張俠陵 劉一 蘇楊 楊飛 吳吉明

(常德市第一人民醫(yī)院，湖南 常德 415003)

血栓閉塞性脈管炎是一種累及四肢中、小動(dòng)靜脈的慢性、非化膿性炎癥性疾病，以下肢血管為主[1]。好發(fā)于20～40歲吸煙男性青壯年，且多發(fā)于冬季，北方較南方多見。目前，藥物保守治療是臨床上治療血栓閉塞性脈管炎的主要方法，其中貝前列素鈉是一種抗血小板藥，具有擴(kuò)張血管、增加缺血區(qū)供血及抑制血小板聚集等作用，對(duì)血栓閉塞性脈管炎具有較好的臨床治療作用[2-3]。雷公藤多苷是臨床上常用的中藥免疫抑制劑，可除濕消腫、舒筋通絡(luò)，在治療風(fēng)濕熱瘀、毒邪阻滯所致的血栓閉塞性脈管炎上療效顯著[4]。本研究探討雷公藤多苷聯(lián)合貝前列素鈉治療血栓閉塞性脈管炎患者的臨床療效、VAS評(píng)分及炎性因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018年7月～2020年7月收治的血栓閉塞性脈管炎患者70例的臨床資料，根據(jù)不同藥物方案分為A、B兩組。A組34例，B組36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合血栓閉塞性脈管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②臨床資料無缺損或丟失。③未合并其他惡性疾病。④近幾個(gè)月無本組研究藥物服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板和白細(xì)胞降低，且嚴(yán)重貧血者。②嚴(yán)重心律失?；蛐难芗膊≌摺＂酆喜⑿?、腦血管及肝臟疾病者。④過敏體質(zhì)。⑤肢體嚴(yán)重壞死或感染者。本研究患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者給予維持酸堿平衡、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染等常規(guī)治療。A組在此基礎(chǔ)上給予貝前列素鈉片(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083589)口服治療，1片/次，3次/d。B組在A組基礎(chǔ)上給予雷公藤多苷(遠(yuǎn)大醫(yī)藥黃石飛云制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z42021212)口服治療，以1mg/kg·d，于飯后分3次口服。兩組患者均連續(xù)治療2個(gè)月。在治療期間，叮囑患者不可使用其他抗血小板及抗凝血藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療2個(gè)月后評(píng)估兩組療效。治愈：患者疼痛、酸脹等臨床癥狀消失，創(chuàng)面痊愈，可正常步行距離>1.5km，且無任何不良反應(yīng)；顯效：患者臨床癥狀明顯改善，創(chuàng)面基本愈合，正常步行距離>0.5km，且無不良反應(yīng)；有效：臨床癥狀有所緩解，創(chuàng)面縮小，同時(shí)可正常步行>0.3km，無不良反應(yīng)；無效：臨床癥狀、創(chuàng)面無改善或加重[6]?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 視覺模擬評(píng)分法(Visual analogy score，VAS) 用于量化評(píng)估兩組患者治療前、治療后7d患肢麻木、冷感及靜息痛等主觀癥狀的嚴(yán)重程度。總分10分，0分表現(xiàn)無疼痛，10分為疼痛劇烈。

1.3.3 炎性因子檢測指標(biāo) 腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor，TNF-α) 、白介素-6(IL-6)及 免疫球蛋白(Ig)G。檢測方法：檢查前禁食8 h以上，于治療前后抽取患者3 mL靜脈血，抗凝、離心，隨后將分離的血漿置-20℃保存。IL-6、TNF-α均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，IgG采用免疫比濁法檢測，試劑盒均購自上海信裕生物科技有限公司，具體操作方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3.4 踝肱指數(shù)(ABI) 采用西門子心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者患側(cè)踝部脛后動(dòng)脈和肱動(dòng)脈的收縮壓，ABI為兩者之比，ABI<1則為缺血性病變。

1.3.5 最大步行距離 采用醫(yī)用慢速跑臺(tái)在速率2400m/h，坡度0°的條件下測定患者開始行走至因疼痛等癥狀而被迫停止的距離，即最大步行距離。

1.3.6 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表[7]評(píng)估兩組患者治療前、后6個(gè)月的生活質(zhì)量情況。該量表共包括三個(gè)方面，分別為生理、社會(huì)及軀體功能，各項(xiàng)總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.3.7 不良反應(yīng) 比較兩組治療后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程及臨床分期[8]等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 臨床療效比較 B組治療后總有效率顯著高于A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(×10-2)]

2.3 兩組患者VAS評(píng)分比較 與治療前比較，治療后7d兩組患者麻木、冷感及靜息痛VAS評(píng)分均降低，且B組上述VAS評(píng)分均顯著低于A組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較分)

