朱彥長，施衛(wèi)兵，許文彬，郭錦晨

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染科，安徽 合肥 230031)

慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱“慢性乙肝”，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)性感染引起機(jī)體免疫應(yīng)答，導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生炎癥性壞死的一種慢性、進(jìn)展性疾病，后期可發(fā)展為肝纖維化(HF)、肝硬化(LC)，甚至是肝細(xì)胞癌(HCC)[1]。慢性乙肝屬中醫(yī)“肝著”“脅痛”“黃疸”“臌脹”等范疇；根據(jù)其傳染性，又可歸于中醫(yī)“肝溫”“肝毒”等范疇[2]。西醫(yī)治療主要采用抗病毒，以期最大限度地長期抑制HBV的復(fù)制，再輔以保肝護(hù)肝藥等減輕炎癥反應(yīng)，雖療效確切，然絕大多數(shù)患者須長期服藥，部分患者會(huì)有耐藥，還存在病毒變異、部分患者肝纖維化進(jìn)展甚至發(fā)生肝癌[3-4]，以及部分臨床癥狀難以消除等現(xiàn)象，治療作用相對(duì)單一。中醫(yī)藥在CHB的治療上具有抗病毒、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫、改善臨床癥狀等多靶點(diǎn)優(yōu)勢(shì)[5-6]，因此聯(lián)合中醫(yī)中藥共同治療CHB是更好的選擇。

施衛(wèi)兵教授，安徽省名中醫(yī)，新安“胡氏醫(yī)學(xué)”傳承人，國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。施教授勤求古訓(xùn)，鉆研經(jīng)典，有著深厚的中醫(yī)理論功底和豐富的臨床治病經(jīng)驗(yàn)，多年來一直致力于研究中西醫(yī)結(jié)合防治各種肝病，對(duì)慢性乙肝的論治經(jīng)驗(yàn)尤為豐富，并自擬經(jīng)驗(yàn)方——香郁白術(shù)散，臨證用藥切合病機(jī)隨證加減，屢見效驗(yàn)?，F(xiàn)將施教授對(duì)慢性乙肝的認(rèn)識(shí)及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛為本，疫毒邪伏為標(biāo)

施教授指出慢性乙肝的傳染性正是由于乙肝病毒的持續(xù)感染性，這一致病特征與中醫(yī)疫毒感病非常相似。疫毒，中醫(yī)又稱“雜氣”，明代吳又可《瘟疫論》有言：“蓋當(dāng)其時(shí)，適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病?！盵7]錢英等[8-10]認(rèn)為慢性乙肝的發(fā)生，正氣不足是內(nèi)因，疫毒侵襲是外因。施教授遵《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊，其氣必虛”理論，進(jìn)一步指出此正氣不足主要責(zé)之于腎虛，腎為先天之本，寓元陰元陽，涵五臟六腑之精，為人之根。肝腎精血同源，腎精足則肝血盛，正氣得充，邪自不可干。今慢性乙肝患者多因先天稟賦不足、素體虧虛，或后天失養(yǎng)，或久病重病耗傷精血，致先天虧耗，精虧血亦虛，氣血郁滯，肝疏泄失常，適逢疫毒侵襲，正不御邪，伏于體內(nèi)。毒邪入體，有感時(shí)即發(fā)之人，亦有隱而不發(fā)者，對(duì)此，施教授指出，感時(shí)即發(fā)之人，乃因患者或素體強(qiáng)盛，或后天健運(yùn)，雖毒邪入侵，然正氣尚未虛極，正邪交爭，故而即時(shí)發(fā)病；然大多數(shù)人毒邪入體，多隱而不發(fā)，此緣因先天已虧，后天失養(yǎng)，正氣不足以抗邪，故邪伏體內(nèi)。待人體正氣漸充，或適逢四時(shí)不當(dāng)之氣轉(zhuǎn)換，或情志、飲食等因素誘導(dǎo)，從而伏邪復(fù)起，正邪交爭而再發(fā)病。故施教授強(qiáng)調(diào)，慢性乙肝發(fā)病之根本責(zé)之腎虛，疫毒侵襲隱伏為其標(biāo)。

