陳輝 覃海紅 方香 趙華壇 劉巧程

基金項(xiàng)目：廣西哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃研究課題“廣西縣-鄉(xiāng)-村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)共體’模式構(gòu)建研究”（20FGL010）;桂林市國家可持續(xù)發(fā)展議程創(chuàng)新示范區(qū)建設(shè)與應(yīng)用示范項(xiàng)目“恭城縣新型人工智能驅(qū)動(dòng)的互聯(lián)網(wǎng)+基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)模式的建立和評(píng)價(jià)”（201910219-2）;本文獲廣西八桂學(xué)者（社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理崗）經(jīng)費(fèi)資助。

作者簡介：陳輝（1989-），男，廣西陸川人，博士研究生，桂林醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院講師，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生事業(yè)管理。

摘要：由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡因素的制約，城鄉(xiāng)居民獲得醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性存在較大差距，看病難、看病貴的問題仍為得到根本性緩解。近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展迅速，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、互聯(lián)網(wǎng)通訊技術(shù)等手段可以有效擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給范圍，降低醫(yī)療服務(wù)成本，滿足人民日益多樣化的健康需求。本文以G縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為切入點(diǎn)，探討G縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)尚存在的問題，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)打造“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)構(gòu)建縣域“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能，切實(shí)提高基層醫(yī)療資源的使用率，將患者留在縣域，推動(dòng)分級(jí)診療。

關(guān)鍵詞：“互聯(lián)網(wǎng)+”;家庭醫(yī)生簽約服務(wù);模式

中圖分類號(hào)：F2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2022.01.011

0引言

國家衛(wèi)健委在2019年的工作報(bào)告中將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)建設(shè)列為今后重點(diǎn)工作的內(nèi)容之一。利用先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，連接醫(yī)聯(lián)體中上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院，向基層和欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在醫(yī)療系統(tǒng)中縱向流動(dòng)。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的不斷發(fā)展，不僅使得同一個(gè)地區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成開放共享的醫(yī)療衛(wèi)生體系，也能使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨越時(shí)間和空間的限制，形成區(qū)域范圍內(nèi)多主體共享的資源，極大節(jié)省醫(yī)療資源的配置不均，充分提供醫(yī)療資源的利用率，滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)視角下縣域醫(yī)療服務(wù)供給的困境——以G縣為例

G縣為少數(shù)民族自治縣，位于廣西桂林市的東南部，總面積2000多平方公里，山地面積占比79%。由于山地、林地較多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院級(jí)別以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占多數(shù)，醫(yī)療資源不足，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的提供還存在一些不足與困難。

1.1居民認(rèn)知程度較低，且存在認(rèn)知偏差

在中國，家庭醫(yī)生還是個(gè)新鮮概念，在許多人的思想中，家庭醫(yī)生只有有錢家庭才能請(qǐng)得起的私人醫(yī)生，中國居民在認(rèn)知上對(duì)家庭醫(yī)生的能力及責(zé)任存在偏差。據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)，居民對(duì)家庭醫(yī)生制度的認(rèn)知存在年齡與文化程度上的差異，年齡較大的居民對(duì)家庭醫(yī)生制度有更多的了解，文化程度不同對(duì)家庭醫(yī)生制度的了解渠道不同。家庭醫(yī)生制度作為是一種基層醫(yī)療衛(wèi)生制度，人們普遍不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)，不了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有能力提供能夠滿足患者醫(yī)療需求的服務(wù)。因此，人們也普遍不信任家庭醫(yī)生的診療技術(shù)，習(xí)慣“有病就去大城市大醫(yī)院”，嚴(yán)重制約了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的深入推進(jìn)工作。甚至還有居民認(rèn)為家庭醫(yī)生是“另類保姆”，隨叫隨到、只為自己服務(wù)等行為頻繁發(fā)生，認(rèn)為自己交了簽約服務(wù)費(fèi)就有權(quán)利指使家庭醫(yī)生為自己服務(wù)，不少居民對(duì)家庭醫(yī)生存在這樣的誤區(qū)。對(duì)于一些簽約了的居民來說，簽約的原因、作用均不清楚，只是按照政府規(guī)定簽約。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)宣傳有待加強(qiáng)，簽約仍需努力。