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較 治療后，兩組TNF-α、IgG及IL-6水平較治療前明顯下降，與A組比較，B組下降更為顯著，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后TNF-α、IgG及IL-6水平比較

2.5 兩組患者患肢ABI、最大步行距離比較 治療后，兩組患者ABI、最大步行距離明顯較治療前升高，以B組上升更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者患肢ABI、最大步行距離比較

2.6 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療后，兩組患者生理、社會(huì)及軀體功能評(píng)分均較治療前上升，且B組顯著高于A組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)性情況比較 A組與B組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

3 討論

血栓閉塞性脈管炎是一種慢性、周期性加劇的全身中小動(dòng)、靜脈閉塞性疾病。該病病因至今尚未十分明確，但認(rèn)為可能與吸煙、遺傳因素、藥物性脈管炎、血液高凝等多種因素有關(guān)[9]。其主要臨床特征為患肢疼痛、缺血發(fā)紺，受累動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，伴有游走性淺表性靜脈炎，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者壞死而截肢。因此臨床治療目的主要是緩解或消除疼痛，改善患肢血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，盡量保留肢體及其功能，提高患者生活質(zhì)量[10]。

貝前列素鈉是一種口服活性環(huán)前列素衍生物。與前列環(huán)素一樣，貝前列素通過血小板和血管平滑肌的前列環(huán)素受體，激活腺苷酸環(huán)化酶、使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度升高，抑制Ca2+流入及血栓素A2生成等，從而起到抗血小板和擴(kuò)張血管的作用[11-12]。且貝前列素鈉還可抑制血栓形成和缺血性病變惡化，保護(hù)血管內(nèi)皮、下調(diào)炎癥因子表達(dá)等諸多生物活性。Tavakol等[13]研究發(fā)現(xiàn)，采用貝前列素鈉治療血栓閉塞性脈管炎療效顯著，可有效改善患者自覺組織，且無嚴(yán)重副作用產(chǎn)生。在中醫(yī)上，血栓閉塞性脈管炎屬于“脈痹”“脫疽”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為當(dāng)機(jī)體受風(fēng)、毒、熱之邪侵襲，已導(dǎo)致氣血淤積，脈絡(luò)受阻，痹阻不通，最終發(fā)為本病[14-15]。雷公藤多苷屬于中成藥，具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)除痹之功效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，雷公藤多苷可通過抑制TNF-α、IgG及IL-6等炎性因子的產(chǎn)生，發(fā)揮抗炎作用[16-17]。Joncour等[18]研究則發(fā)現(xiàn)，雷公藤多苷還可通過抑制B細(xì)胞活化及抗體分泌等方式，實(shí)現(xiàn)體液免疫抑制作用，并通過阻斷淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化等途徑，起到抑制機(jī)體細(xì)胞免疫的作用。

炎性反應(yīng)貫穿于血栓閉塞性脈管炎的整個(gè)發(fā)病過程[19]。IL-6和TNF-α是炎癥和免疫反應(yīng)的重要介質(zhì)；其中IL-6可誘導(dǎo)B細(xì)胞、T細(xì)胞分化、增殖，參與機(jī)體免疫應(yīng)答，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的進(jìn)展，而TNF-α則是炎癥反應(yīng)中最早出現(xiàn)的炎癥介質(zhì)，其水平與炎癥炎癥程度呈正相關(guān)[20-21]。同時(shí)血栓閉塞性脈管炎的發(fā)生發(fā)展與體內(nèi)免疫功能紊亂密切相關(guān)，血中IgG 水平異常升高，會(huì)導(dǎo)致免疫復(fù)合物的大量形成[22-24]。本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后血清TNF-α、IgG及IL-6水平均低于A組，說明聯(lián)合雷公藤多苷與貝前列素鈉治療可顯著改善患者機(jī)體內(nèi)的炎癥水平，對(duì)抑制炎癥引起的疾病惡化均具有一定輔助作用。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)B組總有效率高達(dá)91.67%，明顯高于A組(73.53%)，且各項(xiàng)主觀癥狀VAS評(píng)分、一般客觀指標(biāo)(ABI 值、最大步行距離)及生活質(zhì)量評(píng)分改善效果均顯著優(yōu)于A組，與Yusoff等[25]研究報(bào)道相符。這表明中西藥結(jié)合治療具有協(xié)同改善血栓閉塞性脈管炎下肢功能的作用，為治愈該病奠定基礎(chǔ)，另一方面統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，兩組治療期間均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，提示中西結(jié)合治療血栓閉塞性脈管炎安全性較高。另外，本研究存在一定不足，如樣本量納入少，后續(xù)有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步加以探討。

4 結(jié)論

雷公藤多苷聯(lián)合貝前列素鈉治療血栓閉塞性脈管炎患者療效確切，可有效緩解患者疼痛，抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)，且不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，安全性良好。