周昌虎 花嶸 王吉慧 燕憲亮

2014年，為了落實(shí)教育規(guī)劃綱要，建立健全人才培養(yǎng)制度，服務(wù)于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委及教育部協(xié)同財(cái)政部等六個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》（教研〔2014〕2號(hào)），意見(jiàn)提出：自2015年起，全國(guó)新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生（簡(jiǎn)稱“專碩”）的學(xué)歷教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)雙軌并行，兩者的培養(yǎng)體系執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)幅員遼闊，醫(yī)療水平發(fā)展很不平衡，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)培養(yǎng)同質(zhì)化住院醫(yī)師有重要意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)自建立和推行以來(lái)，已經(jīng)成為加強(qiáng)衛(wèi)生隊(duì)伍人才建設(shè)、培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生的重要措施，也是每一位醫(yī)學(xué)生步入臨床工作的必由之路。在數(shù)年的“四證合一”的培養(yǎng)模式下，培養(yǎng)了大批同質(zhì)化的住院醫(yī)師，但在培養(yǎng)規(guī)范化住院醫(yī)師的過(guò)程中也逐漸發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。

1 “并軌”后住培工作中存在的問(wèn)題

據(jù)胡雪珍等[1]在《導(dǎo)師制教學(xué)模式在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用探討》一文指出，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制有如下三種：五年制、七年制及八年制，研究生教育階段又分為科學(xué)學(xué)位及專業(yè)學(xué)位、碩士學(xué)位及博士學(xué)位四種，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與各階段的學(xué)制及學(xué)位如何對(duì)接，其培養(yǎng)要求是什么，目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；且院校教育、醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后及繼續(xù)教育連續(xù)統(tǒng)一體的建設(shè)在決策層面尚未形成規(guī)范。對(duì)此，筆者在實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題。

1.1 學(xué)生與導(dǎo)師之間溝通不足

根據(jù)目前對(duì)“專碩”的培養(yǎng)要求，臨床專業(yè)研究生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)，3年培養(yǎng)期內(nèi)至少需完成33個(gè)月的臨床科室輪轉(zhuǎn)，由于大部分時(shí)間學(xué)生都在其他科室輪轉(zhuǎn)，而在導(dǎo)師所在科室時(shí)間較少，導(dǎo)致學(xué)生與導(dǎo)師接觸較少，溝通欠佳，沒(méi)有充分的時(shí)間在研究生導(dǎo)師指導(dǎo)下完臨床及科研工作。另一方面，導(dǎo)師多為科室主任及年資高的主任醫(yī)師，平時(shí)臨床、科研、教學(xué)工作繁忙，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)監(jiān)督不夠。

1.2 帶教老師對(duì)學(xué)員臨床工作指導(dǎo)不夠

周林麗、王宜、徐志華等[2]在《全程導(dǎo)師制在我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的文獻(xiàn)回顧分析》中指出，帶教老師長(zhǎng)期承擔(dān)著醫(yī)學(xué)教研雙重工作，加之家庭、生活壓力，導(dǎo)致教師出現(xiàn)精力不足及積極性缺乏等問(wèn)題。此外，帶教老師職責(zé)不清晰，且?guī)Ы谭椒▎我唬驅(qū)W員布置工作簡(jiǎn)單化，導(dǎo)致帶教效果不理想。

研究生導(dǎo)師為某一科方面的專家，但是專碩學(xué)員大部分時(shí)間在其他科室輪轉(zhuǎn)，完成臨床學(xué)習(xí)任務(wù)，研究生導(dǎo)師并沒(méi)有足夠的知識(shí)面去指導(dǎo)專碩學(xué)員完成其他科室的臨床工作。僅依靠輪轉(zhuǎn)科室的帶教老師指導(dǎo)臨床工作，會(huì)存在一些教學(xué)工作上的懈怠或要求降低等現(xiàn)象，甚至有個(gè)別學(xué)員反映帶教老師指導(dǎo)不足，輪轉(zhuǎn)中工作近乎“打雜”，沒(méi)有足夠的臨床思維培訓(xùn)及臨床技能操作。