1.2 濕熱毒蘊(yùn)，致肝郁脾虛

慢性乙肝的中醫(yī)證型，根據(jù)《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療指南(2018年版)》[11]分為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽虛證五型。施教授指出，臨床上大多數(shù)CHB患者辨證多為濕熱蘊(yùn)結(jié)證及肝郁脾虛證，且肝郁脾虛多伴隨其他證型的同時(shí)出現(xiàn)，這與葉永安教授研究得出肝郁脾虛證位于CHB患者中醫(yī)證型第一位的結(jié)論相同[12]，并指出以上證型若夾雜出現(xiàn)，可辨為復(fù)合證型。施教授指出HBV具有濕熱之性，濕熱毒蘊(yùn)厥陰肝木，木郁克土，脾土健運(yùn)失常，而癥見脅肋不適、乏力、納差、厭油，甚或水腫等肝郁脾虛之癥。肝氣郁結(jié)日久化熱，熱為陽邪，損耗肝陰，日久漸及腎陰，致肝腎陰虧，虛火內(nèi)生；濕為陰邪，首傷脾陽，脾陽不足終及腎陽，致脾腎陽虛，水濕不化，濕與熱結(jié)，反復(fù)戕伐肝脾。因此，施教授指出在CHB患者中濕熱毒蘊(yùn)易致肝郁脾虛，而肝郁脾虛作為慢性乙肝的核心病機(jī)基本貫穿于整個(gè)病程當(dāng)中，臨床從而呈現(xiàn)出一種虛實(shí)夾雜的多癥狀復(fù)合證型。

1.3 情志飲食失調(diào)，病勢(shì)纏綿難愈

施教授提出慢性乙肝的發(fā)病，情志、飲食、勞倦等誘因往往不可忽視。情志誘因主要表現(xiàn)在“怒”和“郁”兩方面，“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，此乃肝的生理特性，無論肝氣太過致“怒”或疏泄不及致“郁”，皆可使氣機(jī)逆亂，肝功用失常，因此臨床上多見因情緒不暢發(fā)病前來就診的肝病患者。飲食誘因，《內(nèi)經(jīng)》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之。味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕?！笔┙淌谥赋龈涡韵矖l達(dá)而惡抑郁，五味中，辛能散能行，順肝之性；酸能斂能收，逆肝之性。故肝病患者過食酸性之物可損傷肝脾，且脾胃主飲食受納運(yùn)化，過食或過饑皆可導(dǎo)致脾虛不運(yùn)，而成肝郁脾虛之證；勞倦誘因，《內(nèi)經(jīng)》有言：“不妄作勞，故能形與神俱?！笔┙淌谥赋龈螢榱T極之本，患肝病之人應(yīng)當(dāng)勞逸結(jié)合，休息充分才有利于肝病的恢復(fù)，夜間11點(diǎn)至凌晨1點(diǎn)屬于子時(shí)，此時(shí)足少陽膽經(jīng)運(yùn)行最旺，是人體新陳代謝最佳時(shí)刻，若經(jīng)常熬夜過度疲勞，也易致人體正氣不足從而誘發(fā)或加重病情。施教授對(duì)慢性乙肝病因的認(rèn)識(shí)，在考慮到內(nèi)外因的基礎(chǔ)上，充分體現(xiàn)了誘因的重要性。

1.4 氣滯血瘀血虛，虛實(shí)相兼

施教授指出，慢性乙肝病情復(fù)雜，病勢(shì)緩慢，常纏綿難愈，或易復(fù)發(fā)，這種疾病特點(diǎn)決定了慢性乙肝病程的長久性，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“久病必瘀”“久病必虛”，對(duì)此，施教授認(rèn)為，慢性乙肝以肝郁脾虛為核心病機(jī)，肝郁氣機(jī)阻滯，氣滯則血停，久則為瘀；脾虛氣血生化乏源，久則血虛，血不足則肝體失養(yǎng)，肝用失常，進(jìn)一步加重肝郁。故肝病日久，必兼氣滯血瘀血虛之癥，此瘀和虛既為致病因素，又為病理產(chǎn)物，氣滯血瘀阻滯脈絡(luò)，致水濕停聚，郁久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，彌漫三焦，濕熱毒瘀互結(jié)；肝腎精血同源，血虛無以化精，先后天皆失于濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致肝脾腎虧虛，而成虛實(shí)夾雜之癥，從而使慢性乙肝病情復(fù)雜難治。

