段志光

近幾十年來(lái)， 醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域經(jīng)歷著幾種模式的轉(zhuǎn)變，包括疾病模式由急性傳染性疾病向慢性非傳染性疾病轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，知識(shí)傳播方式由線下向線下和線上結(jié)合轉(zhuǎn)變等。近幾年，又經(jīng)歷著健康模式的轉(zhuǎn)變。這些模式的轉(zhuǎn)變給醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)乃至全社會(huì)帶來(lái)了深刻而長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響，給醫(yī)學(xué)人文的發(fā)展不斷帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。本文僅就健康模式轉(zhuǎn)變給醫(yī)學(xué)人文帶來(lái)的挑戰(zhàn)作一探究，以為醫(yī)學(xué)人文發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育改革提供參考。

1 健康模式的轉(zhuǎn)變及其背景

1.1 健康模式的轉(zhuǎn)變

自2020 年6 月起實(shí)施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》規(guī)定：“公民是自己健康的第一責(zé)任人”，這一理念帶來(lái)了全新的“主動(dòng)健康”模式，即公民首先對(duì)自己健康負(fù)責(zé)，主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病預(yù)防和健康維護(hù)的知識(shí)，提高健康素養(yǎng)，并在日常生活中正確使用相關(guān)的專業(yè)技能。中國(guó)科學(xué)院生物化學(xué)與細(xì)胞生物學(xué)研究所吳家睿[1]認(rèn)為，此前是被動(dòng)健康模式，即公眾把自身的健康委托給專業(yè)醫(yī)衛(wèi)工作者負(fù)責(zé)的方式。這意味著健康模式由被動(dòng)健康模式向主動(dòng)健康模式轉(zhuǎn)變。主動(dòng)健康模式的實(shí)施面臨一系列挑戰(zhàn)：一是個(gè)人維護(hù)自身健康所需要的專業(yè)化挑戰(zhàn)，二是開展健康科學(xué)研究并完善相關(guān)的健康指南，三是開發(fā)促進(jìn)或維護(hù)健康的新技術(shù)和新方法。當(dāng)然，也對(duì)醫(yī)學(xué)人文的內(nèi)涵深化和外延拓展帶來(lái)諸多挑戰(zhàn)。

1.2 健康模式轉(zhuǎn)變的背景

20 世紀(jì)90 年代，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）的全球調(diào)查表明，對(duì)于人的健康和壽命影響來(lái)說(shuō)：生活方式和行為占60%，環(huán)境因素占17%，遺傳因素占15% ，醫(yī)療服務(wù)條件占8%[2]。這充分提示，人的健康首先和主要依靠的不是醫(yī)療衛(wèi)生條件，而是自己的生活方式和行為。1996 年，WHO 在《迎接21 世紀(jì)挑戰(zhàn)》報(bào)告中明確宣稱，21 世紀(jì)的醫(yī)學(xué)不應(yīng)該繼續(xù)以疾病為主要研究?jī)?nèi)容，而應(yīng)以人類的健康為主要研究領(lǐng)域。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的快速提升，人們物質(zhì)文化生活水平的極大提高，越來(lái)越多的人關(guān)注健康、追求健康、維護(hù)健康?？梢哉f(shuō)，“21 世紀(jì)已進(jìn)入以健康結(jié)局主導(dǎo)價(jià)值的時(shí)代”[3]79。

2016 年，全國(guó)衛(wèi)生健康大會(huì)的召開和《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的頒布，標(biāo)志著健康中國(guó)建設(shè)成為國(guó)家戰(zhàn)略，也意味著我國(guó)大健康時(shí)代的開始。健康中國(guó)的戰(zhàn)略主題之一是全民健康（根本目的），健康中國(guó)的核心是以人民健康為中心，健康中國(guó)的著力點(diǎn)是全人群、全生命周期。健康中國(guó)的戰(zhàn)略目標(biāo)，包括人民健康水平持續(xù)提升，主要健康危險(xiǎn)因素得到有效控制，健康服務(wù)能力大幅提升，健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模顯著擴(kuò)大，促進(jìn)健康的制度體系更加完善。這些都要求從以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)型 。

