廖冬發(fā),黃 晨,任亞明,謝美明,崔 琳,王 維,徐 偉,李志強(qiáng)

皮膚軟組織缺損常因高能量損傷、感染、炎癥等多種因素導(dǎo)致，而缺損相對(duì)較大的創(chuàng)面一般難以直接閉合。傳統(tǒng)的治療方法包括清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)[1]、游離植皮、局部帶蒂或游離皮瓣轉(zhuǎn)移[2]、預(yù)制皮膚擴(kuò)張器等。然而各式皮瓣修復(fù)對(duì)于顯微外科技術(shù)的要求較高，治療周期長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大，供區(qū)創(chuàng)面也需修復(fù)，術(shù)后供受區(qū)大多瘢痕明顯，甚至引起攣縮，加上局部色素沉著及感覺(jué)恢復(fù)差[3]，明顯影響肢體的外觀和功能。近年多種皮膚牽張閉合器的出現(xiàn)，可以輔助治療一期閉合難治性創(chuàng)面[4]。2017年5月～2019年12月，我科采用克氏針皮膚牽張閉合器治療12例肢體軟組織缺損患者，取得了較好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組12例，男8例，女4例，年齡19～76歲。缺損部位：前臂4例，下腹部1例，小腿及踝部7例。致傷原因：車禍傷4例，機(jī)器傷2例，摔傷2例，內(nèi)固定術(shù)后感染1例，慢性潰瘍1例，腫瘤切除創(chuàng)面1例，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面1例。缺損面積3 cm×2 cm～18 cm×10 cm。傷后至手術(shù)時(shí)間3 d～24個(gè)月。

1.2 克氏針皮膚牽張閉合器結(jié)構(gòu)克氏針皮膚牽張閉合器(醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)編號(hào)：津械注準(zhǔn)20192040068號(hào)，天津市新中醫(yī)療器械有限公司)分為單桿式和排鉤式兩種，目前多采用單桿式，具體結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1。

圖1 單桿式克氏針皮膚牽張閉合器結(jié)構(gòu)示意 01.外套，02.彈簧，03.銷釘，04.內(nèi)芯，05.M6頂絲，06.棒針夾鉗，07.連接棒，08.M6尖頭頂絲

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備感染創(chuàng)面需反復(fù)清創(chuàng)，視情況取出內(nèi)固定，必要時(shí)更換為外固定，VSD敷料覆蓋，針對(duì)性使用敏感抗生素，創(chuàng)面感染控制后再實(shí)施皮膚牽張術(shù)；外傷缺損創(chuàng)面常規(guī)一期徹底清創(chuàng)后進(jìn)行牽張。

1.4 手術(shù)方法神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，再次清創(chuàng)，距缺損創(chuàng)面縱軸兩端內(nèi)0.5～1.0 cm，平行創(chuàng)緣，距創(chuàng)面邊緣1.0～1.5 cm部位，勿潛行分離皮下組織，于兩側(cè)真皮層各穿入? 2.0 mm克氏針。將克氏針兩端外露部分預(yù)彎成弧形，然后分別安裝皮膚牽張閉合器組件，夾持穿過(guò)皮緣的克氏針。若創(chuàng)面較大，必要時(shí)創(chuàng)面中段克氏針可穿透皮膚外露部分，增加一組牽張器。旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)外套，使創(chuàng)面兩側(cè)牽張克氏針互相靠攏，皮緣處于稍緊張狀態(tài)，無(wú)菌敷料包扎，保留活動(dòng)敷料便于觀察傷口。

