鄭可欣，陳春蓉，徐 禹，曹 淼,田永明

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急驟、影響臟器多，病死率高，是臨床上常見的急腹癥。因受自身疾病、環(huán)境因素和治療因素的影響，病人容易出現(xiàn)煩躁不安、焦慮等不良情緒[1-2]。因此，鎮(zhèn)靜治療成為SAP治療過程中必要的手段。通過鎮(zhèn)靜治療，可以降低病人疾病應(yīng)激程度，消除或減輕不適感，減少耗氧量，是ICU尤其是機(jī)械通氣病人的基本治療措施[3]。然而相關(guān)研究[4-5]證實(shí)，鎮(zhèn)靜是ICU譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。譫妄是一種急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其主要表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)改變、思維混亂、注意力不集中等，具有起病急和病情反復(fù)波動(dòng)的特點(diǎn)，是ICU病人常見的并發(fā)癥之一[6]。據(jù)報(bào)道，ICU病人譫妄發(fā)生率為16%～89%[7]。ICU譫妄危害性較大，不僅會(huì)導(dǎo)致ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，病死率升高，還會(huì)引起病人后期認(rèn)知功能障礙和執(zhí)行功能損害[8]。鑒于此，本研究采用回顧性分析方法，探討鎮(zhèn)靜深度及深度鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間對(duì)ICU SAP病人醫(yī)院獲得性譫妄的影響，現(xiàn)作報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年11月至2018年3月于我院重癥醫(yī)學(xué)科的SAP的病人258例。根據(jù)病人是否發(fā)生譫妄，將其分為2組，譫妄組78例和非譫妄組180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)間>96 h；(2)APACHE評(píng)分>8分；(3)躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分為+1～-5；(4)家屬同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma score，GCS)<8分；(2)既往有顱內(nèi)病變；(3)精神異常。2組病人在性別、年齡及APACHE等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 2組一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估工具

1.2.1.1 Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond agitation and sedation scale，RASS) RASS是臨床上最為有效和可信的鎮(zhèn)靜深度評(píng)估工具，是由美國(guó)學(xué)者SESSLER等[9]于2002年編制，該評(píng)估表包括10個(gè)鎮(zhèn)靜等級(jí)，+4～+1分代表病人從“有攻擊性”到“不安焦慮”的程度；0分代表病人“清醒平靜”；-1～-5分代表病人從“昏昏欲睡”到“昏迷”的程度。此評(píng)估表操作簡(jiǎn)單，醫(yī)護(hù)人員只需30～60 s就可以準(zhǔn)確評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜程度。SESSLER等[9]報(bào)道，RASS評(píng)分與Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation scale，SAS)、Ramsay評(píng)分、GCS均有很強(qiáng)的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.78、0.78、0.79，評(píng)定者間信度為0.964。

1.2.1.2 ICU意識(shí)模糊評(píng)估表(confusion assessment method-ICU，CAM-ICU) CAM-ICU是ICU譫妄評(píng)估常用的工具，由美國(guó)ELY教授等[10]于2001年設(shè)計(jì)，其主要包括意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)、注意力障礙、意識(shí)水平改變、思維混亂四個(gè)方面，當(dāng)病人同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)和注意力改變，再加上意識(shí)和思維任意一條的變化，即表示有譫妄存在。該評(píng)估表靈敏度和特異度分別為91.8%～93.4%和87.7%～90.8%，評(píng)定者間信度為0.92[11]。

1.2.2 評(píng)估方法 2組病人均給予咪達(dá)唑侖+丙泊酚+左旋右美托咪定鎮(zhèn)靜，再應(yīng)用RASS評(píng)分表評(píng)估其鎮(zhèn)靜程度，若病人RASS評(píng)分>-4分，繼續(xù)CAM-ICU評(píng)估(每8 h一次)；若病人RASS評(píng)分為-5～-4分，即鎮(zhèn)靜程度為深度，則暫緩CAM-ICU評(píng)估，記錄為“無法評(píng)估”，當(dāng)病人清醒后，復(fù)評(píng)RASS評(píng)分，繼續(xù)CAM-ICU評(píng)估。CAM-ICU具體評(píng)估流程圖見圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人鎮(zhèn)靜深度的比較 譫妄組病人深度鎮(zhèn)靜率高于非譫妄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人鎮(zhèn)靜深度的比較[n；百分率(%)]