健康中國(guó)的階段規(guī)劃目標(biāo)是人民健康水平持續(xù)提升，人民身體素質(zhì)明顯增強(qiáng)，2030 年人均預(yù)期壽命達(dá)到79.0 歲，人均健康預(yù)期壽命顯著提高。這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)時(shí)間的早晚，在相當(dāng)大的程度上取決于社會(huì)大眾對(duì)自己健康的第一責(zé)任程度和健康素養(yǎng)水平提高的快慢，而不是醫(yī)院和醫(yī)生數(shù)量的多少。這其中涉及“治已病”和“治未病”的關(guān)系變化與處理。因?yàn)椤肮袷亲约航】档牡谝回?zé)任人”的要求，意味著理想情況應(yīng)該是所有公眾都要達(dá)到國(guó)家規(guī)定的健康素養(yǎng)水平，而《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的目標(biāo)是2030 年達(dá)到30%，可謂任重道遠(yuǎn)。

2 健康模式轉(zhuǎn)變帶給醫(yī)學(xué)人文的挑戰(zhàn)

2.1 醫(yī)衛(wèi)工作者和醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)面對(duì)的挑戰(zhàn)

醫(yī)學(xué)健康從來(lái)沒有像今天這樣對(duì)人類具有如此廣泛的影響，衛(wèi)生健康從來(lái)沒有像今天這樣被提到人類共同體的高度，醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域的人文也從來(lái)沒有像今天這樣引起人們?nèi)绱松羁痰乃伎?。自?7 世紀(jì)醫(yī)生獲得了實(shí)質(zhì)上對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的壟斷地位，就被置于醫(yī)院中第一建議和最終決定所有患者診治的地位，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)賦予了醫(yī)學(xué)決生死的權(quán)利和決善惡的權(quán)威。在被動(dòng)健康模式狀態(tài)下，醫(yī)患處于一種信息絕對(duì)不對(duì)稱的關(guān)系；在主動(dòng)健康模式狀態(tài)下，患者掌握了越來(lái)越多的相關(guān)疾病的診治知識(shí)，有時(shí)甚至超過(guò)醫(yī)護(hù)人員在某一方面的知識(shí)儲(chǔ)備，這就對(duì)醫(yī)衛(wèi)工作者和醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)提出了越來(lái)越高的要求。同時(shí)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)造成人們過(guò)度依賴技術(shù)的背景下，客觀上要求醫(yī)衛(wèi)工作者的職業(yè)行為中更多一些人文要素。但在現(xiàn)實(shí)中，患者是一個(gè)疾病的生物體？是患某種疾病的人？還是一個(gè)整體的人？社會(huì)公眾健康訴求與健康知識(shí)技術(shù)之間剪刀差的消弭，時(shí)刻考驗(yàn)著醫(yī)衛(wèi)工作者職業(yè)素養(yǎng)中人文要素的呈現(xiàn)。

隨著健康模式的轉(zhuǎn)變，從總體的重心來(lái)看，以診治疾病為主要任務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)正在向以維護(hù)健康為主要目標(biāo)的健康醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。從變革的核心來(lái)看，是把維護(hù)健康的主戰(zhàn)場(chǎng)從醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)向醫(yī)院外，維護(hù)健康的主要任務(wù)從“治已病”轉(zhuǎn)向“治未病”。因此，醫(yī)衛(wèi)工作者和醫(yī)學(xué)生面對(duì)的最大挑戰(zhàn)是觀念和行為的轉(zhuǎn)變，其中包括醫(yī)學(xué)人文觀念和行為。

遺憾的是，臨床醫(yī)學(xué)人文和院校醫(yī)學(xué)人文發(fā)展都存在著需要的若干不滿足，包括敘事醫(yī)學(xué)、醫(yī)患共同決策、臨終關(guān)懷、姑息治療、信仰治療、場(chǎng)所精神、醫(yī)護(hù)安全和患者安全等方面。醫(yī)衛(wèi)工作者職業(yè)素養(yǎng)水平存在著需要的若干不滿足，包括群體預(yù)防，甚至自我防護(hù)等公共衛(wèi)生事務(wù)處理理念和能力的普遍弱化，認(rèn)為疾病局限于某個(gè)或某些特定器官卻不把患者當(dāng)作一個(gè)整體的人看待，相當(dāng)一部分?？漆t(yī)生不會(huì)處理本專科以外的疾病、不會(huì)處理復(fù)合病，過(guò)于教條地依賴循證而忽視患者主觀及其相關(guān)社會(huì)因素的影響，專注于疾病而未全面地聯(lián)系到其與亞健康和健康的關(guān)系，局限于疾病的診治而沒有同步開展健康教育、健康咨詢、健康管理指導(dǎo)，嚴(yán)格遵守臨床指南而忽視其本土適應(yīng)性等。醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)中存在著需要的若干不滿足，包括醫(yī)學(xué)類和醫(yī)學(xué)相關(guān)類專業(yè)人才職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，例如，臨床醫(yī)學(xué)人文發(fā)展、公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)人文發(fā)展、全科醫(yī)學(xué)人文發(fā)展、醫(yī)學(xué)技術(shù)人文發(fā)展和中醫(yī)學(xué)人文發(fā)展等，都不同程度地存在著需要的若干不滿足。

