張曉青,李浩令,毛剛

(1.陜西省寶雞市中心醫(yī)院,陜西省寶雞市 721008;2.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院,陜西省寶雞市 721008)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)，兩者是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式[1],是臨床上的常見(jiàn)疾病，呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、低診斷率的特點(diǎn)。住院患者住院期間VTE的發(fā)生幾乎波及所有臨床科室，貫穿于從入院到出院所有醫(yī)療活動(dòng)當(dāng)中，是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，也是醫(yī)療糾紛的主要原因[2]。VTE防控是多學(xué)科參與的一項(xiàng)醫(yī)院內(nèi)系統(tǒng)工程，是管理者和醫(yī)學(xué)專家共同的責(zé)任。為了解決實(shí)施層面出現(xiàn)的各類問(wèn)題，該院成立了多學(xué)科的專業(yè)VTE防治團(tuán)隊(duì)，是集多學(xué)科會(huì)診(Multi-Disciplinary Treatment,MDT)專業(yè)化團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)院內(nèi)VTE防控體系構(gòu)建、規(guī)范VTE患者診斷治療，院內(nèi)VTE防治工作的持續(xù)推進(jìn)。通過(guò)制定方案、定期培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、多學(xué)科專業(yè)化診治、建立綠色通道、完善后期治療等全方位手段，提高了VTE預(yù)防的基本意識(shí)，大大降低了院內(nèi)VTE的發(fā)生率，減少了醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提高了肺栓塞救治的成功率。

1 VTE防治體系建設(shè)

初步構(gòu)建具有醫(yī)院特色的一體化VTE防治體系，通過(guò)建立全院聯(lián)動(dòng)的管理模式、成立專業(yè)的醫(yī)師和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為VTE一體化防治工作的具體開(kāi)展做好基礎(chǔ)工作。

1.1 建立“全院聯(lián)動(dòng)”的一體化管理模式

為進(jìn)一步規(guī)范VTE的防治與管理，提高全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的防治意識(shí)和能力，保障醫(yī)療安全與質(zhì)量，該院成立了以主管副院長(zhǎng)為手抓、醫(yī)務(wù)部主導(dǎo)、自上而下、有序開(kāi)展、全院聯(lián)動(dòng)、醫(yī)護(hù)一體的VTE防治工作；成立了由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)技部、護(hù)理部、藥學(xué)部、科研科、網(wǎng)絡(luò)中心等10多個(gè)職能科室組成的院級(jí)VTE防治管理委員會(huì)。VTE領(lǐng)導(dǎo)管理委員會(huì)提出院內(nèi)VTE防治總體方案，承擔(dān)全院醫(yī)護(hù)人員VTE培訓(xùn)與督導(dǎo)、效果評(píng)價(jià)；VTE患者院內(nèi)會(huì)診和收治；危重PTE和DVT患者救治和綠色通路的開(kāi)通等工作。

1.2 建立專業(yè)的VTE防治醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)

成立了VTE專業(yè)化診治團(tuán)隊(duì)，集心血管內(nèi)科、呼吸科、外科、影像科、超聲科為一體介入血管疾病?？?，也是該院VTE預(yù)防、評(píng)估、診斷、治療及管理為一體的MDT多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)。同時(shí)也成立了該院VTE護(hù)理專業(yè)小組，組員從全院靜脈血栓易發(fā)、多發(fā)的科室，如骨科、ICU、婦產(chǎn)科、介入血管外科、普外科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)外科等科室進(jìn)行選擇，形成管理組、臨床組、護(hù)理組為基礎(chǔ)的三級(jí)互動(dòng)管理體系，VTE入院評(píng)估率達(dá)到96%以上。

1.3 制定VTE防治一體化方案

建立了一體化管理和醫(yī)護(hù)平臺(tái)。該院介入血管外科負(fù)責(zé)全院VTE相關(guān)會(huì)診，年會(huì)診量800余例。對(duì)所有住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立了住院患者VTE預(yù)防方案路線圖，形成一體化的評(píng)估體系。所有住院患者入院24 h進(jìn)行初始評(píng)估[2]，手術(shù)患者應(yīng)用Caprini評(píng)分量表，非手術(shù)患者應(yīng)用Padua評(píng)分量表，早期識(shí)別VTE高?；颊?，對(duì)于評(píng)分中高?；颊撸o予物理預(yù)防措施或藥物預(yù)防措施，預(yù)防VTE發(fā)生[3]。并對(duì)所有藥物預(yù)防患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，防止嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生，關(guān)注慢性血栓性肺高壓和下肢深靜脈血栓形成后的后遺癥，為患者提供全程的診療方案。