2 治療方法

2.1 治病求本，肝腎同源，培元固本

施教授認(rèn)為，慢性乙肝的治療應(yīng)當(dāng)培元固本以補(bǔ)腎，兼以祛邪。培元固本是新安醫(yī)家治病的主要學(xué)術(shù)思想之一，施教授為胡氏新安醫(yī)學(xué)傳承人，臨證施治非常重視固腎的重要性?！睹}經(jīng)》曰：“肝病傳脾，脾當(dāng)傳腎。”《內(nèi)經(jīng)》曰：“腎生骨髓，髓生肝。”腎五行屬水，肝屬木，水生木，肝腎精血同源?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，骨髓中的干細(xì)胞可以分化成肝細(xì)胞[13-14]。施教授指出，慢性乙肝以腎虛為本，以濕熱疫毒久伏肝體為標(biāo)，肝郁脾虛日久又可累及于腎，故補(bǔ)腎對(duì)慢性乙肝的治療非常重要，腎實(shí)則本固，臟腑自調(diào)，氣血自復(fù)，方可祛邪。補(bǔ)腎之藥要根據(jù)臨床患者癥狀加減，若為腎陽虛，施教授多用淫羊藿、菟絲子、仙茅等藥；若為腎陰虛，喜用女貞子、地黃、枸杞等藥；若為腎氣不足，擅用山藥、黃芪、黃精等藥。在培元固本的同時(shí)，再兼以祛邪之藥，以達(dá)標(biāo)本同治之效。

2.2 清熱祛濕，肝脾同治，經(jīng)絡(luò)同調(diào)

施教授指出，慢性乙肝以濕熱疫毒侵襲為外因，治療當(dāng)以清熱祛濕解毒，濕性重著黏膩，易收斂邪氣，故治療又以祛濕為首要，濕祛則熱自除、毒自消，故臨證常選用茯苓、白術(shù)、澤蘭等健脾利濕之品。慢性乙肝以肝郁脾虛為核心病機(jī)，治療上疏肝健脾是必然，但施教授特別指出，慢性乙肝的施治雖以肝脾同調(diào)，但應(yīng)分清主次，若因肝郁致脾虛者，此為“因?qū)嵵绿摗?，治療?dāng)以疏肝為主，輔以健脾；若因素體脾虛不運(yùn)，致肝失疏泄者，此為“因虛致實(shí)”，治療當(dāng)以健脾為主，佐以疏肝，切不可犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。另外施教授指出，在經(jīng)絡(luò)學(xué)中脾屬足太陰經(jīng)，與足陽明胃經(jīng)相表里，肝屬足厥陰經(jīng)，與足少陽膽經(jīng)相表里，故其強(qiáng)調(diào)今治脾不能忘胃，治肝不能忘膽。脾宜升則健，胃宜降則和，脾氣主升，胃氣主降，脾胃一升一降，互為樞紐，方能使其功能運(yùn)行正常，今脾氣不升，則胃氣不能獨(dú)降，致脾胃功能失常，故施教授在治療上除選用健脾類藥之外，常稍加消食和胃類藥，如麥芽、雞內(nèi)金等。肝膽亦如此，如黃疸病見肝膽濕熱證，治療上除選用疏肝健脾、清熱利濕類藥外，多加利膽退黃類藥，如茵陳，郁金等。

2.3 暢情志，調(diào)飲食，規(guī)避誘因

施教授指出慢性乙肝伏邪發(fā)病多由誘因引發(fā)，誘因中首見于情志，情志不暢，肝失疏泄，而引起一系列病理反應(yīng)，對(duì)此施教授常勸導(dǎo)患者多以平和的心態(tài)去對(duì)待日常生活中的瑣事，再配以逍遙散、柴胡舒肝散、越鞠丸等加減以疏肝郁、散氣結(jié)，以使肝氣條達(dá)。施教授指出，藥食同源，藥有藥性，食亦有食性，食以性歸于臟腑，生理情況下，肝喜酸，脾喜甘，今慢性乙肝患者以肝臟受病，應(yīng)食辛以散肝郁，若不知此理過食酸甘，酸性主收斂，甘性多黏膩，過食易致濕熱疫毒之邪收斂不去，則恰好違反肝欲升散之性。因此，施教授常強(qiáng)調(diào)在日常飲食當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)注重飲食均衡，不可有偏食、偏嗜之性，還應(yīng)戒煙戒酒?？梢娛┙淌谡J(rèn)識(shí)疾病善從誘因入手從而預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展，這既是中醫(yī)的“治未病”思想，也是對(duì)現(xiàn)代社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式特色的體現(xiàn)。