2.2 醫(yī)學(xué)人文教育面對(duì)的挑戰(zhàn)

《全球醫(yī)學(xué)教育最基本標(biāo)準(zhǔn)》七個(gè)領(lǐng)域（醫(yī)生職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)知識(shí)，溝通技能，臨床技能，群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維和研究），《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016 版）》畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到基本要求的四個(gè)領(lǐng)域（科學(xué)和學(xué)術(shù)領(lǐng)域、臨床能力領(lǐng)域、健康與社會(huì)領(lǐng)域、職業(yè)素養(yǎng)領(lǐng)域），每一個(gè)領(lǐng)域都明確地涉及對(duì)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)內(nèi)容的要求，反襯出當(dāng)下醫(yī)學(xué)人文發(fā)展的時(shí)代性和局限性問(wèn)題，提示醫(yī)學(xué)人文面對(duì)的最大挑戰(zhàn)是自身的縱向深化和視域向健康人文的橫向拓展。

遺憾的是，在當(dāng)下相當(dāng)一部分院校的醫(yī)學(xué)人文教育中，領(lǐng)導(dǎo)、管理人員、教師和臨床帶教教師的醫(yī)學(xué)健康人文教育教學(xué)理念更新不夠；醫(yī)學(xué)健康人文教育的地位作用理實(shí)不符，頂層設(shè)計(jì)不夠；醫(yī)學(xué)健康專業(yè)知識(shí)技術(shù)的教學(xué)和實(shí)踐中，存在著與人文融合不夠，甚至兩張皮的現(xiàn)象；醫(yī)學(xué)人文教育實(shí)踐日漸形式化、空殼化；醫(yī)學(xué)人文教育模式因缺少共識(shí)而存在不確定性；仍將人理解為物質(zhì)實(shí)體而非具有身與心統(tǒng)一的生命；教育教學(xué)中過(guò)分注重了機(jī)體和器官的還原而忽略了較之更豐富的心理和精神的“還原”；仍以疾病為中心而忽視健康促進(jìn)知識(shí)技能的培養(yǎng)；在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的運(yùn)用中忽視了對(duì)人的關(guān)懷；在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)人的疾病診治過(guò)程中忽視了對(duì)人的整體性的關(guān)注；醫(yī)學(xué)人文基本局限在單一的醫(yī)患關(guān)系上，而對(duì)嚴(yán)重殘疾新生兒的處置、呼吸機(jī)的撤除標(biāo)準(zhǔn)、臨終關(guān)懷、科研倫理審查和移植器官的分配等關(guān)注不夠；對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治、環(huán)境、生態(tài)、全球等健康的決定性和多維度影響因素的關(guān)注不夠；醫(yī)學(xué)人文教育教學(xué)仍局限于少數(shù)專任教師，普遍沒有律師、醫(yī)師等跨學(xué)科的教育者參與；極少人文試驗(yàn)、健康數(shù)字人文等機(jī)構(gòu)和基地等。

