畢經(jīng)緯 李 瑞 孫 寧 李岳飛 王建業(yè) 孫兆忠

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，濱州 256603)

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為L(zhǎng)SS微創(chuàng)治療的主流選擇[1,2]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是在Hoogland等開發(fā)的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(TESSYS)的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展和完善而來(lái)[3～5]，目前在臨床應(yīng)用較廣。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopic discectomy，UBE)是近幾年興起的，因其內(nèi)鏡通道和工作通道相互分離，且能夠應(yīng)用傳統(tǒng)開放器械，故而具有操作方便、靈活多變等特點(diǎn)[6,7]。本研究回顧性分析2019年6月～2020年1月147例腰椎管狹窄癥內(nèi)鏡手術(shù)并隨訪1.5年資料，其中行UBE 76例，PTED 71例，比較2種技術(shù)的臨床療效及影像學(xué)結(jié)果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查確診為腰椎管狹窄癥；癥狀、體征與影像學(xué)相符，且為單一節(jié)段狹窄；正規(guī)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效；無(wú)腰椎手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫；明顯脊柱側(cè)凸、后凸畸形；心、肺功能障礙不能耐受手術(shù)；存在其他手術(shù)禁忌證。

共納入147例，均有不同程度下腰痛伴下肢放射性疼痛或麻木，根性疼痛為主。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片和CT、MRI檢查，提示腰椎間盤突出并椎管狹窄，確診為腰椎管狹窄癥。向患者及其家屬詳細(xì)講解兩種手術(shù)方法，由患者選擇，其中76例行UBE，71例行PTED。2組一般資料比較見表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組均由同一組醫(yī)師配合完成，術(shù)者2019年6月以前完成PTED手術(shù)900例以上，UBE手術(shù)800例以上。

UBE組：使用關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡(浙江天松醫(yī)療器械有限公司，內(nèi)徑4 mm，30°視角)。氣管插管全麻，俯臥位，腹部墊高，透視定位，在責(zé)任節(jié)段椎間隙水平上、下各1 cm同側(cè)椎弓根的內(nèi)側(cè)緣，分別做2個(gè)長(zhǎng)約7 mm切口，系列導(dǎo)棒逐級(jí)穿刺、擴(kuò)張軟組織，尾端切口為內(nèi)鏡通道，頭端切口為工作通道(以右側(cè)入路為例)，再次透視確定責(zé)任節(jié)段，射頻系統(tǒng)去除椎板表面的軟組織，暴露責(zé)任節(jié)段椎板間隙和黃韌帶，用磨鉆及椎板咬骨鉗去除同側(cè)椎板及黃韌帶，顯露硬脊膜背側(cè)、同側(cè)神經(jīng)根，探查卡壓位置。用探鉤分離粘連組織，局部射頻止血，直至神經(jīng)根松弛，活動(dòng)度良好，完成同側(cè)減壓。鏡下用磨鉆沿棘突根部清除部分骨質(zhì)，咬掉黃韌帶，顯露對(duì)側(cè)硬脊膜及神經(jīng)根，找到對(duì)側(cè)病變部位上、下關(guān)節(jié)突，同法行對(duì)側(cè)減壓。

PTED組：使用椎間孔鏡(山東冠龍醫(yī)療用品有限公司，內(nèi)徑3.75 mm，30°視角)。健側(cè)臥位，腰部墊高，透視確認(rèn)責(zé)任節(jié)段，穿刺點(diǎn)位于責(zé)任節(jié)段椎間隙水平，脊柱后正中線旁開6～10 cm(取決于患者體重)。于穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，做長(zhǎng)約7 mm縱切口，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)張軟組織。沿導(dǎo)絲用骨磨鉆磨除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎間孔擴(kuò)大成形，經(jīng)椎間孔將工作通道沿導(dǎo)絲置入椎管內(nèi)，放入椎間孔鏡探查。切除增生的骨質(zhì)及周圍黃韌帶，顯露硬脊膜腹側(cè)、神經(jīng)根及椎間盤。切開纖維環(huán)，髓核鉗鉗取髓核，射頻消融椎間盤，直至鏡下見神經(jīng)根松解徹底，硬膜搏動(dòng)良好，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