1.3 社會(huì)化培養(yǎng)住培學(xué)員無(wú)所適從

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員中有一部分為社會(huì)化培養(yǎng)及委托培養(yǎng)，這部分學(xué)員來(lái)自其他醫(yī)院的住院醫(yī)師。雖然醫(yī)院教育處或住培基地制定了輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，但在陌生的醫(yī)療環(huán)境中，沒(méi)有歸屬感及主人翁感，在臨床上或生活中遇到問(wèn)題無(wú)所適從。另外，他們的學(xué)習(xí)計(jì)劃沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督和督促，未免有個(gè)別學(xué)員“隨波逐流，蒙混過(guò)關(guān)”，不能高質(zhì)量地完成住培計(jì)劃。

2 急診住培工作中的全程導(dǎo)師制

導(dǎo)師制與學(xué)分制、班建制合稱為三大教育模式。英國(guó)牛津大學(xué)早在十九世紀(jì)就實(shí)行了導(dǎo)師制，導(dǎo)師制打破了傳統(tǒng)師生關(guān)系，師生之間關(guān)系密切，互動(dòng)性強(qiáng)，秉承全方位育人、全過(guò)程育人的現(xiàn)代教育理念，在人才培養(yǎng)方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。本院急診科在2015年通過(guò)國(guó)家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地審核，面向社會(huì)招收急診專業(yè)的住院醫(yī)師，加上本科招收的急診醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，形成了規(guī)模較大的急診住培醫(yī)師培訓(xùn)基地。針對(duì)住培工作中存在的問(wèn)題，在本科住培基地主任的研究下推出急診住培全程導(dǎo)師制，即在專碩研究生導(dǎo)師之外，為每1名住培學(xué)員（包括專碩及社會(huì)化培養(yǎng)學(xué)員）配備1名全程臨床導(dǎo)師。住培學(xué)員每到一個(gè)輪轉(zhuǎn)科室，因其與助理導(dǎo)師存在師徒關(guān)系，可在一定程度上增加學(xué)員對(duì)輪轉(zhuǎn)科室的歸屬感和凝聚力，從而營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境和氛圍[3]。

2.1 全程臨床導(dǎo)師的必要性

根據(jù)住院醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)，在3年的培養(yǎng)期內(nèi)至少完成33個(gè)月的臨床科室輪轉(zhuǎn)，學(xué)生分布在醫(yī)院的各個(gè)科室中，依靠輪轉(zhuǎn)科室或基地秘書(shū)很難實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的培訓(xùn)管理。為了彌補(bǔ)輪轉(zhuǎn)帶教醫(yī)師的監(jiān)管不足，研究生導(dǎo)師的指導(dǎo)不夠，推出全程臨床導(dǎo)師制度，增加對(duì)學(xué)員的監(jiān)督和管理，便于學(xué)員與科室的聯(lián)系，增強(qiáng)學(xué)員的歸屬感，有利于學(xué)員快速進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)，也有助于基地及時(shí)了解學(xué)員的學(xué)習(xí)心態(tài)、生活中或臨床上遇到的困難及心理變化等情況。秉承導(dǎo)師制的特點(diǎn)，住院醫(yī)師實(shí)行導(dǎo)師制可以增加學(xué)生與導(dǎo)師的接觸頻率，使導(dǎo)師對(duì)學(xué)生工作有比較全面的了解，并及時(shí)給予指導(dǎo)及調(diào)整，且導(dǎo)師制有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題的能力，有助于學(xué)生建立臨床思維模式，全面培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力[4]。