從當(dāng)下醫(yī)學(xué)人文教育現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的成因來(lái)看，理念滯后是首要原因。醫(yī)學(xué)人文基本局限于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)系統(tǒng)，而醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)對(duì)象是經(jīng)濟(jì)和生活條件水平明顯改善以后更加追求健康的人，健康的決定因素是社會(huì)，健康中國(guó)建設(shè)已經(jīng)成為國(guó)家戰(zhàn)略，社會(huì)發(fā)展需要與時(shí)俱進(jìn)的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，而為數(shù)眾多的業(yè)內(nèi)工作者的理念仍停留在生物醫(yī)學(xué)模式水平。其他包括醫(yī)學(xué)人文的認(rèn)知和理解不統(tǒng)一，醫(yī)學(xué)人文學(xué)科建制化尚未完成，醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容重醫(yī)學(xué)知識(shí)技術(shù)，輕健康、輕人文，醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐廣度和深度不夠，醫(yī)學(xué)人文效果的評(píng)價(jià)方式方法還較簡(jiǎn)單等。這些在根本上都可以歸因于院校醫(yī)學(xué)人文教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)人文教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)人文教育。

3 健康模式轉(zhuǎn)變帶給醫(yī)學(xué)人文挑戰(zhàn)的對(duì)策

3.1 醫(yī)衛(wèi)工作者和醫(yī)學(xué)生觀念與行為的轉(zhuǎn)變

3.1.1 循證之外，需關(guān)注最佳證據(jù)之外的證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)需要最佳證據(jù)，但絕不僅限于最佳證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)同時(shí)還需要臨床專家、患者個(gè)人的意見，以及具體情況的整合。因?yàn)椋幢闶亲罴炎C據(jù)，也有病程進(jìn)展過(guò)程中尚未轉(zhuǎn)化為能“循”的證據(jù)；除了最佳證據(jù)，還有患者、家屬和臨床醫(yī)護(hù)人員的主觀因素，還有越來(lái)越復(fù)雜的社會(huì)因素。

3.1.2 技術(shù)之外，需關(guān)注技術(shù)本身與應(yīng)用中的人文

在20 世紀(jì)，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員是基于“越多越好”的理念提供醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，但21 世紀(jì)最大的挑戰(zhàn)不是擴(kuò)充“能做”，而是以“該做”為原則[3]27，這個(gè)“該做”就包含了技術(shù)研究中的人文和技術(shù)應(yīng)用中的人文，具體一點(diǎn)說(shuō)，就是精準(zhǔn)而不過(guò)度應(yīng)用技術(shù)，更不濫用技術(shù)。

3.1.3 在臨床醫(yī)學(xué)之外，需要關(guān)注群醫(yī)學(xué)

“在20 世紀(jì)，醫(yī)生的職責(zé)只針對(duì)個(gè)體患者，而且只需要對(duì)診治的患者負(fù)責(zé)即可”，在21 世紀(jì)，“臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)整個(gè)人群承擔(dān)新責(zé)任，并付諸行動(dòng)”[3]3-5。因此，醫(yī)護(hù)人員需要改變以往主要關(guān)注個(gè)體健康的理念，意識(shí)到自身責(zé)任的變化，開始關(guān)注“群”的健康，為健康中國(guó)建設(shè)作出更大貢獻(xiàn)。

3.1.4 ?？浦?，需要關(guān)注復(fù)合病、整體思維和人文經(jīng)驗(yàn)

從科學(xué)的分析時(shí)代開始，醫(yī)學(xué)與其他科學(xué)一樣，走上了專科化的道路，從疾病部位到內(nèi)科、外科等，從內(nèi)科到心血管內(nèi)科等，從心血管內(nèi)科到心臟內(nèi)科、心臟外科等。這種越來(lái)越細(xì)的分科，不僅使得患者需要到多個(gè)科室就診，更形成了醫(yī)生的分科思維。這就需要醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)復(fù)合病和患者整體情況的判斷，有意學(xué)習(xí)借鑒其他專科的人文經(jīng)驗(yàn)，特別注意養(yǎng)成整體思維。

3.1.5 在疾病之外，需要關(guān)注亞健康和健康

21 世紀(jì)，人類進(jìn)入一個(gè)全新的“大健康時(shí)代”。對(duì)人類健康的主要威脅已從急性傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅拘约膊?，“關(guān)口前移”和“健康優(yōu)先”是抗擊慢性病更為合理、更為經(jīng)濟(jì)的策略。 因此，在疾病之外，需要關(guān)注那些不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)疾病的臨床或亞臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、又達(dá)不到健康標(biāo)準(zhǔn)的亞健康人群，需要關(guān)注廣大人群的疾病預(yù)防與健康維護(hù)。