2.4 注重氣血，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)和陰陽

慢性乙肝病勢(shì)緩慢，病久多見氣滯血瘀血虛之癥，對(duì)此，施教授提出應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，在疏肝健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，勿忘佐以行氣活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血之品。針對(duì)瘀血為主的患者，施教授多用川芎、澤蘭、丹參等，以使瘀血去而新血生；對(duì)于血虛為主的患者，施教授多予黃芪、白術(shù)、茯苓、薏仁等健脾之藥，意在復(fù)其氣血生化之源。濕為陰邪，易傷陽氣，熱為陽邪，易耗陰液，施教授指出濕熱之邪易致人體陰陽失衡，《內(nèi)經(jīng)》曰：“陰平陽秘，精神乃治。”故在組方用藥上應(yīng)注意陰陽平衡，既要避免過投辛溫香燥之品，亦不可過用寒涼之劑，當(dāng)整體審查，四診和參，調(diào)和陰陽。

3 自擬經(jīng)驗(yàn)方——香郁白術(shù)散

施教授對(duì)于證見復(fù)合肝郁脾虛的CHB患者，結(jié)合臨床多年用藥經(jīng)驗(yàn)，自擬經(jīng)驗(yàn)方——香郁白術(shù)散。藥物組成：香附10～15 g、郁金10～15 g、炒白術(shù)10～20 g、茯苓10～15 g、澤蘭10～15 g、甘草6 g。對(duì)于肝郁明顯見情緒不舒、善太息的患者，加柴胡、白芍、陳皮等；對(duì)于脾虛明顯見腹脹納差的患者，加生麥芽、雞內(nèi)金等；對(duì)于脾虛見腹瀉的患者，加薏苡仁、木香、黃連等；患者癥兼反酸者，加烏賊骨、浙貝等；兼情緒煩躁者，加梔子、淡豆豉等；夜寐不佳者，加茯神等；兼黃疸者，加茵陳、垂盆草等；兼舌暗皮膚有瘀點(diǎn)瘀斑者，加丹參等。方中以香附、郁金、白術(shù)三味共為君藥，香附為疏肝解郁、行氣止痛之要藥。郁金可行氣解郁、活血，兼利膽退黃，本品性寒可清熱，辛散能行氣，既入血分涼血活血以行血，亦入氣分行氣散結(jié)以解郁。白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，善治脾虛水濕痰飲；常配柴胡、白芍、生麥芽與茯苓共為臣藥；其中柴胡助香附增強(qiáng)疏肝解郁之功，配白芍、柴胡等竭肝陰，可養(yǎng)肝體以助肝用；茯苓健脾燥濕，助白術(shù)增強(qiáng)健脾利水之效；生麥芽消食和胃，使胃通降以為順，脾可升清以為和，一升一降，相得益彰。澤蘭為佐藥，既可利水消腫，又可活血以祛瘀，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載澤蘭專行肝脾間之瘀血。甘草為使藥，一為補(bǔ)脾益氣，一為調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝健脾、行氣活血之功，臨證再加以補(bǔ)腎之品，每獲奇效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男，67歲，2020年12月23日初診，主訴：反復(fù)右側(cè)脅肋部隱痛不適伴乏力1月余?；颊哂蠧HB病史5年，正在服用恩替卡韋，平素情緒不暢易怒，夜寐欠安，近1月余右側(cè)脅肋部隱痛不適伴乏力，多方治療未效?，F(xiàn)面色晦暗，口稍干苦，納谷不馨，食后偶感腹脹，大便稀，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦澀。肝功能示：ALT 97 U/L，AST 76 U/L，TBIL 14.2 μmol/L，DBIL 2.8 μmol/L，ALB 36 g/L，GGT 72 U/L，ALP 156 U/L。肝膽胰脾彩超示：肝右葉囊腫。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎；中醫(yī)診斷：脅痛病，證屬肝郁脾虛復(fù)合氣滯血瘀證。治法：疏肝健脾、行氣活血止痛，處方：香附10 g，郁金10 g，白術(shù)10 g，柴胡12 g，白芍10 g，薄荷10 g，茯苓9 g，澤蘭10 g，陳皮10 g，枳殼10 g，生麥芽30 g，山藥10 g，女貞子15 g，茯神15 g，甘草6 g。14劑，水煎服。二診：患者自訴服藥后，右側(cè)脅肋部隱痛不適較前明顯好轉(zhuǎn)，睡眠較前改善，納食尚可，現(xiàn)仍偶感乏力，二便正常，舌淡暗，苔薄黃，脈弦澀。復(fù)查肝功能示：ALT 74 U/L，AST 58 U/L，TBIL 17.4 μmol/L，DBIL 2.2 μmol/L，IBIL 6.9 μmol/L，ALB 37 g/L，GGT 65 U/L，ALP 128 U/L。上方去薄荷、枳殼，改生麥芽為15 g，加合歡花10 g、黃芪10 g、當(dāng)歸10 g。三診：患者訴本次服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，大部分癥狀痊愈，再次復(fù)查肝功能指標(biāo)均接近正常值，守上方不變繼服14劑，鞏固療效。半月后復(fù)診癥狀痊愈，復(fù)查肝功能指標(biāo)正常。

