黃 璜 李萌萌

（1. 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心麻醉科，北京 100048；2. 浙江省人民醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 310014）

高位頸脊髓損傷患者受傷后可能因多種原因無法立即行手術(shù)治療，但其呼吸功能逐漸改變，呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)較高[1-3]?，F(xiàn)報(bào)告1例C4-7頸脊髓損傷患者的術(shù)前搶救，為提高臨床安全提供依據(jù)。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者男性，51歲，被重物砸傷后頸部后，四肢不能自主活動(dòng)伴感覺喪失而入院,入院時(shí)無意識(shí)障礙。術(shù)前診斷：C5-6骨折脫位，頸脊髓損傷，高位截癱，雙肺挫傷。擬在全身麻醉下行頸椎骨折伴脫位前后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。入院查體：體溫38.5 ℃，無創(chuàng)血壓（NBP）129/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率82次/min，呼吸頻率16次/min；脊柱磁共振成像（MRI）結(jié)果提示C5-6骨折、C4-7錐體水平頸脊髓異常信號(hào)；胸部CT示雙肺挫裂傷；余無異常?；颊呤中g(shù)當(dāng)日上午意識(shí)清楚，下午意識(shí)逐漸異常，15：00從重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）接入手術(shù)室后處于意識(shí)障礙狀態(tài)，呼之不應(yīng)，NBP及脈搏氧飽和度（SpO2）無法測(cè)得，心率32次/min。立即行胸外心臟按壓，靜脈注射腎上腺素1 mg，心率回升至135次/min；緊急行氣管插管、機(jī)械通氣，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）88 mmHg，左側(cè)足背動(dòng)脈穿刺并監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓（IBP），為242/98 mmHg，SpO20.99，心率121次/min，腦電雙頻指數(shù)（BIS）33。血?dú)夥治觯簆H 6.98，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）194 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）117 mmHg。給予過度通氣等對(duì)癥治療，患者生命體征逐漸穩(wěn)定，IBP 122/53 mmHg，心率91次/min，SpO20.99，BIS 80。與外科醫(yī)生溝通，決定暫停手術(shù)，待情況穩(wěn)定再行手術(shù)治療。給予咪達(dá)唑侖2 mg，觀察至患者BIS降至55，IBP 120/55 mmHg，心率83次/min，SpO20.99，PetCO245 mmHg，左、右眼瞳孔直徑分別為1.9 mm和2.1 mm，對(duì)光反應(yīng)速度平均為0.6 mm/s，血?dú)夥治鍪緋H 7.38、PaO2150 mmHg，PaCO245 mmHg，送回外科ICU。次日患者意識(shí)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，左眼瞳孔直徑2.6 mm，對(duì)光反應(yīng)速度1.1 mm/s，右眼瞳孔直徑2.6 mm，對(duì)光反應(yīng)速度1.7 mm/s。1周后手術(shù)，無異常情況，術(shù)后10 d出院。

2 討 論

本例患者為中年男性，既往體健，因外傷致頸椎骨折脫位及雙肺挫傷。手術(shù)前一天訪視，患者意識(shí)清楚，循環(huán)穩(wěn)定。追問病史，ICU護(hù)士述手術(shù)當(dāng)日14：00患者出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，SpO2降低；增加面罩吸氧濃度至10 L/min，SpO2升至0.91。于15：00接入手術(shù)室，發(fā)現(xiàn)異常并開始緊急搶救。

急性頸脊髓損傷多發(fā)生于頸椎外傷后，年發(fā)生率約為0.025%，因脊髓組織易受損，修復(fù)能力差，可能危及生命[4]。高位頸脊髓損傷患者呼吸肌不同程度的癱瘓導(dǎo)致呼吸功能異常，尤其是C1-3損傷患者，可因肋間肌和膈肌癱瘓而呼吸停止；C4-5損傷患者雖可依靠殘存的膈肌功能維持部分呼吸運(yùn)動(dòng)，但術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率仍可達(dá)19.9%，尤其在損傷前3 d，可因呼吸衰竭而死亡[5]。本例患者損傷部位為C4-7，考慮患者意識(shí)狀態(tài)和生命體征、氧合等指標(biāo)的惡化是由于C4-7損傷后脊髓組織水腫、炎性反應(yīng)等逐漸發(fā)生從而影響呼吸功能，加之雙肺挫裂傷及單純高流量吸氧，可能引起二氧化碳潴留。PaCO2超過45 mmHg為高碳酸血癥，由低通氣、通氣/血流比值失調(diào)所致，嚴(yán)重高碳酸血癥抑制心肌收縮，擴(kuò)張腦血管，增加顱內(nèi)壓致患者腦水腫[6]。患者經(jīng)緊急氣管插管機(jī)械通氣后，緩慢地改善二氧化碳潴留，生命體征逐漸趨于穩(wěn)定。本例頸脊髓損傷患者入室后的搶救及時(shí)有效，我們的經(jīng)驗(yàn)是，在頸脊髓損傷患者圍術(shù)期管理中應(yīng)注意以下幾方面：①術(shù)前應(yīng)對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行更細(xì)致的評(píng)估和監(jiān)測(cè)，如對(duì)脊髓損傷水平及程度，頸椎的穩(wěn)定性，氣道、胸廓及肺的受累程度進(jìn)行完善的評(píng)估。這類患者常見的早期死亡原因是呼吸功能障礙，因而要高度警惕受傷后逐漸出現(xiàn)的呼吸功能異常。②術(shù)前患者出現(xiàn)SpO2下降，單純提高患者吸氧濃度，采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧，可能加重二氧化碳蓄積，應(yīng)監(jiān)測(cè)PaCO2，給予及時(shí)救治。另外，本次搶救使用便攜式電子瞳孔測(cè)量?jī)x觀察到患者瞳孔無異常變化，較早預(yù)測(cè)了該患者心肺復(fù)蘇后的良好結(jié)局。瞳孔變化無適應(yīng)性，不受意識(shí)控制，是檢測(cè)第Ⅱ和Ⅲ對(duì)腦神經(jīng)的重要參數(shù)，有助于評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)[7-9]。此外，還要及時(shí)處理并發(fā)癥，為成功救治奠定基礎(chǔ)。