王弼偲，朱 智，張鑫鵬，崔 馳

(成都市第三人民醫(yī)院 西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院介入血管中心，四川 成都 610031)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection, AD)是血管外科常見危重疾病，發(fā)病率約3/100 000～4/100 000，總死亡率近15%；根據(jù)原發(fā)破口部位及夾層延展情況分為Stanford A、B型，后者約占43%，其中約52%夾層累及腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支[1]。胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aneurysm repair, TEVAR)治療Stanford B型AD安全、有效[2]，但傳統(tǒng)TEVAR僅隔絕AD近端破口，遠(yuǎn)端破口、假腔留待自愈[3]；而AD遠(yuǎn)端破口可在一定程度上影響假腔重塑而致其愈合不良，47.6%術(shù)后再破裂與之有關(guān)[4]，平均再次手術(shù)干預(yù)率達(dá)18%[5]。對AD患者進(jìn)行一期術(shù)后隨訪、并對假腔重塑不良者予二期處理可改善假腔重塑，降低并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察腔內(nèi)技術(shù)二期隔絕Stanford B型AD遠(yuǎn)端破口并重建腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年4月—2021年4月于成都市第三人民醫(yī)院接受腔內(nèi)手術(shù)二期隔絕Stanford B型AD遠(yuǎn)端破口并重建腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支的12例患者，均為男性，年齡47～82歲，中位年齡62.5歲，見表1；其中2例合并腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，1例腔內(nèi)隔絕術(shù)后遠(yuǎn)端逆撕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Stanford B型AD，經(jīng)一期手術(shù)隔絕近端破口；②術(shù)前主動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography, CTA)示遠(yuǎn)端破口累及腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支(主要在腎動(dòng)脈區(qū))；③一期術(shù)后遠(yuǎn)端破口未愈、假腔進(jìn)展(主動(dòng)脈CTA提示遠(yuǎn)端破口直徑增加>5 mm/年)；④術(shù)后假腔累及一期主動(dòng)脈覆膜支架區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受全身麻醉；②遠(yuǎn)端破口未愈，但破口直徑、假腔形態(tài)大小無變化，臨床無明顯癥狀。術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 依據(jù)主動(dòng)脈CTA制備3D打印模型，消毒備用。于3D打印模型內(nèi)釋放Ankura主動(dòng)脈覆膜支架(先健)，根據(jù)與內(nèi)臟四分支對位情況標(biāo)記開窗位置，以電刀筆體外預(yù)開窗，并將Cook Tornado栓塞彈簧圈縫合于開窗位置；依夾層遠(yuǎn)端破口位置，于主動(dòng)脈覆膜支架內(nèi)、緊鄰破口側(cè)腎動(dòng)脈相應(yīng)開窗位置縫合長約1.5 cm Gore Viabahn 覆膜支架，作為腎動(dòng)脈分支支架。將V18導(dǎo)絲(Abbott， Perclose )纏繞于主動(dòng)脈覆膜支架之外，使主體支架直徑縮小30%(束徑)；完成后回收改裝支架備用。

以GE Innova IGS 5 數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。全身麻醉后，穿刺左腋動(dòng)脈并置入2個(gè)5F血管鞘；穿刺右肱動(dòng)脈及雙側(cè)股動(dòng)脈，各置入1個(gè)5F血管鞘，并預(yù)埋6F Abbott Perclose血管縫合器。

