jīng)床旁B超引導(dǎo)定位下協(xié)助醫(yī)生行積液側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，患者癥狀得到緩解。(3)瓣周漏。病變的三尖瓣環(huán)缺乏纖維組織，發(fā)生鈣化的可能性較大，極易造成術(shù)后瓣周漏的發(fā)生[11]。術(shù)后早期每日行床邊心臟超聲檢查，以評(píng)估術(shù)后三尖瓣啟閉活動(dòng)程度、心功能及血流動(dòng)力學(xué)情況，觀察患者有無(wú)呼吸困難及下肢水腫等右心衰表現(xiàn)，密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化。本組有2例患者術(shù)后發(fā)生瓣周漏，1例為微量瓣周漏，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者未訴不適，順利出院。指導(dǎo)患者定期復(fù)查B超，不適隨診。1例患者術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定，小便少，中心靜脈壓升高，使用大劑量血管活性藥物后，血壓仍然偏低，經(jīng)床旁B超提示患者三尖瓣瓣環(huán)牽拉明顯且不均勻，形成過(guò)度擴(kuò)張的三尖瓣瓣環(huán)極度不規(guī)則，置入的新瓣膜不能完全覆蓋，導(dǎo)致中量瓣周漏，給予對(duì)癥處理，繼續(xù)觀察。

3 小結(jié)

經(jīng)導(dǎo)管右心房途徑三尖瓣置入術(shù)是一項(xiàng)新的介入技術(shù)，術(shù)前護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估及準(zhǔn)備工作，充分了解患者生理及心理情況，術(shù)后除常規(guī)病情觀察、抗凝治療外，應(yīng)注重右心功能的維護(hù)、氣道的管理及并發(fā)癥的觀察。鑒于目前該手術(shù)還處于起步階段，獲取的病例數(shù)有限，對(duì)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步提高和完善。