2組術(shù)后均常規(guī)使用小劑量激素、脫水劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。術(shù)后第2天佩戴腰圍適當(dāng)下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免腰部劇烈活動(dòng)及負(fù)重。指導(dǎo)患者行早期腰背肌康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后第3天復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片及CT，術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片、CT、MRI。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間(基本無(wú)疼痛，可下地活動(dòng)，無(wú)發(fā)熱，切口無(wú)滲液，可以出院)，圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1.5年腰腿痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，術(shù)后1.5年改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。術(shù)后硬膜囊面積：集中由2名不了解手術(shù)技術(shù)的放射科醫(yī)師對(duì)術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月MRI責(zé)任節(jié)段T2加權(quán)像軸位硬膜囊面積進(jìn)行測(cè)量(每個(gè)椎間隙掃描3層，取3層平均值)，2人測(cè)量結(jié)果取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，切口均Ⅰ期愈合。UBE組硬膜外血腫1例，硬膜囊撕裂2例，PTED組硬膜外血腫1例，硬膜囊撕裂1例，均經(jīng)保守治療治愈。與PTED組相比，UBE組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后硬膜囊面積及增加值大(P<0.05)，2組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1.5年2組VAS評(píng)分及ODI均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。術(shù)后1.5年依據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，UBE組優(yōu)66例，良7例，可3例，差0例，PTED組優(yōu)64例，良5例，可2例，差0例。2組優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。典型病例影像資料見圖1、2。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)和硬脊膜擴(kuò)張面積的比較

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI的比較

3 討論

脊柱微創(chuàng)術(shù)式已經(jīng)廣泛用于腰椎退行性疾病，可以最大程度保留正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后康復(fù)快[8～10]。PTED已普遍用于治療腰椎間盤突出癥，隨著手術(shù)醫(yī)師操作水平的不斷提高以及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，PTED的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大[11]，可以用于腰椎管狹窄癥[10,12]。近年來(lái)，作為傳統(tǒng)開放椎板切除的替代方法，侵入性較小的UBE逐漸興起并用于治療腰椎管狹窄癥[13～15]，通過(guò)2個(gè)小切口建立內(nèi)鏡和工作2個(gè)通道，內(nèi)鏡通道使用內(nèi)窺鏡或顯微鏡獲得清晰的視野，同時(shí)兼顧生理鹽水持續(xù)沖洗，應(yīng)用脊柱外科常規(guī)手術(shù)器械經(jīng)工作通道手術(shù)，操作與傳統(tǒng)后路開窗手術(shù)類似[16]。無(wú)論選擇哪種微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行腰椎管狹窄癥的減壓，其目的都是在最大限度地減少對(duì)后方韌帶肌肉結(jié)構(gòu)損傷的前提下，對(duì)椎管進(jìn)行廣泛減壓。

由于具體病情及腰椎管狹窄部位的差異，療效也不盡相同，因此，選擇合適的微創(chuàng)術(shù)式具有重要意義。本研究比較UBE與PTED治療腰椎管狹窄癥的臨床療效和影像學(xué)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，2組都有硬膜外血腫、硬膜撕裂并發(fā)癥發(fā)生，但總體發(fā)生率較低，且均經(jīng)保守治療治愈，說(shuō)明2種術(shù)式都是安全的。UBE手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后住院時(shí)間2組無(wú)顯著差異。通過(guò)測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月硬膜囊橫截面積變化來(lái)判斷減壓程度，2組術(shù)后硬膜囊橫截面積均較術(shù)前明顯增加，UBE組增加更多。術(shù)后隨訪1.5年，2組VAS評(píng)分及ODI均較術(shù)前明顯改善，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組優(yōu)良率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為雖然UBE技術(shù)治療腰椎管狹窄癥術(shù)后硬膜囊面積增加值與PTED相比更大，但2組臨床療效無(wú)顯著差異。

