胡蝶飛 江建寧

隨著世界經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療資源的增加和新藥的研發(fā)應(yīng)用，過(guò)去30年全球衛(wèi)生狀況得到穩(wěn)步改善，許多疾病負(fù)擔(dān)取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。但終末期肝病是個(gè)例外，2019全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告中提到導(dǎo)致傷殘調(diào)整生命年(DALYs)的十大三級(jí)病因中，包括肝硬變?cè)趦?nèi)的慢性肝病在男性排名第九[1]，肝硬化是導(dǎo)致傷殘調(diào)整生命年和壽命年減少的前20個(gè)原因之一，占全球負(fù)擔(dān)的1.6%和2.1%[2]。在美國(guó)，2006年至2016年期間，25～34歲的男性終末期肝病患病率增加了7.9%，女性增加了11.4%，每年有近20萬(wàn)人次住院[3]。在我國(guó)，病毒性肝炎仍是造成終末期肝病的主要病因，我國(guó)2019年發(fā)生了2300多萬(wàn)例HBV感染，60萬(wàn)例丙型肝炎病毒感染，絕對(duì)數(shù)量仍然很高。隨著肥胖、酒精、人口老齡化等因素的暴露，終末期肝病的負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重。肝臟疾病死亡的中位年齡明顯小于其他主要死亡原因[4]，在英國(guó)，肝病是導(dǎo)致過(guò)早死亡的第三大常見(jiàn)原因，自1970年以來(lái)，肝病死亡率上升了400%，65歲以下人口的死亡率幾近增加5倍[5]。目前在全球范圍內(nèi)，終末期肝病每年導(dǎo)致110萬(wàn)人死亡，是每年最常見(jiàn)的死亡原因的第11位。除死亡風(fēng)險(xiǎn)增加外，終末期肝病患者住院率更高，且在過(guò)去20年里有所增加; 終末期肝病可引起各種肝外疾病，這在很大程度上導(dǎo)致死亡率增加和患者生活質(zhì)量下降。在美國(guó)，慢性肝病患者比非慢性肝病患者更有可能失業(yè)(55% vs. 30%)，有更高的殘疾相關(guān)失業(yè)率(30.5% vs. 6.6%)，每年的醫(yī)療保健支出也更高(19 390美元vs. 5 567美元)[6]。在英國(guó)，超過(guò)70%的終末期肝病患者在醫(yī)院死亡，他們的治療估計(jì)每年花費(fèi)21億英鎊[7]。這些數(shù)字發(fā)人深省，使我們意識(shí)到有必要對(duì)終末期肝病患者的治療進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)和規(guī)劃，從而改善公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。

終末期肝病(ESLD)又稱慢性肝病(chronic liver disease)，是指肝臟逐漸衰竭，至反復(fù)出現(xiàn)諸如靜脈曲張出血、腹水、肝腎綜合征和腦病等不可逆的狀態(tài)，最終走向肝移植或死亡。終末期肝病患者經(jīng)歷了病情反復(fù)的好轉(zhuǎn)和惡化，承受著不確定性的負(fù)擔(dān)，其癥狀負(fù)擔(dān)包括疼痛、呼吸困難、勃起功能障礙、焦慮、抑郁、疲勞、惡心、腹水、瘙癢等[8](表1)[4]。并會(huì)經(jīng)歷很多情感和心理上的痛苦。此外，終末期肝病患者的照顧者也會(huì)經(jīng)歷抑郁，心理生活質(zhì)量較低。因此，以緩解癥狀、改善患者和家屬生活質(zhì)量為目標(biāo)，針對(duì)重病患者的非臨終關(guān)懷姑息治療不失為一個(gè)雙贏的選擇。