1.4 加強(qiáng)院內(nèi)VTE培訓(xùn)，提高處置能力

醫(yī)院在建立了該院VTE防治流程后，組織VTE-MDT防治團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了全院VTE的專題培訓(xùn)。按照培訓(xùn)計(jì)劃，先后對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)技藥各序列、核心科室、行政職能科室、后勤保障人員進(jìn)行分批分層次培訓(xùn)，就VTE的預(yù)防、診斷、治療、管理進(jìn)行專業(yè)解讀，提高醫(yī)務(wù)人員VTE防治一體化意識(shí)。2019年，舉辦院內(nèi)外培訓(xùn)32場(chǎng)次，參加人員達(dá)4 000人次，開(kāi)展知識(shí)講堂100場(chǎng)次，發(fā)放宣傳單5 000余份。此外，醫(yī)院還組織VTE患者救治演練近5次，全面提高各科室處置VTE患者的救治能力。

1.5 建立院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥綜合診治平臺(tái)

借助信息系統(tǒng)建立醫(yī)院內(nèi)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防管理平臺(tái)，整合院內(nèi)資源，逐步實(shí)現(xiàn)從VTE(DVT-PE)風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別與預(yù)防到DVT-PE-CTEPH綜合診治的全套解決方案[4]。整合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科/肺栓塞與肺血管病團(tuán)隊(duì)、心血管內(nèi)科、心血管外科、急診科、超聲科、影像科、檢驗(yàn)科、藥劑科等，建立急性高危肺栓塞診治綠色通道(醫(yī)院內(nèi)VTE快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì))；逐步建立急性PE與DVT的介入和手術(shù)治療平臺(tái)、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)綜合管理平臺(tái)。

2 質(zhì)控體系建設(shè)

經(jīng)VTE防治研究決定，制定《院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治質(zhì)量控制方案》，將醫(yī)院內(nèi)VTE 防治作為醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院內(nèi) VTE 整體防治情況進(jìn)行定期考核，及時(shí)反饋，動(dòng)態(tài)完善，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

2.1 組織框架

醫(yī)院內(nèi)VTE 防治管理的質(zhì)量控制主要圍繞其醫(yī)療管理過(guò)程所涉及的各個(gè)環(huán)節(jié)開(kāi)展，包括：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、出血評(píng)估、合理預(yù)防、疾病診斷、知情告知、疾病治療、疾病急救和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等。醫(yī)療質(zhì)量由醫(yī)務(wù)管理部門監(jiān)管，將VTE納入質(zhì)量控制管理范圍。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo),將重點(diǎn)對(duì)住院患者尤其是對(duì)圍手術(shù)期和其他住院高危患者進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制并考核，定期開(kāi)展入科現(xiàn)場(chǎng)檢查和病歷抽查。護(hù)理質(zhì)量由護(hù)理部監(jiān)管，將評(píng)估及措施應(yīng)用納入護(hù)理部每月質(zhì)量督導(dǎo)檢查項(xiàng)目。利用信息系統(tǒng)完善醫(yī)院內(nèi)VTE防治的質(zhì)量控制。

2.2 質(zhì)量控制要點(diǎn)

2.2.1 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)每例患者入院時(shí)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)患者采用Caprini評(píng)分，非手術(shù)患者采用Padua評(píng)分，并在整個(gè)住院期間動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估結(jié)果及時(shí)記錄在病歷中。要求在入院24 h之內(nèi)完成。

2.2.2 出血評(píng)估。對(duì)每例住院患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并在整個(gè)住院期間動(dòng)態(tài)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估結(jié)果及時(shí)記錄在病歷中。要求在入院24 h之內(nèi)完成。

2.2.3 合理預(yù)防。根據(jù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)體化預(yù)防措施，并根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果調(diào)整預(yù)防策略。對(duì)低?；颊卟捎没绢A(yù)防措施，對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中高?；颊邞?yīng)采用恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械性預(yù)防措施和/或藥物預(yù)防措施，對(duì)極高?；颊卟捎寐?lián)合預(yù)防措施。注意不同方法的適應(yīng)證和禁忌證以及劑量的選擇。

