從“五痹”切入探討危急重癥的中西醫(yī)病機融通與組方思路*

謝 勝，劉園園，張麗敏，劉禮劍，黎麗群，謝娟娟，譚金晶，王光耀

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530023)

在危急重癥領域，人體病理生理演變涉及多組織、多器官、多系統(tǒng)[1]，證候也由單一病證轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗖∽C，即具有合病、并病的特點，傳統(tǒng)“單一病機”分型辨證難以全面觸及危急重癥的多系統(tǒng)損傷病機本質(zhì)，亟須重視“多病”與“多證”在不同階段融合演變的復合病機研究和辨證論治。當前，中西醫(yī)協(xié)同在危急重癥領域取得了諸多成果，研究證實中醫(yī)藥深度介入新型冠狀病毒肺炎診療的預防、輕癥、重癥、危急重癥以及康復的全過程，取得了顯著而獨特的療效[2]。但是，近百年來中醫(yī)理論缺乏與現(xiàn)代醫(yī)學在認知上的緊密相通，影響了中西醫(yī)協(xié)同攻克危急重癥的進步和發(fā)展[3]。

鑒于此，本文提出以“中西醫(yī)病機融通”為研究的切入點，即基于西醫(yī)疾病的病理生理變化、病理機理、癥狀體征及理化檢查的認識，應用中醫(yī)理論分析其病因、歸納其證候，詮釋中醫(yī)病機的演變規(guī)律，圍繞“五痹”為核心病機開展危急重癥的臨床救治，制定“開宣解郁十法”，將具有功效協(xié)同的經(jīng)方、時方聯(lián)合，構(gòu)建中醫(yī)組方，解決傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證模式未能全面把握危急重癥多系統(tǒng)損傷的病機本質(zhì)問題，進一步提高了危急重癥的救治率。

1 肺之痹

以急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)為例。本病是心源性以外因素導致的急性、進行性、缺氧性呼吸衰竭。ARDS的本質(zhì)是多種炎癥細胞(巨噬細胞、中性粒細胞、血管內(nèi)皮細胞、血小板)及其釋放的炎癥介質(zhì)和細胞因子間接介導的肺臟炎癥反應。過度的炎癥反應損傷屬于中醫(yī)五行的“風木相火”范疇。

ARDS的肺組織病理學改變是彌漫性肺泡損傷：①過度的炎癥反應損傷肺泡上皮細胞及肺毛細血管內(nèi)皮細胞，使其通透性增加，可視為“厥陰絡傷”之開闔不利，滲出液體進入肺間質(zhì)及肺泡腔，導致肺水腫及透明膜形成，進而影響氧的彌散，為“濁毒痰飲積聚”和“脈絡痹阻”致氣郁、營衛(wèi)不和；②肺泡Ⅱ型上皮細胞損傷造成表面活性物質(zhì)生成減少、肺泡表面張力增高，致肺泡萎陷，使能進行有效氣體交換的肺泡數(shù)量減少，相當于空間壓縮，進而導致氣閉、營衛(wèi)不和。二者均使通氣/血流比例失調(diào)，導致低氧血癥。

此外，ARDS的病理還包括肺動脈高壓形成，與缺氧等多種因素導致廣泛的肺動脈收縮(可視為“厥陰風”)、血栓栓塞(可視為“淤血”)、纖維化(可視為“燥火”)、間質(zhì)水腫(可視為“痰飲”)相關(guān)。

可見，過度炎癥反應引發(fā)“木火刑金”所致的彌漫性肺泡損傷、肺動脈高壓等“肺痹”病理表現(xiàn)，應以“開宣肺痹、熄風清火、通絡化瘀、通腑瀉濁”為治法。

需要特別指出的是，間質(zhì)水腫和肺泡液的病機關(guān)鍵均是“厥陰絡傷”之開闔不利，間質(zhì)水腫以滲漏為主，治療予“熄風瀉火、祛淤和絡”為法，如何首烏、丹皮、丹參、茜草等；而肺泡液不僅含高水平促炎因子(可視為“風火相煽”)，還有大量中性粒細胞聚集激活通過“呼吸爆發(fā)”釋放的氧自由基(可視為“熱毒”)、構(gòu)成透明膜的蛋白分子(可視為“黏滯之痰濁”)、不得彌散的氧(可視為“壅滯之氣”)，故治療予“清熱解毒、宣痹化瘀瀉濁”為法，抗炎、改善氣體交換并清除肺泡液，如旋覆花、桑白皮、金銀花、姜竹茹、通草等。