1.5 術(shù)后處理每天生理鹽水和碘伏清洗消毒創(chuàng)面，更換敷料，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，酌情給予抗感染、消腫、止痛等藥物治療。術(shù)者親自或指導(dǎo)患者及陪護(hù)進(jìn)行牽張操作：嚴(yán)密觀察創(chuàng)面情況，根據(jù)皮緣的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度、局部皮膚的延展性、疼痛程度等決定調(diào)節(jié)彈簧張力及次數(shù)，維持彈簧張力為3 kg左右，分4～6次/d進(jìn)行調(diào)節(jié)，避免發(fā)生皮緣缺血壞死甚至撕裂等并發(fā)癥。對(duì)于面積較小或皮膚彈性好的缺損創(chuàng)面，一般牽張2～3 d即可拉攏直接縫合；對(duì)于較大缺損創(chuàng)面或皮膚延展性不佳部位，術(shù)后牽張器緩慢持續(xù)牽張，一般牽張3～14 d，當(dāng)創(chuàng)面兩側(cè)皮緣基本靠攏時(shí)，可去除裝置，清創(chuàng)后直接縫合。當(dāng)創(chuàng)面兩側(cè)皮緣出現(xiàn)水皰甚至發(fā)生循環(huán)障礙、因創(chuàng)緣中間肌肉膨出造成阻擋牽張、脆弱水腫皮緣被牽張克氏針?biāo)毫训那闆r，牽張將無(wú)法達(dá)到預(yù)期療效，此時(shí)應(yīng)去除牽張裝置，改用游離植皮、皮瓣移植等方法修復(fù)剩余創(chuàng)面。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～23個(gè)月。本組2例牽張7 d后失敗，經(jīng)植皮及帶蒂皮瓣修復(fù)后順利愈合；1例創(chuàng)面牽張10 d后縮小1/2，經(jīng)植皮及換藥后愈合；9例經(jīng)術(shù)后持續(xù)牽張3～14 d后創(chuàng)面閉合。牽張成功創(chuàng)面皮膚呈線性愈合，瘢痕小，無(wú)血運(yùn)不暢、壞死、感覺(jué)差等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例見(jiàn)圖2～4。

3 討論

3.1 皮膚牽張技術(shù)原理皮膚牽張技術(shù)利用了皮膚的生物學(xué)及力學(xué)特性,通過(guò)器具對(duì)皮膚進(jìn)行持續(xù)緩慢牽張，使回縮的創(chuàng)面皮膚重新伸展，其表面產(chǎn)生張力超出其固有伸展范圍，進(jìn)而發(fā)生機(jī)械性蠕變，從而逐漸伸展變長(zhǎng)，皮膚延展的主要來(lái)源是細(xì)胞間隙增寬及細(xì)胞形態(tài)被拉長(zhǎng)。Ilizarov張力-應(yīng)力法則，即給組織的一定張力緩慢持續(xù)牽張，可刺激包括骨及血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱等組織的再生延長(zhǎng)，其中也包括皮膚的再生及延長(zhǎng)，即牽張成骨技術(shù)[5-6]。根據(jù)這一原理，單純牽張皮膚也能達(dá)到組織再生的目的，所有皮膚牽張術(shù)基于上述原理，但對(duì)于如足底、足跟及踝部等局部組織致密或皮膚彈性小的創(chuàng)面效果可能有限，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

3.2 克氏針皮膚牽張閉合器優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：牽張過(guò)程中依據(jù)創(chuàng)緣血運(yùn)情況，牽張閉合器可相應(yīng)調(diào)整并直觀維持拉力大小，一般維持在3 kg左右，調(diào)節(jié) 4～6 次/d，可有效避免發(fā)生創(chuàng)緣血供不佳、壞死等并發(fā)癥。本組術(shù)后無(wú)創(chuàng)面血運(yùn)不暢、壞死、感覺(jué)差等并發(fā)癥發(fā)生。缺點(diǎn)：在使用過(guò)程中，由于調(diào)節(jié)張力的彈簧彈性模量及螺套摩擦損耗，導(dǎo)致拉力無(wú)法精確，術(shù)者只能憑經(jīng)驗(yàn)觀察判斷，無(wú)法量化皮膚受牽張時(shí)血液循環(huán)的改變及皮膚溫度的變化，也無(wú)法精確判斷指導(dǎo)不同部位皮膚牽張力的大小、牽張速度、張力增加幅度等。