此外，臨床導(dǎo)師制的推行，便于學(xué)員與帶教導(dǎo)師密切交流，對(duì)于提高學(xué)員理解、掌握臨床相關(guān)知識(shí)和操作技能大有裨益，同時(shí)，也便于基地能夠及時(shí)了解學(xué)員的輪轉(zhuǎn)工作狀態(tài)，及時(shí)掌握學(xué)員學(xué)習(xí)情況及情感心理變化[5]。在住培中引入導(dǎo)師制強(qiáng)化了住培生臨床實(shí)踐培訓(xùn)，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方法改革的一種新探索[6]。

2.2 全程臨床導(dǎo)師的遴選

在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育中實(shí)施導(dǎo)師制是提高臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量的必要環(huán)節(jié)，對(duì)培養(yǎng)有高尚職業(yè)道德和能力全面發(fā)展的急診科醫(yī)師有重要作用?；诖?，基地在帶教導(dǎo)師選拔時(shí)，應(yīng)該遵循一定的原則，如帶教醫(yī)師需具有嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的能力；具備高尚的醫(yī)德；具有救死扶傷的醫(yī)學(xué)人道主義精神以及授業(yè)解惑、教書(shū)育人的責(zé)任感；同時(shí)，帶教導(dǎo)師需具備扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能夠在臨床及科研等方面切實(shí)指導(dǎo)學(xué)員，對(duì)帶教工作保持熱情和積極性[7-8]。

本院急診科分急診內(nèi)科、急診外科、急診ICU三個(gè)亞?？?，有中級(jí)職稱及以上醫(yī)師30多名。在高年資主治醫(yī)師及以上職稱中選取具有院級(jí)或省級(jí)帶教資格且教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、熱愛(ài)教學(xué)的醫(yī)師作為全程臨床導(dǎo)師，了解急診醫(yī)學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)，熟悉醫(yī)院住培管理的相關(guān)制度和原則，能配合住培基地住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的實(shí)施，對(duì)住培學(xué)員一對(duì)一輔導(dǎo)，以“大師兄大師姐”身份，幫助學(xué)員了解本院醫(yī)院文化、工作環(huán)境、科室配置，在臨床工作中幫助學(xué)員提高臨床思維和操作技能，并在生活及心態(tài)情感上給予必要的幫助。

2.3 全程臨床導(dǎo)師的職責(zé)

住院醫(yī)師剛走上臨床崗位，對(duì)自己的職業(yè)規(guī)劃難免迷茫，因此需要導(dǎo)師關(guān)心住院醫(yī)師的發(fā)展，對(duì)住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐和職業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行全面的指導(dǎo)[9]。原則上，全程臨床導(dǎo)師負(fù)責(zé)住培學(xué)員在3年住培期間遇到的困難和困惑。按照《急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》落實(shí)學(xué)員培訓(xùn)方案和輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，檢查、督促相應(yīng)學(xué)員培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)及完成。要求全程導(dǎo)師能夠言傳身教，嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)，結(jié)合自身經(jīng)歷，幫助住培學(xué)員學(xué)習(xí)各科常見(jiàn)的臨床病例，形成良好的臨床思維，對(duì)重點(diǎn)的臨床技能操作，督促監(jiān)督學(xué)員熟練掌握。要求全程導(dǎo)師和住培學(xué)員每月至少會(huì)面一次，或?qū)W員每輪轉(zhuǎn)完一個(gè)科室，向臨床導(dǎo)師匯報(bào)學(xué)習(xí)體會(huì)、工作心得，特別是發(fā)現(xiàn)臨床上存在的問(wèn)題，全程導(dǎo)師予以解答分析，以全面提高。在不影響住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)的前提下，每個(gè)月至少兩次組織學(xué)員參與科內(nèi)的小講座、讀書(shū)報(bào)告、醫(yī)患溝通等學(xué)術(shù)會(huì)議[10]。平時(shí)不定時(shí)通過(guò)電話、微信等聯(lián)系，指導(dǎo)學(xué)員病史采集、病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析，指導(dǎo)專碩住培學(xué)員完成臨床資料收集、科研綜述撰寫(xiě)。關(guān)注住培學(xué)員情感心理狀態(tài)，引導(dǎo)積極向上的學(xué)習(xí)氛圍，對(duì)生活上有困難的學(xué)員給予一定幫助。