組方以千金葦莖湯合補肺湯、瀉白散、宣痹湯加減：蘆根、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、桑白皮、地骨皮、醋郁金、射干、通草、旋覆花、茜草、桔梗、甘草、麥冬、五味子、杏仁、制何首烏、丹皮、法半夏、姜竹茹、枳殼。

2 心之痹

以“急性心肌梗死并左心衰”為例。本病左心室收縮功能障礙，心排出量減少，致全身組織器官灌注減少，并加重冠狀動脈灌注不足。左心射血表現(xiàn)為力量和容量上的“不及”，從人體氣機的方向而言相當于“不升”，從體用而言相當于“失宣”；灌注減少導致反射性交感神經(jīng)/神經(jīng)激素激活和循環(huán)兒茶酚胺增加，引起代償性血管內(nèi)皮細胞收縮，這種痙攣態(tài)屬“厥陰風”，而腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，使血管張力增加、水鈉潴留，進一步增加了心肌后負荷和循環(huán)血漿容量(即心臟前負荷)?？梢姡蛐墓δ艿摹笆币l(fā)了體內(nèi)“厥陰風”的反射性反應，正如“始因郁而欲愈欲泄，究欲泄而終郁”所述，故厥陰抑遏，行疏泄之令；另一方面，左心室舒張功能障礙，引起左心房壓力升高，肺靜脈壓升高引起肺淤血和低氧血癥，進一步加重心肌缺血和心肌功能障礙。左心室舒張功能障礙，從體用而言亦屬于“失宣”，且進一步累及肺的宣降。

心輸出量減少和容量超負荷的自我持續(xù)循環(huán)，最終導致冠狀動脈灌注壓降低、心肌缺血、心臟功能惡化和循環(huán)衰竭。治療上，針對左心衰及外周血管阻力，西醫(yī)予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定、利尿、擴血管處理，減少右心回血，緩解肺水腫?；凇靶谋浴辈C的認識，在心肌缺血和心肌功能障礙時，應減少其耗氧，因此，可酌量使用細辛、桂枝類溫通心脈藥，但主體應以“開宣心痹，益氣通絡、熄風清火、化瘀利水”為治法。

組方以陰陽復位湯[4]合宣痹湯、瓜蔞薤白桂枝湯、肝著湯加減：旋覆花、升麻、醋鱉甲、當歸、細辛、醋郁金、通草、紫菀、瓜蔞、薤白、桂枝、法半夏、枳實、茜草、丹參、姜竹茹、桑白皮、地骨皮、制何首烏、丹皮。

3 厥陰之痹

基于張仲景《傷寒論》“陰陽氣不相順接便為厥”的認識，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認同各種原因所致的休克屬中醫(yī)厥脫證范疇，且“陰陽氣不相順接”是其核心病機理論[5,6]。筆者結(jié)合休克三期的病理生理機制，進一步提出“厥陰痹”的中醫(yī)病理及病機名。

3.1 火中木，即心之厥陰體系

《素問·陰陽應象大論》：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血……在體為脈，在臟為心，在色為赤”，提出“心主血脈”觀，依據(jù)“五行互藏”理論，體循環(huán)及肺循環(huán)中的動脈系統(tǒng)、毛細血管網(wǎng)、靜脈系統(tǒng)，當屬火中木，即心之厥陰體系。