3.3 本研究結(jié)果分析本組9例牽張成功，創(chuàng)面閉合。3例效果達(dá)不到預(yù)期或牽張失敗，分析原因：① 1例為骨盆及腹部嚴(yán)重開(kāi)放擠壓傷，由于其腹部創(chuàng)面太大，局部組織感染控制不徹底，創(chuàng)面僅縮小1/2，經(jīng)植皮及換藥后逐漸愈合。② 1例由于小腿內(nèi)側(cè)逆行皮瓣術(shù)后，皮瓣供區(qū)脛骨側(cè)皮緣菲薄，殘留可牽張皮膚量少，雖創(chuàng)緣預(yù)置縫線以期阻擋肌肉鼓出，但小腿內(nèi)側(cè)肌肉豐厚，仍局部鼓出阻擋，加上周圍組織炎癥水腫，故牽張皮緣被撕裂，后二期行植皮愈合。③ 1例由于外傷后開(kāi)放脛骨干骨折，脛前軟組織缺損并骨外露創(chuàng)面。內(nèi)固定感染控制后，試行常規(guī)皮膚牽張，但由于牽張為平行作用力，始終不能跨越脛骨前方三角形骨嵴，最終二期行局部帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面順利愈合。對(duì)于這種非平面立體缺損傷口，尤其是截肢等非規(guī)則創(chuàng)面,可以試行搭建外固定支架，改變牽張受力方向，最終跨越立體障礙而獲得創(chuàng)面縮小或順利對(duì)合的效果。

圖2 患者，男，22歲，左脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后1個(gè)月傷口感染并肌腱外露，取出內(nèi)固定更換外固定架，反復(fù)清創(chuàng)，感染控制后行克氏針皮膚牽張閉合器治療 A.皮膚牽張前傷口外觀；B.皮膚牽張前X線片，顯示脛腓骨遠(yuǎn)端骨折鋼板螺釘內(nèi)固定；C.取出內(nèi)固定更換外固定架清創(chuàng)情況; D.感染控制后安裝牽張閉合器;E.牽張2周后傷口情況;F.縫合2個(gè)月后傷口愈合良好 圖3 患者，男，76歲，摔傷致右小腿中段軟組織缺損2月余，清創(chuàng)后行克氏針皮膚牽張閉合器治療 A.清創(chuàng)后傷口情況;B.皮膚牽張閉合器安裝情況;C.牽張10 d后拆牽張閉合器情況; D.縫合后傷口情況;E.縫合1周后傷口情況;F.縫合7個(gè)月后外觀 圖4 患者，女，76歲，車禍致左小腿軟組織缺損骨外露2個(gè)月，反復(fù)清創(chuàng)，感染控制后行克氏針皮膚牽張閉合器治療 A.左小腿創(chuàng)面情況;B.創(chuàng)面清創(chuàng)后骨水泥片覆蓋;C.感染控制后行皮膚牽張; D.牽張3 d后創(chuàng)面合攏;E.縫合10 d后傷口情況;F.縫合12個(gè)月后外觀情況

3.4 皮膚牽張閉合器的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)適應(yīng)證：皮膚牽張閉合器適用于各種外傷、炎癥、壓瘡、腫瘤切除后、皮瓣供區(qū)等多種原因?qū)е缕つw軟組織缺損的遺留創(chuàng)面[7]。禁忌證[8-12]：① 身體情況不佳、精神障礙不配合者；② 疼痛耐受力差；③ 皮緣損傷、皮膚彈性差、周圍無(wú)正常皮膚、急性水腫組織較脆弱者；④ 特殊部位創(chuàng)面。注意事項(xiàng)：① 一般選用? 2.0 mm 的克氏針，對(duì)于創(chuàng)面較大，軟組織豐厚的部位，必要時(shí)可選用? 2.5 mm克氏針加大牽張強(qiáng)度[13]。② 盡量保持克氏針距創(chuàng)面邊緣1.0～1.5 cm，距創(chuàng)面長(zhǎng)軸兩端1 cm 左右，既可以保護(hù)循環(huán)維持張力達(dá)到最佳速度及效果，又避免兩端牽張后局部皮膚皺褶而阻擋牽張合攏；若創(chuàng)面不規(guī)則，兩端邊距可相應(yīng)加大。③ 牽張利用的是真皮層彈性蠕變等特性，因此謹(jǐn)防克氏針進(jìn)入深筋膜層。④ 若創(chuàng)面面積較大，為使受力均勻，創(chuàng)面中段可加用1組牽張桿，或是分段多組牽張。⑤ 為保護(hù)皮緣血供，盡量避免游離皮下，克氏針兩端受力處翹起如小船，避免局部牽張閉合器壓迫皮膚。

綜上所述，采用克氏針皮膚牽張閉合器治療肢體軟組織缺損供區(qū)損傷小，創(chuàng)面愈合后瘢痕小，并發(fā)癥少，但應(yīng)注意適應(yīng)證及禁忌證。