2.4 住培教學(xué)小組的成立

住培教學(xué)小組的成員應(yīng)由科室主任或教學(xué)主任、教學(xué)秘書(shū)及教師代表、住院醫(yī)師代表等組成，小組成立后，定期會(huì)議制度應(yīng)在導(dǎo)師管理委員會(huì)指導(dǎo)下定期舉行[11]。本科在基地主任、教學(xué)主任的帶領(lǐng)下，成立了急診內(nèi)科、急診外科及急診ICU三個(gè)教學(xué)小組，組長(zhǎng)由教學(xué)秘書(shū)擔(dān)任，組員為各個(gè)亞科的全程導(dǎo)師。教學(xué)主任為住培學(xué)員制定了3年層次遞進(jìn)的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃每年完成階段考核。教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)臨床教學(xué)查房、小講座、病例討論、技能培訓(xùn)、入科教育、出科考試等工作安排。全程導(dǎo)師細(xì)化管理住培學(xué)員，以落實(shí)完成科室對(duì)學(xué)員的培訓(xùn)任務(wù)。

3 對(duì)導(dǎo)師制的管理和考核

為了保障導(dǎo)師制的順利實(shí)施，加強(qiáng)導(dǎo)師制管理，落實(shí)導(dǎo)師制日常工作，筆者制定了《徐醫(yī)附院急診科住培全程導(dǎo)師管理辦法》，對(duì)導(dǎo)師制的實(shí)施細(xì)則、管理考核等進(jìn)行了規(guī)定。級(jí)其他專業(yè)學(xué)生為對(duì)照組（非臨床導(dǎo)師組，共45名），觀察他們的出科理論成績(jī)[試驗(yàn)組（90.4±4.2）分vs. 對(duì)照組（86.2±3.4）分]、出科技能成績(jī)[試驗(yàn)組（93.5±3.6）分vs. 對(duì)照組（88.4±2.8）分]、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績(jī)[試驗(yàn)組（413.9±7.6）分vs. 對(duì)照組（392.4±8.5）分]、第一階段平均成績(jī)[試驗(yàn)組（86.1±2.7）分vs. 對(duì)照組（82.6±3.8）分]的差異，發(fā)現(xiàn)臨床導(dǎo)師組平均成績(jī)高于非臨床導(dǎo)師組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.785、4.263、3.326、4.452，P＜0.05）。本院急診科住培結(jié)業(yè)考試通過(guò)率95%以上，專碩畢業(yè)研究生三級(jí)醫(yī)院就業(yè)率90%以上。

3.1 加強(qiáng)對(duì)全程導(dǎo)師工作的管理和落實(shí)

本科基地主任每季度進(jìn)行一次住培工作會(huì)議，全程導(dǎo)師匯報(bào)學(xué)員的輪轉(zhuǎn)情況，基地主任檢查導(dǎo)師對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)的指導(dǎo)情況。根據(jù)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃詳細(xì)落實(shí)住培學(xué)員的病種管理、技能操作、出科考核以及住培學(xué)員需要參與的教學(xué)查房、小講座、病例討論。對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行年終考核，考察學(xué)員的基本理論知識(shí)、臨床病例思維及技能操作，以檢驗(yàn)學(xué)員的學(xué)習(xí)效果，以學(xué)員的成績(jī)反饋全程導(dǎo)師的帶教工作。

3.2 對(duì)全程導(dǎo)師的獎(jiǎng)勵(lì)和處罰

對(duì)全程導(dǎo)師考核分三個(gè)等次：不合格、良好、優(yōu)秀。對(duì)于考核不合格的全程導(dǎo)師予以取消全程導(dǎo)師資格，并扣除當(dāng)年年終績(jī)效，當(dāng)年職稱評(píng)定暫緩。對(duì)于考核優(yōu)秀的全程導(dǎo)師予以獎(jiǎng)勵(lì)，并推薦評(píng)選徐醫(yī)附院住培生先進(jìn)帶教老師，兩年內(nèi)職稱評(píng)定優(yōu)先。