行主動(dòng)脈造影，之后以Cook Flexor 6F、7F長鞘分別置換左腋動(dòng)脈雙鞘，以6F長鞘置換右肱動(dòng)脈內(nèi)鞘管。經(jīng)股動(dòng)脈引入3D主動(dòng)脈覆膜支架后部分釋放，使體外預(yù)開窗區(qū)域與內(nèi)臟四分支相對應(yīng)；經(jīng)支架預(yù)開窗處分別超選內(nèi)臟四分支成功后置入0.35inch導(dǎo)絲及Cordis Lempo5椎動(dòng)脈導(dǎo)管；植入腎動(dòng)脈分支支架(Gore，Viabahn覆膜支架)及腎動(dòng)脈主干支架(Invatec， Hippocampus 裸支架)，使腎內(nèi)分支支架近端與腎動(dòng)脈主干支架遠(yuǎn)端相重疊。于對側(cè)腎動(dòng)脈釋放上述覆膜支架，使其近端伸入主動(dòng)脈5 mm，再于腎動(dòng)脈主干植入上述裸支架，于覆膜支架中點(diǎn)向腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端重疊釋放。經(jīng)預(yù)開窗于腸系膜上動(dòng)脈向主干遠(yuǎn)端釋放裸支架(Covidien， Ever Flex)。使腹腔干對位于預(yù)開窗位置，必要時(shí)以支架重建血運(yùn)。之后釋放主動(dòng)脈覆膜支架全段，拔除束徑導(dǎo)絲，可根據(jù)病情對腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端破口予以封堵。復(fù)查造影評估手術(shù)效果。

1.3 觀察指標(biāo) 以術(shù)中成功隔絕主動(dòng)脈內(nèi)臟區(qū)及遠(yuǎn)端破口，無新發(fā)破口，成功重建內(nèi)臟四分支，術(shù)后造影無內(nèi)瘺、未見反流累及重建主動(dòng)脈區(qū)域定義為技術(shù)成功。統(tǒng)計(jì)技術(shù)成功率，記錄總手術(shù)時(shí)間(穿刺外周動(dòng)脈建立入路開始至手術(shù)結(jié)束)、制備主動(dòng)脈覆膜支架時(shí)間、腔內(nèi)操作時(shí)間(腔內(nèi)操作前期準(zhǔn)備時(shí)間及腔內(nèi)操作時(shí)間之和)、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、對比劑用量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間。

出院后3、6、12個(gè)月隨訪，復(fù)查主動(dòng)脈CTA評估手術(shù)效果；之后規(guī)律隨訪，至患者失訪、再次出現(xiàn)需外科干預(yù)的新發(fā)夾層或死亡結(jié)束。

2 結(jié)果

12例手術(shù)均成功，技術(shù)成功率100%；左腎動(dòng)脈僅植入分支支架5例(圖1)、分支支架及主干支架7例，右腎動(dòng)脈僅植入分支支架7例(圖2)、分支支架及腎主干支架5例；腸系膜上動(dòng)脈植入支架4例、對位開窗8例；腹腔干植入支架2例、對位開窗重建10例。術(shù)后2例股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)血腫，3例肺部感染，均予對癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)中及術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥。詳見表1。

表1 12例患者腹主動(dòng)脈內(nèi)臟四分支重建相關(guān)信息

術(shù)后隨訪1～23個(gè)月，中位隨訪時(shí)間15個(gè)月；未見腦梗死、心肌梗死、截癱、臟器缺血、頑固性疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。出院后復(fù)查顯示AD破口隔絕良好、假腔內(nèi)血栓形成；未見夾層逆撕、內(nèi)漏及重建分支血管閉塞。

3 討論

傳統(tǒng)TEVAR手術(shù)僅處理Stanford B型AD近端破口，但其遠(yuǎn)端破口影響假腔重塑，增加夾層進(jìn)展、破裂及再干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。二期隔絕AD遠(yuǎn)端破口可減少假腔內(nèi)血流逆行灌注、促進(jìn)假腔內(nèi)血栓形成，提高患者生存率[7]。

常見隔絕AD遠(yuǎn)端破口方式如下：①植入血管裸支架，適用于急性或亞急性AD，以固定活動(dòng)度較大的內(nèi)膜片，可加速真腔開放及假腔封閉，但假腔累及內(nèi)臟分支時(shí)禁用；②傳統(tǒng)覆膜支架，隔絕遠(yuǎn)端破口效果確切，但不可用于內(nèi)臟動(dòng)脈開口區(qū)；③多層密網(wǎng)支架，多用于隔絕單純遠(yuǎn)端破口，不適用于合并瘤樣擴(kuò)張區(qū)域；④封堵器，多采用先心病封堵器，內(nèi)膜損傷輕、內(nèi)皮化良好，但存在脫落至假腔且不可用于內(nèi)臟區(qū)等不足。