1.2家庭醫(yī)生缺乏，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力有待提升

我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)旨在覆蓋全國，面對(duì)我國人口基數(shù)大與老齡化趨勢呈現(xiàn)的形勢，我國全科醫(yī)生匱乏，隊(duì)伍不夠壯大，完全不能承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作負(fù)荷。近年來，我國全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)取得了一定的進(jìn)展，截至2017年底，我國全科醫(yī)生數(shù)量有2527萬人，但是取得合格全科培訓(xùn)證書的只有1565萬，相當(dāng)于每萬人口只有182名全科醫(yī)生，我國仍面臨嚴(yán)重缺乏全科醫(yī)生的境況。簽約工作復(fù)雜，服務(wù)內(nèi)容較多，涉及各個(gè)方面，在眼中缺乏全科醫(yī)生的情況下，家庭醫(yī)生超負(fù)荷工作，容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，工作積極性缺乏。有些家庭醫(yī)生工作不夠負(fù)責(zé)，簽而不約，沒有把簽約服務(wù)工作履行到位，對(duì)簽約居民沒有真正履行服務(wù)責(zé)任，簽約居民的滿意度和獲得感較低。在填寫簽約服務(wù)協(xié)議書方面甚至存在填寫缺項(xiàng)漏項(xiàng)的現(xiàn)象，部分協(xié)議中重點(diǎn)人群未填寫隨訪記錄，更有甚者簽約居民并沒有得到過簽約協(xié)議書。在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，有不少家庭醫(yī)生未能取得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。我國全科醫(yī)生培養(yǎng)還處于探索階段，至今沒有規(guī)范的系統(tǒng)的培養(yǎng)方案。英美等國重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)，他們的全科醫(yī)生至少要經(jīng)過至少9年的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，經(jīng)過考試合格才能執(zhí)業(yè)上崗。英美等國的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒，我國全科醫(yī)生培養(yǎng)任務(wù)任重而道遠(yuǎn)。

1.3交通相對(duì)不便，上門服務(wù)存在困難

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因政府財(cái)政投入不足，現(xiàn)有衛(wèi)生保健人員供不應(yīng)求，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)除完成基本公衛(wèi)任務(wù)外，還要必須掌握臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)，保障員工收入和醫(yī)院生存發(fā)展。

目前，我國城市地區(qū)與農(nóng)村地區(qū)甚至是邊遠(yuǎn)山區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化素質(zhì)和交通環(huán)境等方面存在較大差距，城市社區(qū)人員集中居住、文化素質(zhì)較高、交通方便、市民經(jīng)濟(jì)承受力較好;而農(nóng)村地區(qū)，例如G縣L鎮(zhèn)是少數(shù)民族居住地，較分散、交通相對(duì)不便、村民整體經(jīng)濟(jì)承受力一般。尤其是部分山區(qū)地區(qū)問題突出，村民分散居住在各山頭，交通不便，有些家庭仍需步行入戶，俗語“看到屋，走到哭”是山區(qū)交通不便的真實(shí)寫照，在人力和物力都匱乏的情況下，送醫(yī)送藥服務(wù)寸步難行。因此，建議相關(guān)部門因地制宜，對(duì)農(nóng)村、山區(qū)地區(qū)簽約服務(wù)進(jìn)行充分調(diào)研，制定貼合基層實(shí)際的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)方案和考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)區(qū)域特征進(jìn)行分類考核。

2“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的適切性分析

運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)搭建合作互助的醫(yī)聯(lián)體，將共同發(fā)展、共享資源、優(yōu)勢互補(bǔ)作為主要宗旨，將技術(shù)指導(dǎo)和管理作為主要核心內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)療技術(shù)水平的提升，信息資源的快速流通。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)作為醫(yī)聯(lián)體中的基礎(chǔ)，有利于學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)搭建信息共享平臺(tái)，家庭醫(yī)生收集并錄入健康信息檔案，在向上一級(jí)診療中能快速將患者信息傳遞，節(jié)約患者醫(yī)療費(fèi)用和就診時(shí)間?；ヂ?lián)網(wǎng)信息共享平臺(tái)也能增加各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的交流，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療的全方位發(fā)展。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療逐漸扛起了解決就醫(yī)過程中“三長一短” （掛號(hào)時(shí)間長，看病等待時(shí)間長、結(jié)算排隊(duì)時(shí)間長，醫(yī)生看病時(shí)間短） 的大旗，在遠(yuǎn)程醫(yī)療和移動(dòng)支付方面也占了很大的優(yōu)勢。借助于互聯(lián)網(wǎng)互聯(lián)互通的技術(shù)優(yōu)勢，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)上醫(yī)患互動(dòng)，數(shù)據(jù)信息共享，降低醫(yī)療成本，解決“看病貴”問題。