4 導(dǎo)師制取得的效果

本院急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)行全程臨床導(dǎo)師制三年以來(lái)，培養(yǎng)了（包括在培學(xué)員）住培住院醫(yī)師近70名（專碩50名，社會(huì)委托培養(yǎng)近20名），取得了卓越的成效。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)，大量文獻(xiàn)都提及并討論了住院導(dǎo)師制，總體來(lái)看，成效顯著[12-14]。

本院以2018級(jí)、2019級(jí)急診專業(yè)住培生為試驗(yàn)組（臨床導(dǎo)師組，共42名），以在急診輪轉(zhuǎn)的同期同年

5 結(jié)語(yǔ)

導(dǎo)師制的實(shí)施重點(diǎn)在于充分發(fā)揮學(xué)員個(gè)體發(fā)展能力，在個(gè)體思維創(chuàng)新及獨(dú)立思考能力等有所提升，同時(shí)，關(guān)注學(xué)員心理、學(xué)習(xí)、生活及就業(yè)等多方面的問(wèn)題，并及時(shí)給予引導(dǎo)。臨床導(dǎo)師制打破了傳統(tǒng)的研究生導(dǎo)師制只專注于培養(yǎng)學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)、科研思維能力的訓(xùn)練，臨床導(dǎo)師更注重于學(xué)員的臨床實(shí)操能力，兼顧提高學(xué)員整體素質(zhì)[15]。

目前，導(dǎo)師制培養(yǎng)模式在住培中也得到了廣泛的應(yīng)用和探索，導(dǎo)師制對(duì)于提高帶教老師和住培醫(yī)師的積極性具有重要作用。在制度實(shí)行中，導(dǎo)師明確了教學(xué)責(zé)任和義務(wù)，對(duì)培養(yǎng)優(yōu)秀合格的醫(yī)師具有重要意義。

一方面，導(dǎo)師制的推行加強(qiáng)了帶教醫(yī)師和學(xué)員之間的聯(lián)系，住培醫(yī)師更有歸屬感，同時(shí)可以有效提高住培醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性，臨床實(shí)操為住培醫(yī)師的系統(tǒng)學(xué)習(xí)提供了可能性，減少了其放任自流的機(jī)會(huì)，有助于其盡快適應(yīng)科室工作環(huán)境，有效減輕其在學(xué)習(xí)、生活及工作等方面的壓力；另一方面，導(dǎo)師制的推行對(duì)指導(dǎo)教師的選拔標(biāo)準(zhǔn)也提出了更高的要求，這在一定程度上增強(qiáng)了帶教導(dǎo)師的責(zé)任感和使命感，教學(xué)相長(zhǎng)的同時(shí)，提高了指導(dǎo)教師的業(yè)務(wù)水平和教學(xué)水平。

近年來(lái)，基于學(xué)生參與真實(shí)產(chǎn)品的構(gòu)思（conceive，C）、設(shè)計(jì)（design，D）、實(shí)施（implement，I）和運(yùn)行（operate，O）的全過(guò)程的導(dǎo)師制可以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，也是一種有益的探索[16]。

自實(shí)施導(dǎo)師制以來(lái)，筆者積累了一些經(jīng)驗(yàn)。在制度實(shí)施過(guò)程中，一定要明確導(dǎo)師職責(zé)和任務(wù)，充分發(fā)揮導(dǎo)師的引導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀積極性，以嚴(yán)格的制度作為保證，加強(qiáng)考核獎(jiǎng)勵(lì)，明確獎(jiǎng)懲措施，保障制度順利實(shí)施。全程導(dǎo)師制的實(shí)施，是提高臨床人才培養(yǎng)效果的一次有益嘗試，近3年的實(shí)施情況表明全程導(dǎo)師制在急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中成效顯著，為培養(yǎng)更優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才提供了新思路。