世界衛(wèi)生組織將姑息治療定義為"一種通過(guò)及早識(shí)別、正確評(píng)估和治療身體、心理和精神問(wèn)題來(lái)預(yù)防和減輕痛苦，從而改善重病患者及其家人的生活質(zhì)量的方法"[9]。姑息治療采用團(tuán)隊(duì)方法支持患者及其照護(hù)者，包括解決實(shí)際需求和提供喪親心理咨詢。它提供了一個(gè)支持系統(tǒng)，幫助患者盡可能積極地生活直到死亡，從患者確診持續(xù)支持到生命結(jié)束。過(guò)去，姑息治療更多地應(yīng)用于癌癥患者，并已被證實(shí)緩解了患者癥狀、提高了患者及其家人的生活質(zhì)量。在以人為本的綜合衛(wèi)生服務(wù)前提下，針對(duì)非癌癥患者的姑息治療需求最近一直在上升[10]，終末期肝病患者的姑息治療也越來(lái)越多地受到了學(xué)者們的重視。Kim[11]在搜索了1995年至2017年發(fā)表的關(guān)于終末期肝病姑息治療的研究后，分析了12項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，提出肝病患者姑息治療的共同組成部分是：(1)跨學(xué)科方法，(2)早期姑息治療，(3)與患者及其家人討論護(hù)理目標(biāo)，(4)癥狀管理，和(5)心理社會(huì)支持?？鐚W(xué)科團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)生、高級(jí)執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)生助理、護(hù)士、社會(huì)工作者甚至牧師組成，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)需要不斷進(jìn)修學(xué)習(xí)和進(jìn)行專業(yè)發(fā)展相關(guān)培訓(xùn)。姑息治療團(tuán)隊(duì)與其他臨床醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)提供者合作，在整個(gè)疾病軌跡和所有環(huán)境中支持護(hù)理的連續(xù)性；終末期肝病癥狀的多樣性和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量嚴(yán)重受損，也顯得多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作至關(guān)重要。姑息治療是基于患者的需要，而不是患者的預(yù)后。它適用于任何年齡和任何階段的嚴(yán)重疾病，并可與根治治療一起提供，包括但不限于：(1)足夠的時(shí)間用于密集的家庭會(huì)議和患者/家庭咨詢；(2)就未來(lái)的期望進(jìn)行熟練的溝通，以確保護(hù)理與患者和家人的目標(biāo)、優(yōu)先事項(xiàng)相匹配；(3)對(duì)復(fù)雜的身體和情緒癥狀的專業(yè)處理，包括復(fù)雜的疼痛、抑郁、焦慮、疲勞、呼吸困難、便秘、惡心、食欲不振和睡眠困難；(4)在所有提供者之間和所有環(huán)境中協(xié)調(diào)和溝通護(hù)理計(jì)劃[12]。

姑息治療不應(yīng)只局限于醫(yī)院，患者之家、醫(yī)生辦公室/診所、癌癥中心、透析單元、以及其他社區(qū)環(huán)境均應(yīng)提供護(hù)理來(lái)滿足那些既不住院也不符合臨終關(guān)懷資格的嚴(yán)重疾病患者的需求。這種以社區(qū)為基礎(chǔ)的環(huán)境可以幫助患者和家屬安全地留在他們選擇的護(hù)理環(huán)境中。已有研究表明，以家庭為基礎(chǔ)的姑息治療小組為醫(yī)療系統(tǒng)節(jié)省了多達(dá)12 000美元，并減少了急診科就診、反復(fù)住院時(shí)間[13]。

終末期肝病的病程不可預(yù)測(cè)，尤其在年輕患者中，這使得預(yù)測(cè)和啟動(dòng)姑息治療具有挑戰(zhàn)性。因此，建議有一個(gè)討論預(yù)后的時(shí)間窗口期，患者和他們的家人可以有機(jī)會(huì)討論臨終前的護(hù)理偏好，積極參與制定個(gè)性化治療升級(jí)計(jì)劃，以及預(yù)先護(hù)理計(jì)劃(advance care planning，ACP)。甚至可能包括患者理想中希望死亡的地方(家庭、護(hù)理院、臨終關(guān)懷院或醫(yī)院)。引入平行規(guī)劃，對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行持續(xù)的積極管理，同時(shí)讓患者和家屬對(duì)突然的惡化做好準(zhǔn)備。重要的是，要識(shí)別出處于最后階段和正在死亡過(guò)程中的患者[4]。個(gè)別中心的經(jīng)驗(yàn)表明，包括臨終關(guān)懷在內(nèi)的姑息治療與肝移植的選擇并不沖突。肝臟特定模型，如Child-Pugh、終末期肝病模型(MELD)和慢性肝衰竭聯(lián)盟(CLIF-C)急性-慢性肝衰竭評(píng)分，可用于識(shí)別接近生命末期的患者。SPICT[14]和Bristol 、NECPAL CCOMS-ICO ?等[15]篩查工具(表2)可提示終末期肝病患者預(yù)后不良。甚至一個(gè)簡(jiǎn)單而又務(wù)實(shí)的問(wèn)題:“如果患者在未來(lái)12個(gè)月內(nèi)或在這次住院期間死亡，你會(huì)感到驚訝嗎?”也可引發(fā)與患者和照護(hù)人員的誠(chéng)實(shí)對(duì)話，并讓他們有機(jī)會(huì)表達(dá)對(duì)未來(lái)護(hù)理的偏好[16]。