3縣域“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式創(chuàng)新

3.1設(shè)計(jì)互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)

平臺(tái)主要包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估功能、在線咨詢、預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診、健康體檢功能。

（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估功能。每位患者可以自我監(jiān)測心血管疾病和糖尿病的常見風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。患者完成檢查后，在線輸入結(jié)果數(shù)值。根據(jù)相關(guān)醫(yī)療指南，當(dāng)結(jié)果出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)值時(shí)，會(huì)觸發(fā)平臺(tái)自動(dòng)提醒，通常是提醒患者采取建議的預(yù)防措施和就醫(yī)指導(dǎo)。針對(duì)VIP付費(fèi)患者用戶，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和健康教練將為其制定個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)后一對(duì)一指導(dǎo)復(fù)診、復(fù)查。

（2）在線咨詢功能。患者可以通過私信聊天向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提問，家庭醫(yī)生在線解答患者的問題，另外也會(huì)與健康教練根據(jù)問題推送相關(guān)教育材料。如果家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和健康教練不能解決患者疑惑，則在線向上級(jí)醫(yī)院提問，醫(yī)院團(tuán)隊(duì)作出相關(guān)回答。醫(yī)院團(tuán)隊(duì)還可以利用農(nóng)村診所的擴(kuò)展團(tuán)隊(duì)，幫助處理更多患者問題。

（3）預(yù)約就診和雙向轉(zhuǎn)診功能?；颊呖稍诨ヂ?lián)網(wǎng)基礎(chǔ)醫(yī)療平臺(tái)上預(yù)約到縣醫(yī)院就診。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以將患者在線轉(zhuǎn)診院內(nèi)?？漆t(yī)生，或者到城市合作醫(yī)院的?？漆t(yī)生，或者到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪。?？漆t(yī)生診療后為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供反饋，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)服務(wù)患者。

（4）健康體檢功能。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期為簽約居民做健康體檢，體檢結(jié)果由互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)醫(yī)療平臺(tái)通知到患者，同時(shí)醫(yī)生給出解讀和就診建議。平臺(tái)上各級(jí)醫(yī)生和居民個(gè)人都可以在手機(jī)上隨時(shí)查閱本人和家庭成員健康檔案、醫(yī)院診療數(shù)據(jù)、個(gè)人健康評(píng)估報(bào)告和干預(yù)方案等信息，全程參與衛(wèi)生健康服務(wù)過程。

3.2依托互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式

G縣醫(yī)療集團(tuán)以家庭簽約服務(wù)為切入點(diǎn)，利用先進(jìn)信息技術(shù)搭建“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)建立起持續(xù)的醫(yī)患關(guān)系，為縣域城鄉(xiāng)居民提供健康教育、私信溝通、預(yù)約就診、慢病管理、預(yù)防提醒、雙向轉(zhuǎn)診等家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式，并以G縣為試驗(yàn)對(duì)象展開干預(yù)試驗(yàn)。為此，G縣通過平臺(tái)已建立了G縣人民醫(yī)院-L鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院-L鎮(zhèn)村衛(wèi)生室三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)閉環(huán)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式，設(shè)計(jì)雙向轉(zhuǎn)診和慢病管理的長效激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)L鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室發(fā)揮分布廣和長期扎根基層的天然優(yōu)勢，重點(diǎn)通過平臺(tái)做好慢病管理服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，切實(shí)提高居民醫(yī)療服務(wù)的使用率，將患者留在基層，最終助推分級(jí)診療。

