李健 王彩鳳

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科，北京，100053)

肺癌作為全球發(fā)病率和死亡率最高的癌癥[1]，其發(fā)病率仍在繼續(xù)增高。有統(tǒng)計預(yù)測到2025年，我國每年新發(fā)肺癌患者將超過100萬[2]。睡眠是身體和精神的一種自然且有節(jié)奏的休息狀態(tài)，睡眠障礙是指由特殊原因?qū)е碌娜胨щy、早醒，或者睡眠中行為異常，反復(fù)覺醒的疾病狀態(tài)。肺癌患者普遍存在睡眠障礙，有研究[3]對400例肺癌初治患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)肺癌初治患者睡眠障礙發(fā)生率高，其降低患者精神活力、免疫抵抗力下降，顯著降低患者生命質(zhì)量[4]。癌癥患者出現(xiàn)睡眠障礙的主要原因有以下幾個方面：一是由于疾病預(yù)后差，病死率高，導(dǎo)致患者承受巨大心身痛苦，繼而引起嚴(yán)重心理問題，從而導(dǎo)致失眠癥狀出現(xiàn)。另一方面是在肺癌治療過程中，采用放、化療、手術(shù)及疼痛等后遺癥或者不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙。本案例通過介紹心身并治早期肺癌術(shù)后睡眠障礙，對疏肝健脾法治療該病的臨證運用經(jīng)驗報道如下。

1 病例詳情

患者，某，女，56歲，干部。2022年3月10日初診。主訴：肺癌術(shù)后眠差1年余?，F(xiàn)病史：2021年2月初，感冒后做肺CT發(fā)現(xiàn)肺部毛玻璃樣結(jié)節(jié)1個，邊界不清，隨后做相應(yīng)病理檢查，確診早期肺癌。自發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后患者出現(xiàn)明顯焦慮緊張，提心吊膽，入睡困難，早醒，多夢，睡不實，直到手術(shù)，一直靠服用勞拉西泮、佐匹克隆等幫助睡眠，因擔(dān)心長期服用西藥會成癮，遂來求助中醫(yī)治療。除焦慮失眠外，患者同時還伴有心慌，胸悶，氣短，盜汗，全身發(fā)緊不適，腰以下怕涼，反復(fù)出現(xiàn)陰道炎、尿道炎，納谷不香，大便不成形，日行2～3次。既往史：膽囊結(jié)石摘除術(shù)后，高脂血癥，甲狀腺結(jié)節(jié)，絕經(jīng)3年。過敏史：無。1)中醫(yī)四診：神情緊張，不安，面色發(fā)暗，語音低弱，氣息尚平，舌質(zhì)紅，苔薄黃，有少許裂紋，脈沉細。輔助檢查：明尼蘇達多項人格測驗結(jié)果提示：重度焦慮，中度抑郁；腦電超慢漲落分析結(jié)果提示：五羥色胺與多巴胺拮抗相反，乙酰膽堿能與去甲腎上腺素失衡。2)中醫(yī)診斷：不寐??；絕經(jīng)前后諸癥。3)西醫(yī)診斷：肺惡性腫瘤術(shù)后；睡眠障礙；更年期綜合征；焦慮抑郁狀態(tài)。4)中醫(yī)辨證：證屬陰陽失調(diào)，肝郁脾虛。5)治則：疏肝健脾，調(diào)理陰陽。6)中藥處方：柴胡12 g、炒白芍10 g、當(dāng)歸10 g、茯苓10 g、炒白術(shù)10 g、郁金10 g、香附10 g、百合30 g、合歡皮30 g、酸棗仁30 g、石菖蒲12 g、陳皮6 g、麥冬10 g、浮小麥30 g、肉桂3 g、附片3 g、葛根15 g、黃連3 g，7劑，水煎服，每日1劑?？诜娓谓庥裟z囊(四川濟生堂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20174037)，2次/d，0.72 g/次，配合心理疏導(dǎo)15 min。二診：2022年3月17日，患者精神明顯有好轉(zhuǎn)，自訴藥后心慌，胸悶減輕，入睡略有好轉(zhuǎn)，焦慮減輕，腰涼減輕，仍感氣短、乏力、全身發(fā)緊，大便不成形，日行2～3次，舌質(zhì)紅，苔薄白，有少許裂紋，脈沉細。繼以前方，加至茯苓30 g、炒白術(shù)30 g、葛根20 g，另加黃芪30 g、巴戟天20 g，再進14劑，水煎服，每日1劑?？诜娓谓庥裟z囊，2次/d，0.72 g/次。三診：2022年3月31日，自訴氣短，乏力，全身發(fā)緊減輕，情緒還不穩(wěn)定，咽部有異物感，睡眠較前更實，納食增加，大便頭成形，后仍不成形，日行2次，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，裂紋不明顯，脈沉細。原方中減附子，加梅花12 g、三七粉3 g、蘇梗10 g、厚樸6 g、法半夏6 g，繼服14劑，水煎服，每日1劑?？诜娓谓庥裟z囊，2次/d，0.72 g/次。之后仍以上方加減調(diào)理近1個半月，睡眠基本正常，諸癥消失，納食正常，二便正常。