3.2 休克的首要病機——“自心而一脈相承的律動”節(jié)律失和

動脈血富含氧及營養(yǎng)物質(zhì)，即“多氣多血”。動脈是脈動，血流壓力較大，流速較快。脈搏波是心臟的搏動(振動)沿動脈血管和血流向外周傳播而形成，心臟的舒縮和動脈管壁的張力是基本條件，可視為“自心而一脈相承的律動”。當發(fā)生低血容量性休克、心源性休克及梗阻性休克時，其共同的病理生理機制是以低心排為特征，而分布性休克的病理生理改變發(fā)生在外周循環(huán)，表現(xiàn)為全身血管阻力下降[7]。因此，這四類休克的首要病機是“自心而一脈相承的律動”節(jié)律失和，進而出現(xiàn)全身動脈血壓降低、組織低灌注、細胞氧代謝異常。

靜脈血攜二氧化碳、代謝物質(zhì)較多，即“多血少氣”。靜脈平穩(wěn)流動，壓力相對較小，速度較緩。原因在于靜脈血液回流的動力不是管壁本身的收縮，而是通過一個泵結(jié)構(gòu)的幫助，這種深靜脈的泵作用是由肌肉提供的。肌肉壓縮通過較高壓力將血液擠壓回心臟，只要靜脈瓣和肌肉泵工作良好，就可以保證血液回流至心臟。

因此，所謂“陰陽氣不相順接”，病位關(guān)鍵在動脈系統(tǒng)(中醫(yī)屬“陽”)；病機關(guān)鍵在不相順接，即微循環(huán)障礙，而此前的首要病機即“自心而一脈相承的律動”節(jié)律失和。

3.3 陰陽氣的“不相順接”-微循環(huán)障礙

“陰陽氣不相順接”導致微循環(huán)障礙，其組織細胞表現(xiàn)為缺血性缺氧(可視為“生內(nèi)風象”)，或淤血性缺氧(可視為“脈絡痹阻象”)，進而發(fā)生血管內(nèi)皮細胞損傷滲漏(可視為“毒熱絡傷虛張象”)。主要的病理機制表現(xiàn)：①休克代償期，外周血管代償性收縮，即微循環(huán)在劇烈的炎癥反應中，毛細血管前括約肌和毛細血管單層內(nèi)皮細胞受炎癥因子的刺激而收縮，微循環(huán)灌注量驟減，出現(xiàn)缺血缺氧，乃“厥陰之生內(nèi)風象”。②休克失代償期，毛細血管前括約肌松弛，對血管活性藥不敏感，表現(xiàn)為“麻痹”狀態(tài)，出現(xiàn)淤血缺氧，乃“厥陰之脈絡痹阻象”。③休克難治期，隨著病情惡化，毛細血管網(wǎng)進一步擴張，局部組織酸中毒加重，過氧化物等致炎物質(zhì)堆積，造成毛細血管內(nèi)皮廣泛損傷和滲漏，乃“厥陰之毒熱絡傷虛張象”。

以“開宣厥陰痹，益氣育陰、通絡化瘀、熄風瀉濁”為治法，組方以當歸四逆湯(和/或四逆湯)合上焦宣痹湯、肝著湯加減：當歸、桂枝(或代之以肉桂)、細辛、通草、制附子、人參、干姜、炙甘草、醋郁金、旋覆花、茜草、紫菀、桔梗、地骨皮、川芎、制何首烏、丹皮、丹參、桃仁、炒蒺藜。

4 腸之痹

腸道作為體內(nèi)最大的“貯菌所”和“內(nèi)毒素庫”，其黏膜完整性和屏障功能一旦受到缺血缺氧性損害，腸道細菌/毒素向腸外組織器官移位，將引發(fā)腸道局部或全身性不可控炎癥反應和促炎介質(zhì)過度釋放，因此，胃腸道被認為是全身性炎癥應答綜合征的觸發(fā)器和始動器，是膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征的“中心器官”[8]。

嚴重感染、休克等傷害因素所并存的潛在的腸道低血壓、腸道低灌注或隱性腸道休克，導致腸道黏膜缺血缺氧、腸道屏障功能障礙，并誘發(fā)腸源性全身炎癥應答綜合征、多臟器功能障礙系列癥候群，稱為“休克腸”[9]。