按：患者慢性乙肝病史多年，平素情緒不暢易怒，多有肝郁之象，肝郁克伐脾土，脾失健運(yùn)，故見納谷不馨，食后易腹脹，大便偏稀，故辨證為氣滯血瘀復(fù)合肝郁脾虛證。方中香附、柴胡加薄荷疏肝解郁，白術(shù)、茯苓加陳皮、山藥益氣健脾兼以燥濕，生麥芽加枳殼增強(qiáng)行滯消脹之效，郁金、澤蘭活血化瘀，澤蘭還可以利水濕，加茯神寧心安神，女貞子滋補(bǔ)肝腎之陰，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者主要癥狀為乏力，故加黃芪以補(bǔ)氣，因患者年齡較大，加之久病必虛必瘀，氣血匱乏，故加當(dāng)歸養(yǎng)血活血以補(bǔ)血，配黃芪補(bǔ)氣生血，共同促進(jìn)氣血生長，扶助正氣，一舉多得。

5 結(jié)語

慢性乙肝是世界性健康難題，時(shí)刻影響著人們的生命健康，世界衛(wèi)生組織更是提出了“2030年消除乙肝”這一重大目標(biāo)。但目前慢性乙肝的抗病毒藥物比較有限，且存在病毒變異、臨床癥狀難以消除等問題，近年來聯(lián)合中醫(yī)中藥治療乙肝取得了顯著療效。施衛(wèi)兵教授指出按照中醫(yī)理論慢性乙肝以腎虛為本、濕熱疫毒侵襲為標(biāo)，發(fā)病多由情志、飲食、勞倦等誘因引發(fā)，以氣滯血瘀血虛等為病理因素，臨床易致肝郁脾虛的復(fù)合證型，病情復(fù)雜，纏綿難愈。治療上應(yīng)以固腎為本，根據(jù)腎虛的不同加以補(bǔ)腎氣、補(bǔ)腎陰、補(bǔ)腎陽之品。對(duì)于核心病機(jī)當(dāng)疏肝膽健脾胃，但須分清虛實(shí)主次，勿犯虛實(shí)之戒，治標(biāo)當(dāng)清熱祛濕解毒，祛邪之中又以祛濕為首要，濕祛則熱自除、毒自消，再根據(jù)患者氣血虛實(shí)之象，兼以行氣活血養(yǎng)血，以達(dá)標(biāo)本同治，臟腑、經(jīng)絡(luò)同調(diào)，氣血兼顧之效。對(duì)肝郁脾虛的復(fù)合證型患者，施教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬經(jīng)驗(yàn)方——香郁白術(shù)散，臨證切合病機(jī)隨癥加減，屢見效驗(yàn)。