Stanford B型AD遠(yuǎn)端破口常累及內(nèi)臟分支，現(xiàn)有能夠兼顧隔絕遠(yuǎn)端破口及重建主動(dòng)脈分支的技術(shù)主要包括煙囪支架、分支支架、定制支架及開窗支架。煙囪支架用于重建單分支血運(yùn)簡單便捷，但術(shù)后內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)較高[8]，尤其Ⅰa型內(nèi)漏，早期發(fā)生率達(dá)14%[9]；而多煙囪重建內(nèi)臟動(dòng)脈四分支將顯著增加內(nèi)漏概率，可致手術(shù)失敗。去分支方案可增加錨定區(qū)，但相比腔內(nèi)手術(shù)仍存在創(chuàng)傷大、出血多、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間長、術(shù)后恢復(fù)慢等局限性。定制支架可用于重建主動(dòng)脈分支，對位準(zhǔn)確、術(shù)后內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)低，但制備時(shí)間長，不適用于搶救急診患者。

相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，以開窗技術(shù)重建內(nèi)臟動(dòng)脈分支在術(shù)后30天死亡率、早期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及住院時(shí)間等方面均表現(xiàn)更優(yōu)；但受手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、支架型號等因素影響，再干預(yù)率較高[10]。開窗技術(shù)最大難點(diǎn)在于對位準(zhǔn)確，否則分支閉塞及內(nèi)漏可能性大，或需再次手術(shù)補(bǔ)救。對位困難及并發(fā)癥的主要原因：①僅據(jù)術(shù)前二維影像難以評估主動(dòng)脈、遠(yuǎn)端破口及內(nèi)臟動(dòng)脈分支的相互關(guān)系；②Stanford B型AD內(nèi)膜常由近及遠(yuǎn)呈逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)樣撕裂[11]，支架在輸送過程中隨之出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)；③扭曲血管致主體支架窗口變形；④必須采用多個(gè)分支支架時(shí)，可能與主動(dòng)脈貼合差而增加間隙，導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)漏，或因血流動(dòng)力學(xué)改變增加術(shù)后再閉塞概率。

術(shù)前利用體外預(yù)開窗聯(lián)合3D打印技術(shù)可使術(shù)者直觀評估主動(dòng)脈、遠(yuǎn)端破口及內(nèi)臟動(dòng)脈分支的相對空間關(guān)系，精準(zhǔn)開窗及制備分支，根據(jù)支架旋轉(zhuǎn)、形變情況開窗，可提高對復(fù)雜、扭曲病變開窗的準(zhǔn)確性；以彈簧圈縫合窗口能增加可見性；以束徑技術(shù)將主動(dòng)脈支架直徑縮小30%，術(shù)中可根據(jù)情況調(diào)整支架位置，降低缺血風(fēng)險(xiǎn)，提高對位準(zhǔn)確性并保證內(nèi)臟血供；提高術(shù)中超選、對位成功率，有利于減少術(shù)后分支內(nèi)漏及閉塞[12-13]，提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，減少重癥監(jiān)護(hù)治療時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等[14-15]。另外，該技術(shù)無需定制材料/設(shè)備，方便快捷，可滿足急診需要；無需阻斷主動(dòng)脈或分支血供，對循環(huán)的影響相對小，麻醉管理難度較低，并易于推廣，安全性及實(shí)用性均較高。本組12例手術(shù)效果滿意，本組術(shù)中及術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上，采用體外預(yù)開窗技術(shù)可有效隔絕Stanford B型AD遠(yuǎn)端破口并重建內(nèi)臟動(dòng)脈分支，擴(kuò)大了TEVER技術(shù)處理AD遠(yuǎn)端破口的應(yīng)用范圍。但本組樣本量小、隨訪時(shí)間有限，其中遠(yuǎn)期療效有待觀察。