2.2.4 知情告知。對(duì)患者和家屬進(jìn)行VTE相關(guān)知識(shí)教育與病情告知，包括VTE的危險(xiǎn)和可能后果、VTE預(yù)防的重要性和可能的副作用、VTE預(yù)防措施的正確使用等，口頭告知率應(yīng)達(dá)100%，高危人群應(yīng)簽署知情同意書(shū)。

2.3 診斷和治療

2.3.1 疾病診斷。診斷依據(jù)應(yīng)當(dāng)有疾病的主要陽(yáng)性體征和主要檢查檢驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果，如血漿D-二聚體檢查、下肢靜脈加壓超聲檢查、胸片、心電圖、血?dú)夥治鲆约癈T肺動(dòng)脈造影(CTPA)等檢查。

2.3.2 疾病治療。對(duì)確診DVT或PE的患者，應(yīng)按照國(guó)家最新指南的要求進(jìn)入規(guī)范診治程序。

2.3.3 疾病急救。對(duì)確診的急性VTE(尤其急性肺栓塞)患者，應(yīng)按照國(guó)家最新指南的要求實(shí)施緊急救治，啟動(dòng)綠色通道，有多學(xué)科參與的快速救治模式和病程記錄。

2.3.4 知情告知。對(duì)住院患者實(shí)施藥物預(yù)防和藥物治療的應(yīng)當(dāng)簽署《抗凝治療知情同意書(shū)》，對(duì)實(shí)施溶栓治療的也應(yīng)當(dāng)簽署《溶栓治療知情同意書(shū)》，簽署率應(yīng)達(dá)100%。

2.4 具體考核

每月中旬對(duì)上一月的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率以及預(yù)防率進(jìn)行考核反饋。經(jīng)VTE防治管理委員會(huì)研究決定，對(duì)除兒科以外的所有臨床科室進(jìn)行考核公示。具體如下：VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率<100%扣 0.5分；VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≤90%扣1分；出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≤90%扣1分；出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≤80%扣1.5分；出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≤70%扣2分；預(yù)防率<100%扣 0.5分；預(yù)防率≤90%扣1分。

2.5 持續(xù)改進(jìn)

通過(guò)以下措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)：院內(nèi)VTE防治管理體系架構(gòu)明晰，職責(zé)明確，有年度工作計(jì)劃和要點(diǎn)、會(huì)議記錄等；醫(yī)務(wù)部門定期組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員，特別是新入職員工等開(kāi)展VTE防治相關(guān)培訓(xùn)和教育，有培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)率不低于90%；各科室定期對(duì)本科室VTE防治實(shí)施情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有整改措施并落實(shí)；質(zhì)量控制部門定期對(duì)各科室及醫(yī)院整體VTE防治實(shí)施情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)和公示，并納入績(jī)效考核；院內(nèi)VTE防治管理委員會(huì)定期對(duì)VTE相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件進(jìn)行根本原因分析，提出整改措施，并持續(xù)改進(jìn)，有相關(guān)會(huì)議記錄。各科室及醫(yī)院整體VTE防治質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)呈逐步改善趨勢(shì)。

3 經(jīng)驗(yàn)效果

建立血栓防治中心，深化開(kāi)展VTE一體化防治。院內(nèi)VTE一體化防治體系為患者提供了預(yù)防、診斷、治療、管理、隨診等全方位的一體化診療措施。2019年3月，被授予“中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)血栓防治示范基地”，是某地市級(jí)醫(yī)院首個(gè)國(guó)家級(jí)血栓防治示范基地；2020年9月，授予“全國(guó)血栓防治中心”，是陜西省第二家國(guó)家級(jí)血栓防治中心，這是對(duì)該院工作的巨大肯定，同時(shí)也促進(jìn)該院通過(guò)基地開(kāi)展對(duì)血栓性疾病的防治研究、學(xué)術(shù)交流、醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、患者教育等。通過(guò)一年多的努力，該院VTE防治一體化體系的建立，不僅讓該院的VTE防治工作取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，而且輻射和影響了兄弟醫(yī)院和基層醫(yī)院，提高了該院在省內(nèi)VTE防治工作中的影響和地位。

3.1 醫(yī)療診治“全專精”