腹腔內(nèi)臟器血流低灌注、血流再分布所致腸系膜血流減少，腸黏膜血流灌注不足或低氧，引發(fā)腸道免疫屏障功能障礙，腸腔內(nèi)細菌/毒素移位，具體病理機制：影響腸道免疫屏障中體液免疫(如分泌型免疫球蛋白A)、細胞免疫(腸道相關(guān)淋巴組織如巨噬細胞、腸黏膜固有層集合淋巴結(jié)、腸系膜淋巴結(jié))構(gòu)筑的防御體系，加之免疫因子黏附、吞噬、殺傷細菌/毒素時需消耗大量氧和腺嘌呤核苷三磷酸(Adenosine Triphosphate，ATP)，均導致腸道正氣虛損，歸屬于“中氣不足”范疇。而消耗的同時又釋放了大量炎癥因子，產(chǎn)生氧自由基等，相當于進一步加重“陰火”的流竄(腸腔內(nèi)細菌/毒素移位)；菌群失調(diào)、需氧菌成為優(yōu)勢菌群并釋放大量毒素，以及腸黏膜酸中毒，均增高了腸黏膜的通透性及黏膜損傷的概率。即供血不足導致黏膜細胞分泌黏液減少，形成燥的內(nèi)環(huán)境，而“燥極生風、郁而化火”產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)形成強大的穿透力，損傷腸黏膜細胞間縫隙連接及黏膜毛細血管，導致腸黏膜通透性增高和黏膜損傷，而血管內(nèi)皮損傷導致的滲漏引起腸壁水腫，即痰濁、淤毒內(nèi)生，腸蠕動減慢。基于中西醫(yī)病機融通思考，筆者認為這種腸內(nèi)外便、氣、液的“滯而不通”，中醫(yī)病機歸屬于“腸之痹”。“中氣斡旋”影響三焦氣機及水液代謝，腸之痹如不得及時逆轉(zhuǎn)將進一步導致三焦痹象，故臨床除“痞”“滿”“燥”“實”的陽明腑實證外，常繼發(fā)伴隨氣短、喘促等“肺痹”之證，以及少尿、無尿、嘔吐等“腎痹”癃閉、關(guān)格之候。可見，“腸之痹”不僅是各類危急重癥病情進展的重要階段，也是促進肺之痹、腎之痹，甚至是心之痹、厥陰之痹的關(guān)鍵因素。

此外，肝枯否氏細胞可視為腸之痹觸發(fā)全身性炎癥應答綜合征的最后防線，其功能是反映整個機體防御能力的重要標志，腹腔內(nèi)臟器血流低灌注導致肝枯否氏細胞、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除來自腸道細菌/毒素的能力下降，過多的內(nèi)毒素經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán)、肺和全身其他臟器產(chǎn)生直接的細胞毒性作用，造成內(nèi)源性菌血癥、內(nèi)毒素血癥甚至膿毒癥。因此，從治未病的角度出發(fā)，須提前做好肝臟血流灌注的調(diào)節(jié)，此即見腸之病，當先柔肝、養(yǎng)肝、疏肝。

以“開宣腸痹，通腑瀉濁、熄風利竅、化瘀通絡”為治法，組方以溫膽湯合上焦宣痹湯、千金葦莖湯、當歸赤小豆散加減：法半夏、姜竹茹、陳皮、枳殼、醋郁金、通草、旋覆花、茜草、桑白皮、冬瓜仁、桃仁、杏仁、大腹皮、大豆黃卷、生麥芽、生神曲、敗醬草、赤小豆、地骨皮、制何首烏、赤芍、丹皮。

5 腎之痹

急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)是由各種病因引起短時間內(nèi)腎功能快速減退而導致的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎小球濾過率(Glomerular Filtration Rate，GFR)下降，同時伴有氮質(zhì)產(chǎn)物如肌酐、尿素氮等潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，重者出現(xiàn)多系統(tǒng)并發(fā)癥[10]。腎臟灌注減少、腎毒素、炎癥等導致急性腎小管損傷，進而引起GFR下降的病理機制包括壞死腎小管上皮細胞等造成阻塞部位近端小管腔內(nèi)壓升高，繼而腎小球囊內(nèi)壓升高導致GFR下降；腎小管上皮受損壞死脫落，導致管壁缺損剝脫，原尿液反流引起腎間質(zhì)水腫壓迫腎單位，加重腎缺血，GFR下降；球-管失衡，入球小動脈和腎血管收縮，腎血管阻力增加，GFR下降。