（1）通過“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間虛擬結(jié)構(gòu)改變，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能。G縣健康服務(wù)模式面臨最大的困境就是村民的信任問題，村民不信任村醫(yī)，不信任村醫(yī)完全有能力提供他們需要的基本健康服務(wù)。因此，在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上為村醫(yī)賦能，這是雙向轉(zhuǎn)診的一個(gè)落腳點(diǎn)，把村醫(yī)認(rèn)證為L鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員。但是前提是村醫(yī)必須接受縣醫(yī)院的相關(guān)培訓(xùn)，獲得能為村民提供慢病管理和健康教育等服務(wù)的能力。村醫(yī)相當(dāng)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員代表，發(fā)揮自身長期扎根基層、分布廣的天然優(yōu)勢，可以對(duì)病人進(jìn)行有效管理。村醫(yī)在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上重點(diǎn)做好慢病管理服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增添了活力，提高了就診率?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是連接患者與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平臺(tái)，提高了自身的服務(wù)能力。

（2）村鎮(zhèn)醫(yī)生依托“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程服務(wù)平臺(tái)重點(diǎn)做好慢病管理工作。在鄉(xiāng)村，一般是由鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)居民的簽約服務(wù)工作，村醫(yī)就是他們的家庭醫(yī)生，在社區(qū)則是由社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)。因此，把村醫(yī)認(rèn)證為鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上重點(diǎn)做好慢病管理服務(wù)。村醫(yī)發(fā)揮自身長期扎根基層、分布廣的天然優(yōu)勢，可以為村民提供健康體檢服務(wù)，并建立電子健康檔案。把居民的體檢信息輸入平臺(tái)，通過體檢報(bào)告評(píng)估出風(fēng)險(xiǎn)人群，并且對(duì)他們進(jìn)行健康教育，發(fā)放健康教育資料等，重點(diǎn)進(jìn)行健康動(dòng)態(tài)跟蹤與監(jiān)控。對(duì)于慢病病人，村醫(yī)提醒慢病病人按時(shí)用藥與復(fù)查，監(jiān)控病人用藥每一階段情況，對(duì)慢病的患者啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管控服務(wù)，村醫(yī)或患者輸入風(fēng)險(xiǎn)因素檢查結(jié)果，超過風(fēng)險(xiǎn)臨界值時(shí)，村醫(yī)提醒患者到醫(yī)院檢查或采取相關(guān)措施。簡單來說就是以縣醫(yī)院虛擬家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為龍頭，在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上形成縣醫(yī)院-鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室服務(wù)閉環(huán)，由村鎮(zhèn)醫(yī)生主動(dòng)關(guān)心和管理居民疾病，讓需要得到診療的病人轉(zhuǎn)診到縣醫(yī)院。

（3）依托“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)開展雙向轉(zhuǎn)診工作。在“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人需要向上轉(zhuǎn)診到縣醫(yī)院，村醫(yī)會(huì)向患者推薦相關(guān)科室和醫(yī)生，并且在平臺(tái)上與上級(jí)醫(yī)院做好病歷、病史、轉(zhuǎn)診、交接等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在病人轉(zhuǎn)診時(shí)，下級(jí)醫(yī)院醫(yī)生把病人的診療病歷，健康檔案等所有數(shù)據(jù)信息通過平臺(tái)一起轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院，節(jié)省了病人的診療費(fèi)用和檢查時(shí)間。當(dāng)病人治療后只需后續(xù)照護(hù)、換用藥，在遵循患者同意的原則下，宣傳、鼓勵(lì)、動(dòng)員患者轉(zhuǎn)回下級(jí)基層醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療，以推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療。同時(shí)，縣域醫(yī)共體需設(shè)計(jì)推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診、慢病管理的長效激勵(lì)機(jī)制。著力點(diǎn)在于縣醫(yī)院醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生形成虛擬團(tuán)隊(duì)，共同樹立以病人為中心，共同服務(wù)病人，服務(wù)質(zhì)量與效益相關(guān)聯(lián)的理念，提高病人滿意度，從而提高縣域內(nèi)患者基層機(jī)構(gòu)的首診就診率。發(fā)力點(diǎn)在于上轉(zhuǎn)或下沉病人時(shí)，雙方責(zé)任共擔(dān)、效益共享。以此，建立縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院共同推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療的激勵(lì)機(jī)制，切實(shí)推動(dòng)分級(jí)診療格局的實(shí)現(xiàn)。

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