(1)全:實(shí)現(xiàn)從診斷、藥物、手術(shù)、搶救等VTE防治節(jié)點(diǎn)全覆蓋。國(guó)家重點(diǎn)培育專科檢驗(yàn)科，專門負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室檢查配合；醫(yī)學(xué)影像科及功能科24小時(shí)開(kāi)放外周血管檢查及CT下肺動(dòng)脈造影檢查；急診科利用快速試劑盒對(duì)危重患者進(jìn)行快速床旁鑒別診斷。針對(duì)患者的不同癥狀及危重程度，全院各科室各司其職，通力協(xié)作，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)處理高危肺栓塞患者，心血管外科采用體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)處理肺動(dòng)脈游離血栓，介入血管外科采用規(guī)范化治療為基礎(chǔ)的個(gè)體化治療策略，對(duì)下肢深靜脈血栓后綜合征患者進(jìn)行隨訪。(2)專：醫(yī)院專門成立VTE防治領(lǐng)導(dǎo)小組VTE管理委員會(huì)，建立了全院性VTE評(píng)估預(yù)防機(jī)制和高危VTE患者救治綠色通道，由介入血管外科聯(lián)合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，按預(yù)定診療范圍收治患者，使患者在專業(yè)醫(yī)療技術(shù)的幫助下實(shí)現(xiàn)診療受益最大化。(3)精：目前具備國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的VTE診治理念和診療技術(shù)，按診療要求進(jìn)行下腔靜脈濾器植入，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后進(jìn)行深靜脈導(dǎo)管接觸性溶栓，對(duì)股青腫或股白腫患者進(jìn)行下肢深靜脈切開(kāi)取栓，針對(duì)髂靜脈狹窄合并血栓患者進(jìn)行一期或分期髂靜脈重建及血栓清除手術(shù)，進(jìn)行肺動(dòng)脈內(nèi)碎栓、吸栓、溶栓搶救高危肺栓塞患者。對(duì)于高?；颊撸瑒t根據(jù)患者病情由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科和心血管外科采取對(duì)癥治療方式。

3.2 治療效果有保障

通過(guò)各種形式，增強(qiáng)廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE的認(rèn)識(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)VTE高?；颊咦R(shí)別，預(yù)防VTE發(fā)生，降低VTE發(fā)病率；對(duì)已經(jīng)發(fā)生的VTE及早診斷，及早治療，提高VTE的診斷率、治療率；對(duì)VTE慢性期深靜脈血栓后綜合征及CTEPH的診治及長(zhǎng)期隨訪管理?？剖裔t(yī)護(hù)人員對(duì)VTE的認(rèn)知水平由 30%提升至95%以上，住院患者VTE高危風(fēng)險(xiǎn)篩查率達(dá)到100%，高?；颊哳A(yù)防措施的落實(shí)率由40%提高至85%。

3.3 質(zhì)量安全有保障

利用PDCA管理工具，促進(jìn)VTE醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。VTE-MDT團(tuán)隊(duì)整合多個(gè)學(xué)科、使靜脈血栓患者的救治“標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化”，讓患者滿意度急劇增高。同時(shí)，早期識(shí)別VTE高?；颊?，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防，可以顯著減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生，保證了醫(yī)療質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。

3.4 輻射周邊惠百姓

該院血栓防治中心與20家基層醫(yī)院共同簽署聯(lián)合救治協(xié)議，中心通過(guò)線上(遠(yuǎn)程會(huì)診、媒體、血栓在線、報(bào)紙等)和線下相結(jié)合的宣傳輻射模式，已取得良好收益。建立“某市VTE防治”微信群，人數(shù)達(dá)到500余人，提供24小時(shí)連續(xù)不間斷的專業(yè)處置，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)院內(nèi)外無(wú)縫銜接。更重要的是分享病例，將轉(zhuǎn)運(yùn)患者的病情進(jìn)行討論、分析，幫助基層醫(yī)院分析相關(guān)檢查數(shù)據(jù)，協(xié)助制定疾病治療方案，受到基層醫(yī)院醫(yī)生和患者的一致好評(píng)。

3.5 管理能力得提升

該院運(yùn)用VTE一體化防治體系建設(shè)與MDT專業(yè)團(tuán)隊(duì)這一探索經(jīng)驗(yàn)是成功的，運(yùn)用VTE這一管理模式促進(jìn)了醫(yī)院管理能力持續(xù)改進(jìn)，職能部門、臨床科室互相敦促，發(fā)揮日常監(jiān)管職能，監(jiān)管工作痕跡化，逐步改變以往只做、只說(shuō)、沒(méi)有記錄和痕跡的現(xiàn)象。同時(shí)將VTE防治管理理念延伸至日常醫(yī)療管理，讓“按規(guī)范、走流程”成為行動(dòng)指南，使急診急救工作更加高效。