腎小球囊內(nèi)壓升高、腎間質(zhì)水腫、GFR下降皆為“不通”，即“痹”象。筆者認為腎小管的生理功能表現(xiàn)為近曲小管行“封藏”之用、遠曲小管行“樞機”之用、集合管行“排泄”之用，其主體氣化功能可歸屬于“腎之膀胱”，其司開闔，當以通為用。從早期的腎前性腎功能不全到后期腎后性腎功能不全，AKI臨床表現(xiàn)為少尿、無尿，即水液代謝異常是從“癃閉”向“關(guān)格”的演變。

全程風火為本，主要體現(xiàn)：①導致腎小球、腎小管損傷的炎癥介質(zhì)及細胞因子，可視為風火；②球-管失衡，血管緊張素增加動脈張力，可視為“痙”象，屬風，成燥局。肝體陰用陽，血管緊張素原在肝生成，屬“陽用”；肺主宣發(fā)肅降，其抽吸之用如風箱一般調(diào)節(jié)人體三焦空間的縮放，帶動氣血津液的流轉(zhuǎn)，其中，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶ACE就是調(diào)控風力的按鍵，此鍵置于肺，即“金克木”。由此推測，腎素-血管緊張素是一套病理狀態(tài)下的“動藏”機制，其五行屬“風系”：“風為寒中之動氣”，先啟動腎素，調(diào)動“陽用”，腎素-血管緊張素如相火寄于厥陰去開泄腎藏，再由肺拉動風閘，將這股風火的律動施布周身小動脈；③醛固酮增多導致的水鈉潴留是郁極生風影響三焦對水液代謝的調(diào)控所致。

綜上，AKI的中醫(yī)病機為“腎之痹”，風火為本，燥、淤血、痰濁為標。以“開宣腎痹，育陰熄風、通腑瀉濁、化瘀通絡利水”為治法，組方以當歸芍藥散合上焦宣痹湯、大補肺湯、肝著湯加減：當歸、白芍、茯苓、川芎、澤瀉、制何首烏、丹皮、丹參、地骨皮、炒蒺藜、旋覆花、茜草、醋郁金、通草、麥冬、五味子、淡竹葉、姜竹茹、枳實、醋鱉甲、大豆黃卷、大腹皮、敗醬草、生麥芽、生神曲。

6 結(jié)語

本文基于中醫(yī)學整體、恒動、燮理調(diào)和與三因制宜的辨證觀，通過“中西醫(yī)病機融通”詮釋危急重癥的病理生理及病理機理，通過“中西醫(yī)病機融通”，探討“臟氣重疊、層層相積”的重強機制演變?yōu)橹鞯摹拔灞浴焙诵牟C，制定了“開宣解郁十法”，即開宣熄風、開宣清火、開宣通腑、開宣瀉濁、開宣化瘀、開宣通絡、開宣利水、開宣利竅、開宣益氣、開宣育陰，指導臨床組方用藥，形成一套區(qū)別標本主次、把握病機演變、預見病勢進展的網(wǎng)絡，建立“中西醫(yī)病機融通”救治危急重癥的理論技術(shù)范式。然而，危急重癥的復合病機演變規(guī)律有待進一步揭示，基于復合病機的組方用藥權(quán)重需要更加精準，體現(xiàn)中西醫(yī)協(xié)同的療效評價需要更加客觀、系統(tǒng)，下一步有待運用循證醫(yī)學方法進行深入研究。

“中西醫(yī)病機融通”目的在于探索中西醫(yī)學相通的病理生理機制和病機規(guī)律，是對古今醫(yī)學理論及實踐的傳承與應用，由此形成的“病機融通”創(chuàng)新思維，有助于促進中醫(yī)病機體系的完善。其整體性、系統(tǒng)性、恒動性等特點，能為危急重癥的中醫(yī)病機本質(zhì)研究提供科學、合理的方法，有效地指導臨床實踐，提高疾病救治率，值得深入探索并廣泛應用。