姑息治療的一個(gè)基本部分是建議及時(shí)提供預(yù)先護(hù)理計(jì)劃(ACP)。預(yù)先護(hù)理計(jì)劃是姑息治療的關(guān)鍵組成部分，是患者與臨床醫(yī)生討論他們預(yù)期的疾病軌跡以及他們?cè)谂R終關(guān)懷的醫(yī)療保健目標(biāo)和偏好的過(guò)程。預(yù)先護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施，可以使患者及家屬更好地了解終末期肝病的發(fā)病過(guò)程、治療方案和預(yù)后，更積極和醫(yī)生探討其價(jià)值觀、健康目標(biāo)和偏好，減輕決策者的不良情緒，并減少生命末期不必要的護(hù)理行為，由此改善患者生活質(zhì)量、減少醫(yī)療保健利用率和更少的喪親感[17]。其意味著如果在患者仍然能夠溝通和做出決定的早期就開(kāi)始討論，那么為終末期肝病患者提供理想的姑息治療的可能性更大。在門診環(huán)境的一項(xiàng)研究提示，大多數(shù)患者希望在失代償(特別是肝性腦病)開(kāi)始之前，與他們信任的、預(yù)先存在關(guān)系的護(hù)理提供者進(jìn)行高級(jí)護(hù)理計(jì)劃對(duì)話，備選決策者的參與對(duì)參與者至關(guān)重要，門診臨床醫(yī)生可能在促進(jìn)這些方面發(fā)揮關(guān)鍵作用[18]。作為姑息治療的一部分，預(yù)先護(hù)理計(jì)劃應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備和修訂。一項(xiàng)肝移植中心的數(shù)據(jù)顯示，失代償期肝硬化患者表達(dá)了對(duì)更積極的臨終關(guān)懷的偏好，但在這一人群中，記錄的預(yù)先護(hù)理計(jì)劃的比率很低，因?yàn)閷?duì)移植的關(guān)注，預(yù)先護(hù)理計(jì)劃對(duì)話被推遲到住院患者發(fā)生臨床失代償?shù)那闆r[17]。臨床醫(yī)生與患者和家庭之間的溝通不足、患者缺乏疾病軌跡知識(shí)、家庭參與度、患者決策輔助工具的尚未標(biāo)準(zhǔn)化、熟悉的醫(yī)生和穩(wěn)定的環(huán)境等都可以成為預(yù)先護(hù)理計(jì)劃進(jìn)程中的障礙[18]。

一項(xiàng)針對(duì)姑息治療和預(yù)先護(hù)理計(jì)劃的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生實(shí)施姑息治療的障礙表現(xiàn)在：對(duì)姑息治療的認(rèn)知誤解、對(duì)臨床醫(yī)生時(shí)間花費(fèi)的要求、擔(dān)心姑息治療破壞患者的希望、醫(yī)生和患者間溝通不足、缺乏更多的溝通技能培訓(xùn)等[19]。而預(yù)后的不確定性、對(duì)其預(yù)后不切實(shí)際的期望、不可預(yù)計(jì)的失代償情況的發(fā)生、對(duì)姑息治療的誤解、心理和精神因素等則是患者使用姑息治療的障礙。世衛(wèi)組織2019年開(kāi)展的一項(xiàng)調(diào)查顯示，68%的國(guó)家提供了姑息治療資金，只有40%的國(guó)家報(bào)告服務(wù)至少覆蓋了一半有需要的患者[20]。姑息治療通常直到生命的最后幾天才被考慮到，而且往往是在所有其他治療方案都用盡的情況下。姑息治療面臨的其他障礙包括:決策者、衛(wèi)生專業(yè)人員和公眾對(duì)姑息治療及其可為患者和衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)的益處缺乏認(rèn)識(shí);文化和社會(huì)障礙，如對(duì)死亡和瀕死的信念;對(duì)姑息治療的誤解，例如認(rèn)為姑息治療只適用于癌癥患者或生命的最后幾周;以及認(rèn)為改善阿片類鎮(zhèn)痛藥的可及性將導(dǎo)致藥物濫用增加的誤解。

綜上所述，姑息治療的基本內(nèi)容為持續(xù)管理身體癥狀，預(yù)測(cè)健康狀況的變化，并監(jiān)測(cè)與疾病相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素和治療方案的不良反應(yīng)，以尋求改善身體舒適度、生活質(zhì)量和最佳功能狀態(tài)。需要初級(jí)保健醫(yī)生、?？聘慰漆t(yī)生、肝移植專家和?？乒孟⒅委熤g的合作。在多個(gè)場(chǎng)景下，姑息治療已被證實(shí)可以實(shí)現(xiàn)雙贏：以更低的成本獲得更高的質(zhì)量。目前姑息治療在我國(guó)終末期肝病的開(kāi)展尚存在許多壁壘和不足，需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力繼續(xù)推廣姑息治療，為患者提供量身定做的個(gè)體化姑息治療模式。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。