UBE技術(shù)特點(diǎn)：①相比于PTED單通道模式，UBE技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于2個(gè)通道分離式操作，無(wú)相互干擾，內(nèi)鏡和工作通道均可隨意傾斜和移動(dòng)方向，從原來(lái)單通道雙手同步操作變成雙手分離，操作更方便，經(jīng)工作通道操作時(shí)視野不會(huì)隨之改變，極大地增加了靈活性，活動(dòng)空間大，可對(duì)椎管內(nèi)各方向進(jìn)行探査，實(shí)現(xiàn)椎管全方位減壓。②UBE技術(shù)是經(jīng)椎板間入路，故而可以行單側(cè)椎板部分或半椎板切除，對(duì)黃韌帶增生骨化、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚導(dǎo)致的椎管后方狹窄，其減壓更有優(yōu)勢(shì)。③UBE技術(shù)沒有器械限制，可以使用各種傳統(tǒng)器械及內(nèi)窺鏡下器械，根據(jù)需要靈活切換，操作更加方便，同時(shí)兼具內(nèi)鏡放大視野和開放手術(shù)靈活的操作，提高減壓效率，手術(shù)用時(shí)短。④出血是UBE術(shù)中需要處理的關(guān)鍵步驟之一，控制出血失敗可能會(huì)使視野模糊，增加手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致減壓不充分，甚至造成硬膜撕裂或神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中UBE組2例硬膜撕裂的發(fā)生均與術(shù)中止血不充分，導(dǎo)致鏡下視野模糊影響操作有關(guān)。

PTED椎管減壓存在技術(shù)困難，手術(shù)空間狹小，技術(shù)的挑戰(zhàn)在于安全地將內(nèi)鏡放入目標(biāo)區(qū)域，學(xué)習(xí)曲線陡峭[17,18]，可供使用的鏡下器械有限。考慮到對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響，手術(shù)過(guò)程中會(huì)盡量減少對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞，少量磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)非應(yīng)力區(qū)骨質(zhì)，建立的骨性通道存在無(wú)法較好滿足手術(shù)操作要求的可能。手術(shù)器械的移動(dòng)受到椎間孔周圍骨質(zhì)的阻擋，手術(shù)視野相對(duì)固定，且通道建立過(guò)程中還要極力避免神經(jīng)根損傷，故而導(dǎo)致減壓范圍受限，尤其是對(duì)于椎管后方狹窄導(dǎo)致的壓迫處理不夠充分，減壓效率相比UBE更低。隨訪過(guò)程中我們觀察到，2組均有部分患者術(shù)后下肢癥狀明顯減輕，但仍訴存在腰部不適癥狀，如長(zhǎng)期慢性腰痛，彎腰、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，分析可能與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞過(guò)多以及椎間盤過(guò)度處理有關(guān)，導(dǎo)致椎間隙變窄、腰椎不穩(wěn)，產(chǎn)生術(shù)后腰痛癥狀。因此，術(shù)中應(yīng)注意在保證減壓充分的前提下盡可能減少對(duì)上關(guān)節(jié)突的破壞。PTED也有其優(yōu)勢(shì)：手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，患者保持清醒，可與術(shù)者及時(shí)交流，有助于術(shù)者判斷神經(jīng)根位置，有效避免神經(jīng)根損傷，規(guī)避判斷錯(cuò)誤帶來(lái)的嚴(yán)重后果[19]。手術(shù)采用經(jīng)椎間孔入路，對(duì)椎板結(jié)構(gòu)未造成破壞，侵襲性是目前已有微創(chuàng)術(shù)式中最小的，能夠較完整地保留脊柱自身結(jié)構(gòu)，后方黃韌帶的保留可以減少術(shù)后神經(jīng)根周圍粘連和瘢痕形成，有利于術(shù)后早期恢復(fù)。

綜上，UBE與PTED都可作為治療腰椎管狹窄癥安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式選擇，均可實(shí)現(xiàn)顯著的腰椎管減壓，臨床療效可靠。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，廣泛的神經(jīng)減壓和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的保留在很大程度上取決于術(shù)者的技術(shù)與能力，而不是手術(shù)方式的選擇。因此，為了獲得更好的臨床療效，我們建議采用UBE或PTED治療腰椎管狹窄癥的術(shù)者應(yīng)有一定量傳統(tǒng)開放手術(shù)的積累，并且經(jīng)過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的學(xué)習(xí)，熟練掌握鏡下操作所需的手術(shù)技巧，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，獲得更好的臨床療效。