3.1.6 在臨床指南之外，需要關(guān)注健康指南

對(duì)人類來(lái)講，不僅需要臨床指南，也需要健康指南。對(duì)于患者來(lái)講，不僅需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)于臨床指南的解讀也需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)于健康指南的解讀。對(duì)于院內(nèi)患者來(lái)講，有一個(gè)由健康到疾病、再到健康的過(guò)程；對(duì)于院外的社會(huì)大眾來(lái)講，有一個(gè)預(yù)防疾病、維護(hù)健康的愿望與訴求。因而，無(wú)論哪個(gè)角度，醫(yī)護(hù)人員都需要在臨床指南之外，關(guān)注健康指南。

3.1.7 在患者之外，需要關(guān)注所有公眾

醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任幫助公眾了解、理解、掌握健康信息，讓自己的科學(xué)知識(shí)和技術(shù)賦能公眾的個(gè)人健康，故需在做好個(gè)體疾病診治的基礎(chǔ)上，在院內(nèi)的診治過(guò)程中和走出醫(yī)院的社會(huì)服務(wù)中，為促進(jìn)社會(huì)大眾的整體健康采取一系列的具體行動(dòng)，例如，在診治的過(guò)程中，結(jié)合患者疾病和身心情況，進(jìn)行健康教育，傳播健康知識(shí)，為提高全民健康素養(yǎng)水平、提升全民的主動(dòng)健康能力做一些促進(jìn)工作。

3.1.8 在醫(yī)院之外，需要關(guān)注社會(huì)發(fā)展和生態(tài)發(fā)展

從人的健康影響因素來(lái)看，除了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，還有遺傳因素、生活方式和行為、環(huán)境等因素，而且醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)只占很小的比例。工業(yè)化更帶來(lái)了若干自然生態(tài)的變化，特別是人類的干擾，造成的資源枯竭、能源短缺、環(huán)境污染、糧食不足等全球重負(fù)，臭氧層遭破壞，產(chǎn)生空洞，大面積酸雨沉降，生態(tài)系統(tǒng)失調(diào)，全球性氣候變暖，都給人類健康帶來(lái)了若干影響。當(dāng)今社會(huì)，健康已經(jīng)成為一種新的社會(huì)形態(tài)。 因而，醫(yī)護(hù)人員需要把眼光移向院外，關(guān)注社會(huì)發(fā)展和生態(tài)發(fā)展。

3.1.9 在外來(lái)標(biāo)準(zhǔn)之外，需要關(guān)注指南的本土化

歐美國(guó)家在多種疾病診療和健康維護(hù)領(lǐng)域的發(fā)展都較早，其臨床指南和健康指南對(duì)我國(guó)臨床工作和健康維護(hù)工作具有指導(dǎo)、借鑒和參考意義。目前我國(guó)的臨床指南從西方輸入的較多，但鑒于東西方文化、人群體質(zhì)等方面的差異，這些輸入的指南并不一定都完全適用于我國(guó)的實(shí)際。加上我國(guó)的地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平差異，國(guó)內(nèi)臨床研究、基礎(chǔ)研究和健康維護(hù)研究的開展，臨床、健康等循證數(shù)據(jù)的不斷積累，應(yīng)當(dāng)注意外國(guó)指南的本土化，并努力在某些疾病和健康領(lǐng)域形成具有中國(guó)特色的臨床指南和健康指南。

3.1.10 醫(yī)學(xué)生需要關(guān)注并同步應(yīng)對(duì)職業(yè)素養(yǎng)的變化

大健康時(shí)代對(duì)醫(yī)衛(wèi)工作者職業(yè)素養(yǎng)提出的新要求，等于對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)提出的新挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)生需要先于公眾具有健康素養(yǎng)，需要了解影響健康的社會(huì)主要因素，需要了解“健康融入所有政策“的行業(yè)責(zé)任，這就需要醫(yī)學(xué)生在校期間基本形成醫(yī)學(xué)與健康在知識(shí)技術(shù)上的融合，基本形成敬畏生命、預(yù)防疾病、解除病痛、維護(hù)服務(wù)對(duì)象的健康權(quán)益的職業(yè)素養(yǎng)。