2.3 2組病人鎮(zhèn)靜時(shí)間比較 譫妄組病人鎮(zhèn)靜時(shí)間[(107.41±65.00)h，n=68]長(zhǎng)于非譫妄組[(62.63±62.11)h，n=57)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.91，<0.01)。

3 討論

SAP是一種病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率極高的危重急腹癥，隨著全身炎癥反應(yīng)的發(fā)展，病人可出現(xiàn)低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難癥狀。因此，機(jī)械通氣是SAP病人重要的治療手段。但機(jī)械通氣常導(dǎo)致病人心理和生理不適，加上惡心嘔吐、腹痛等癥狀容易讓病人產(chǎn)生煩躁不安、憤怒情緒，故需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。SAP病人入住ICU期間前期，病情危重，變化快，對(duì)此醫(yī)生一般采取深度鎮(zhèn)靜達(dá)到心肺腦保護(hù)策略，以減輕病人應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)降低氧耗和代謝，縮短機(jī)械通氣時(shí)間具有重要意義[2-3]。但I(xiàn)CU鎮(zhèn)靜治療必須把握好“度”，長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用鎮(zhèn)靜藥物將會(huì)產(chǎn)生一系列較為嚴(yán)重的后果，如延長(zhǎng)病人拔管時(shí)間，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)誘發(fā)病人譫妄的發(fā)生[3,12-13]。2013年美國(guó)“疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理指南”建議將病人處于安靜狀態(tài)且易被喚醒作為ICU鎮(zhèn)靜目標(biāo)[14]。還有研究[15]指出，與深鎮(zhèn)靜相比，淺鎮(zhèn)靜可以使譫妄的發(fā)生率下降50%。本研究結(jié)果顯示，譫妄組深度鎮(zhèn)靜多于非譫妄組，鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)于非譫妄組，與SIEBER等[15-16]的研究結(jié)果一致。究其原因可能為[17]：(1)深度鎮(zhèn)靜可減少腦組織灌注量，導(dǎo)致腦功能異常，最終誘發(fā)譫妄；(2)深度鎮(zhèn)靜可增強(qiáng)中樞神經(jīng)抑制效應(yīng)，擾亂神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致譫妄的發(fā)生；(3)深鎮(zhèn)靜可通過增強(qiáng)γ-氨酪酸A受體功能，抑制海馬細(xì)胞突觸時(shí)程增強(qiáng)表達(dá)，從而影響學(xué)習(xí)和記憶等認(rèn)知功能，誘發(fā)譫妄；(4)鎮(zhèn)靜時(shí)間過長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜藥物在體內(nèi)蓄積的時(shí)間過久，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用延長(zhǎng)，以此誘發(fā)譫妄的發(fā)生。因此病人入住ICU后應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人是否需要鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)靜的深度，實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化的規(guī)范化的淺鎮(zhèn)靜，如果評(píng)估病人必須使用深度鎮(zhèn)靜且需要長(zhǎng)時(shí)間的深度鎮(zhèn)靜，醫(yī)生及護(hù)士在應(yīng)及早的制定譫妄方案，以減少醫(yī)院獲得性譫妄的發(fā)生[18]。

綜上所述，鎮(zhèn)靜深度越深、深度鎮(zhèn)靜時(shí)間越長(zhǎng)，ICU SAP病人譫妄的發(fā)生率也越高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視胰腺炎病人鎮(zhèn)靜程度及鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間，正確判斷病人病情，在不影響病人病情的前提下，實(shí)施規(guī)范化管理的淺鎮(zhèn)靜。