2 按

睡眠障礙，此疾病常見于中醫(yī)古籍中“不寐”“不得眠”或癥狀描述為“不得臥”的記載。泛指氣血陰陽失衡，陽不入陰，不能睡眠之病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“胃不和則臥不安”，《難經(jīng)》首提“不寐”。《傷寒論》中，常提“不得眠”“不得臥”等論述，也是對失眠的描述。如張仲景在《傷寒論·辨少陰病脈證并治》篇中云：“少陰病……心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！本陀袑κ咭约笆咧畏ǖ拿枋?。本醫(yī)案中患者失眠伴有心慌，胸悶，氣短，全身發(fā)緊不適，納谷不香，大便不成形，皆為肝郁氣滯不通，脾氣虧虛不運之證。首診處方以柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)為主方取逍遙散疏肝健脾之功，百合養(yǎng)陰潤肺，清心安神?！度杖A子本草》云：“百合，安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟。”郁金活血止痛，行氣解郁，清心涼血，利膽退黃。《本草綱目》載其“治血氣心腹痛，產(chǎn)后敗血沖心欲死，失心癲狂蠱毒”。二者合用，有清心解郁，滋陰安神之效；香附辛苦甘，性平，為氣中之血藥，有疏肝理氣解郁之功。合歡皮味甘，性平，歸心、肝、脾經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂之“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂”，功效安神解郁。石菖蒲辛苦，性溫，歸心、胃經(jīng)，伍之理氣健脾之陳皮，共奏化濕行胃，豁痰益神之功。酸棗仁取《景岳全書》“寧心志，止虛汗，解渴去煩，安神養(yǎng)血，益肝補中，收斂魂魄”之功，伍以甘涼潤養(yǎng)之麥冬、浮小麥，徐徐滋補正氣。肉桂、附子、葛根為補陽升陽之品，末加黃連導(dǎo)心火彌散平和，諸藥以疏肝健脾為大法，配安神平心以助眠，同時針對肺癌疾病，輔之以化痰祛濕、扶正祛邪之法，病癥結(jié)合，心身兼顧。二診根據(jù)患者改善癥狀，以增強健脾益氣之力，望扶正以驅(qū)邪；三診則順勢利導(dǎo)，以通帶補，增強行氣化瘀之功，以期陰陽和調(diào)，眠安神定。

3 討論

近年來由于新型冠狀病毒肺炎診斷的需要，肺CT檢查運用比較普遍，使得肺結(jié)節(jié)和早期肺癌得到早期發(fā)現(xiàn)，但由此也給人們帶來了一些恐慌和焦慮，診斷后或手術(shù)后往往伴隨著失眠的出現(xiàn)。有研究[5]發(fā)現(xiàn)使用益氣養(yǎng)陰安神法，運用百合固金湯聯(lián)合黃連阿膠湯治療非小細胞肺癌患者失眠有效，其總有效率與西藥唑吡坦相當(dāng)，二者均能有效降低入睡潛伏期、增加睡眠時長，并且中藥療效的持續(xù)性優(yōu)于西藥，其說明中醫(yī)藥在改善癌癥伴睡眠障礙方面是有其獨特優(yōu)勢的。本案例患者絕經(jīng)3年，肺癌術(shù)后失眠1年，除了焦慮、入睡困難外，還伴隨著心悸，胸悶，盜汗等一系列自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，綜合分析，患者為更年期女性，罹患肺癌，本就脆弱的時期出現(xiàn)身體的疾病，精神頓時坍塌。中藥對肺癌患者睡眠和整體預(yù)后的影響是相互一體的，有臨床研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)肺消積解郁方能夠有效緩解腫瘤患者的抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量，改善患者的生命質(zhì)量，減輕或緩解抑郁情緒對無進展生存期的影響或延緩抑郁可能導(dǎo)致的過早化療耐藥[6]。本案例患者不論是更年期綜合征，還是肺癌術(shù)后焦慮，都是典型的身心疾病，因此在治療上，要考慮更年期階段本身陰陽兩虛、陰陽失調(diào)的特點，在此基礎(chǔ)上調(diào)理肝脾，同時要加以心理疏導(dǎo)，從醫(yī)學(xué)角度用實際例子去說服和消除患者的恐懼心理，緩解患者的焦慮情緒，才能取得較好的臨床療效。