3.2 醫(yī)學(xué)人文教育觀念與行為的轉(zhuǎn)變

3.2.1 向健康人文拓展，形成大健康人文的理念

雖然醫(yī)院還是以疾病的診治為主，但在大健康的時(shí)代背景下，需要醫(yī)學(xué)人文教育從大醫(yī)學(xué)、大健康、大衛(wèi)生和大社會(huì)的視角，關(guān)注醫(yī)學(xué)人文向健康人文的拓展，引導(dǎo)受教育者形成健康人文和大健康人文的理念。醫(yī)學(xué)與人文同宗同源，卻沒有同根同榮；它們有著引人追思的歷史和引人追問(wèn)的現(xiàn)實(shí)。14 世紀(jì)～15 世紀(jì)開始、不斷發(fā)展的?？苹鸩焦袒t(yī)學(xué)與人文的隔離。15 世紀(jì)～16 世紀(jì)，科學(xué)與人文的分離，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)與人文分道揚(yáng)鑣。19 世紀(jì)～20 世紀(jì)，實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的形成，促進(jìn)醫(yī)學(xué)與人文的分離。我國(guó)1949 年后的?？平逃?，從體制上加重了輕視人文教育的生態(tài)；改革開放后的醫(yī)療市場(chǎng)化，給醫(yī)學(xué)人文全面而巨大的致命一擊[4]。自從1919 年奧斯勒提出“醫(yī)學(xué)人文”（medical humanities）的術(shù)語(yǔ)[5]，1951 年美國(guó)學(xué)者Van Wyck[6]發(fā)表論文《人文在醫(yī)學(xué)教育的作用》，醫(yī)學(xué)人文成為醫(yī)學(xué)教育研究的一個(gè)主題，對(duì)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)研究只重視生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的狀況，進(jìn)行了較多深刻的反思和檢討，其中既有醫(yī)學(xué)人文的深化，也有向健康的拓展。1980 年，美國(guó)德克薩斯大學(xué)社會(huì)學(xué)教授F.D.沃林斯基出版《健康社會(huì)學(xué)》，未按慣例叫《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》。反映了自20 世紀(jì)60 年代開始逐漸發(fā)展起來(lái)的一種考察健康的新方法。醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)改稱健康社會(huì)學(xué)，不僅僅是一個(gè)稱謂的改變，而是反映了科學(xué)對(duì)象與內(nèi)涵的發(fā)展，一種更貼近生活、貼近人的發(fā)展，并且是向完整人的發(fā)展。2015 年9 月，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)先導(dǎo)隊(duì)列項(xiàng)目”（precise medicine initiative cohort program）收集100 萬(wàn)志愿者10 年的生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，目的非疾病診治，而是研究個(gè)體從健康狀態(tài)到疾病狀態(tài)的演化。時(shí)隔一年，改稱“全民健康研究項(xiàng)目”（all of us research program），進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了項(xiàng)目的“大健康”特色。因此，在這樣一個(gè)全新的時(shí)代，醫(yī)衛(wèi)工作者的共用關(guān)鍵詞應(yīng)該由“疾病”“醫(yī)學(xué)”改為“疾病”“醫(yī)學(xué)”“健康”。當(dāng)今社會(huì)，健康已經(jīng)成為一種新的社會(huì)形態(tài)。在從以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，健康權(quán)已經(jīng)成為人人有權(quán)享有、公平可及的最高健康標(biāo)準(zhǔn)。“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，再向 “以健康為中心”轉(zhuǎn)變。

2010 年，英國(guó)諾丁漢大學(xué)的Crawford 等[7]提出健康人文概念，隨后逐漸得到認(rèn)同，一些歐美國(guó)家的學(xué)者發(fā)表系列文章和專著。唐文佩等[8]認(rèn)為這個(gè)概念的意義有三：一是視角的轉(zhuǎn)變，不僅從醫(yī)生的視角，也從普通公眾的視角，自下而上地審視人們的健康和病痛問(wèn)題；二是視域的拓展，從醫(yī)療到健康，從醫(yī)生到醫(yī)療輔助人員、護(hù)士、護(hù)工、康復(fù)師等其他邊緣的專業(yè)醫(yī)務(wù)人士，從一般患者到老年人、殘障人士、同性戀、嬉皮士、吸毒者、妓女等弱勢(shì)群體；三是內(nèi)涵的豐富，不僅探討臨床醫(yī)療中疾病與病痛的人文價(jià)值，探討不同時(shí)代的醫(yī)患關(guān)系，還探討護(hù)理人文、殘障敘事、瀕死體驗(yàn)、死亡意義、身體與文化認(rèn)同、性與性別認(rèn)同、階級(jí)與健康公平、生命與衰老、宗教信仰與靈性教育等。筆者認(rèn)為，這個(gè)概念呈現(xiàn)出多元化與局限性：一是從人文角度觀察醫(yī)療衛(wèi)生的研究方法的融合；二是試圖尋求一種包容性方法，以觸及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的所有活動(dòng)；三是共同承擔(dān)探索醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的若干問(wèn)題，研究那些迄今為止仍沒有受益于藝術(shù)與人文的人們，如醫(yī)務(wù)輔助人員、醫(yī)務(wù)后勤人員、日?？醋o(hù)及醫(yī)療服務(wù)用戶本人；四是強(qiáng)調(diào)健康服務(wù)行業(yè)的人性關(guān)懷。可見其內(nèi)涵局限在“被醫(yī)學(xué)人文邊緣化”的醫(yī)生以外的醫(yī)療相關(guān)工作者和社會(huì)上的弱勢(shì)群體；多元化反映出其理念、理論和實(shí)踐面臨的挑戰(zhàn)。筆者稱之為狹義的健康人文。

至此，筆者發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)學(xué)人文”與狹義的“健康人文”兩個(gè)概念存在重疊和混淆。各國(guó)學(xué)者對(duì)醫(yī)學(xué)人文與健康人文的認(rèn)同與理解不盡相同。因此，一個(gè)能夠整合醫(yī)學(xué)人文和健康人文的新概念的提出就成為必然。由此筆者提出大健康人文（廣義的健康人文）的概念[9]，即對(duì)人的健康境遇和生命過(guò)程優(yōu)化中的影響因素，給予個(gè)體或群體全方位、全流程、全要素的健康促進(jìn)和凸顯人性的關(guān)懷。同時(shí)，認(rèn)為大健康人文的層級(jí)結(jié)構(gòu)[10]，包括個(gè)體健康人文、家庭健康人文 、社區(qū)健康人文 、城市健康人文 、國(guó)家健康人文和全球健康人文；大健康人文的外延關(guān)系，應(yīng)該從診治疾病向診治疾病和維護(hù)健康拓展，從醫(yī)學(xué)專業(yè)向所有專業(yè)拓展，從部分學(xué)生向全體學(xué)生拓展，從部分教師向全體教師和衛(wèi)生與健康工作者拓展，從患者向患者和全民拓展，從醫(yī)院向醫(yī)院和全社會(huì)拓展。

3.2.2 規(guī)范深化醫(yī)學(xué)人文核心課程，融入健康人文知識(shí)技術(shù)

2014 年，全國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人文學(xué)院（系）院長(zhǎng)聯(lián)席會(huì)議在南京醫(yī)科大學(xué)召開，會(huì)議就我國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人文核心課程形成共識(shí)，即醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)和醫(yī)患溝通7 門，可以說(shuō)，這7 門課程包括了醫(yī)學(xué)人文的主要內(nèi)容。醫(yī)學(xué)院校在頂層設(shè)計(jì)中，一方面，需要處理好當(dāng)下執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的3 門課程與7 門核心課程的關(guān)系，從學(xué)生人文素質(zhì)教育的角度全部開設(shè)7 門核心課程；另一方面，需要將健康史、健康哲學(xué)、健康倫理學(xué)、健康心理學(xué)、健康法學(xué)、健康社會(huì)學(xué)和健眾溝通等健康人文知識(shí)技術(shù)有機(jī)融入醫(yī)學(xué)人文核心課程，合理解決好學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的需要與學(xué)時(shí)、學(xué)分等制度改革之間的關(guān)系。

3.2.3 構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文課程體系，與專業(yè)知識(shí)良性互構(gòu)

在醫(yī)學(xué)人文課程建設(shè)方面，既需要理念的更新，深化醫(yī)學(xué)健康人文的內(nèi)容，也需要行動(dòng)的落實(shí)，具體就是圍繞醫(yī)學(xué)人文核心課程，構(gòu)建包括選修課、實(shí)踐課等在內(nèi)的醫(yī)學(xué)人文課程體系；特別需要做好課程設(shè)計(jì)和教學(xué)設(shè)計(jì)，結(jié)合專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)、崗位勝任力需求，醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)健康專業(yè)知識(shí)良性互構(gòu)，使它們?cè)趦?nèi)容上融通，教學(xué)上融合，方法上融洽。以國(guó)家級(jí)一流課程建設(shè)為契機(jī)，結(jié)合各高校的課程特色，強(qiáng)化校際整合，建設(shè)一批國(guó)家級(jí)一流醫(yī)學(xué)人文課程，打造國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)人文虛擬教研室，構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文案例教學(xué)資源庫(kù)。

3.2.4 搭建全程人文實(shí)踐平臺(tái)體系，與課程體系有機(jī)協(xié)同

改革傳統(tǒng)的先理論后實(shí)踐的教育方式和醫(yī)學(xué)人文課程很少專門實(shí)踐教學(xué)的安排。在學(xué)校有關(guān)職能部門和院系的管理干部將醫(yī)學(xué)人文很好地融入學(xué)生的第二課堂的同時(shí)，頂層設(shè)計(jì)好全程人文實(shí)踐體系平臺(tái)的搭建。從入學(xué)開始即圍繞人的生老病死，到生命科學(xué)館、養(yǎng)老院、醫(yī)院、生命意義館等進(jìn)行感觸為主的體驗(yàn)教學(xué)，引導(dǎo)理解生命真諦；專業(yè)基礎(chǔ)課開始時(shí)，同步引導(dǎo)從關(guān)注疾病到關(guān)注健康，從關(guān)注患者到關(guān)注自己、關(guān)注公眾，引導(dǎo)形成健康責(zé)任、健康素養(yǎng)、健康教育促進(jìn)能力，使其在健康素養(yǎng)上早于、高于公眾；專業(yè)課開始時(shí)，結(jié)合專業(yè)實(shí)踐教學(xué)，引導(dǎo)從關(guān)注疾病診治到疾病預(yù)防，到健康維護(hù)，特別需要深入社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，了解醫(yī)學(xué)＋健康科學(xué)、治未病理念等學(xué)科交叉的必要性，了解我國(guó)公共衛(wèi)生從傳染病防御到全面健康促進(jìn)的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移和“預(yù)防為主、防治結(jié)合、關(guān)口前移、促進(jìn)資源下沉”指導(dǎo)意見的落實(shí)情況。通過(guò)醫(yī)學(xué)人文知識(shí)教育貫穿醫(yī)學(xué)生教育的全過(guò)程實(shí)踐體驗(yàn)，強(qiáng)化人文知識(shí)，固化人文技能，內(nèi)化人文理念。

3.2.5 專任教師之外，還需所有教師、醫(yī)護(hù)和律師的參與

我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到，醫(yī)學(xué)人文教育不能僅依靠少數(shù)專任醫(yī)學(xué)人文教師，而要?jiǎng)訂T全校醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的專任教師將醫(yī)學(xué)人文與其所傳授的專業(yè)知識(shí)相融合，動(dòng)員全體醫(yī)護(hù)帶教人員將醫(yī)學(xué)人文融合在他們的臨床實(shí)踐工作和給學(xué)生的榜樣示范中，邀請(qǐng)社會(huì)相關(guān)工作者將行業(yè)與自身對(duì)健康的責(zé)任實(shí)踐分享和貢獻(xiàn)到未來(lái)醫(yī)衛(wèi)工作者的成長(zhǎng)中。

綜上所述，在應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)人文面對(duì)的最大挑戰(zhàn)、醫(yī)衛(wèi)工作者和醫(yī)學(xué)生面對(duì)的最大挑戰(zhàn)中，無(wú)論如何，醫(yī)學(xué)人文教育都居于前哨的位置，特別是院校教育和畢業(yè)后教育中的人文教育更是重中之重。這就需要醫(yī)學(xué)教育加強(qiáng)為國(guó)民健康的改革，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)/健康人文教育的頂層設(shè)計(jì)，加大醫(yī)學(xué)人文深入拓展和健康人文構(gòu)建拓展的措施力度，加大醫(yī)學(xué)/健康人文的實(shí)踐力度，為及早適應(yīng)健康模式轉(zhuǎn)變帶來(lái)的多種挑戰(zhàn)尤其是對(duì)醫(yī)學(xué)人文的挑戰(zhàn)作出新時(shí)代的新貢獻(xiàn)。