顏偉萍，周曉瑜，徐紅霞，胥 喆，封 鳳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤(T-lymphoblastic lymphoma，T-LBL)是一種典型的高度侵襲性、療效極差的淋巴瘤，其病程進(jìn)展迅猛，部分患者可因縱隔包塊壓迫上腔靜脈而引發(fā)上腔靜脈綜合征(superior vena cavasyndrome，SVCS)[1-2]。臨床表現(xiàn)較輕、癥狀不典型的稱隱匿SVCS[3]。靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[4]明確指出，患有SVCS的患者不宜行上肢置管。但對(duì)于臨床癥狀不典型的隱匿SVCS患者是否可行上肢PICC置管，如何通過上腔靜脈壓迫程度判斷置管時(shí)機(jī)，如何規(guī)避置管風(fēng)險(xiǎn)，如何進(jìn)行置管后風(fēng)險(xiǎn)防控，以實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管安全留置，當(dāng)前文獻(xiàn)無明確的參考依據(jù)。2021年2月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治1例T-LBL伴隱匿SVCS患者，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，為其制訂個(gè)性化置管方案以及置管后切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)防控措施，至7月30日患者已成功留置導(dǎo)管135 d，實(shí)現(xiàn)了既滿足治療需要又安全輸液的目的，為該類患者臨床靜脈置管提供新的選擇。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，27歲，因反復(fù)頭暈、乏力10余天，外院就診全身PET-CT示：前中上縱隔腫塊毗鄰縱隔血管及心包受累，縱隔、右內(nèi)乳、右鎖骨上區(qū)、右側(cè)橫膈前多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右側(cè)胸膜局部增厚，脫氧葡萄糖代謝異常增高，考慮淋巴瘤可能、胰腺癌伴廣泛轉(zhuǎn)移不能排除。2021年2月27日擬“縱隔占位、淋巴結(jié)腫大待查”收住入院。2021年3月1日，骨髓穿刺+活檢結(jié)果提示淋巴瘤。外院淋巴結(jié)穿刺切片送至醫(yī)院病理科，病理提示T-LBL。3月1日，胸部CT檢查提示前中上縱隔腫塊，病灶壓迫縱隔大血管，且伴迂曲動(dòng)脈走形，縱隔淋巴結(jié)腫大，部分融合，伴囊變，右側(cè)胸腔中量胸腔積液、心包積液，上腔靜脈管腔受壓變形超過50%。醫(yī)生初步診斷該患者為T-LBL且疑似伴有SVCS，不宜行上肢PICC置管，與患者充分溝通置管風(fēng)險(xiǎn)，患者當(dāng)日放棄PICC置管。3月1日，醫(yī)生在局部麻醉下為其行右腹股溝股靜脈穿刺，置入單腔深靜脈導(dǎo)管，置入深度18 cm，回血通暢，妥善固定，液體輸注通暢。3月4日，醫(yī)生制定Hyper-CVAD化療方案。A方案包含藥物為環(huán)磷酰胺、多柔比星脂質(zhì)體、長(zhǎng)春地辛、地塞米松，B方案包含藥物為甲氨蝶呤、亞葉酸鈣、阿糖胞苷，另加鮭魚降鈣素降血鈣、水化堿化、護(hù)胃止吐、護(hù)肝降酶治療。A、B方案交替進(jìn)行，21～28 d為1個(gè)周期，連續(xù)2個(gè)周期以上評(píng)估療效，有效則繼續(xù)化療6個(gè)周期，無效則考慮更換化療方案或行造血干細(xì)胞移植，整個(gè)治療周期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)?；颊哂?月12日順利完成Hyper-CVAD A方案第1次化療第1階段，醫(yī)囑予拔出深靜脈導(dǎo)管，予出院。3月18日，患者再次入院，胸部CT檢查提示：縱隔腫大淋巴結(jié)較前縮小75%以上；右側(cè)胸腔積液、心包積液少于100 mL；上腔靜脈壓迫變形程度低于5%。于當(dāng)日B超引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)，穿刺點(diǎn)為肘上12 cm處右肱靜脈，置入4 Fr導(dǎo)管總長(zhǎng)41 cm，外露0 cm，肘上10 cm測(cè)臂圍為27 cm。此后患者全程使用該P(yáng)ICC化療，至7月30日已安全留置導(dǎo)管135 d，無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 多學(xué)科合作為患者制訂個(gè)性化置管方案

靜脈治療專科護(hù)士在選擇靜脈及輸液裝置時(shí)，需要結(jié)合患者主客觀因素，同時(shí)也需評(píng)估靜脈置管的成本效益。結(jié)合本例患者為青壯年男性，起病初期，主訴無明顯胸悶、氣急，查體未見胸壁淺靜脈曲張，結(jié)合胸部CT檢查結(jié)果，醫(yī)生初步診斷該患者為T-LBL且疑似伴有SVCS。針對(duì)隱匿SVCS患者的靜脈血管通路選擇、置管時(shí)機(jī)、置管后風(fēng)險(xiǎn)管理等問題，靜脈治療?？谱o(hù)士與血液科、影像科醫(yī)生組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行討論，以便為患者選擇安全的靜脈通路。患者入院時(shí)胸部CT檢查提示前中上縱隔腫塊，病灶壓迫縱隔大血管，且伴迂曲動(dòng)脈走形，縱隔淋巴結(jié)腫大，部分融合，伴囊變，右側(cè)胸腔中量胸腔積液、心包積液，上腔靜脈管腔受壓變形超過50%，影像科醫(yī)生認(rèn)為行上肢PICC置管有一定風(fēng)險(xiǎn)。患者血管超聲顯示雙下肢深靜脈內(nèi)徑正常，血流通暢，利于下肢穿刺。靜脈治療?？谱o(hù)士認(rèn)為，置入因腫瘤壓迫的狹窄血管，極易造成僅有的有效血管管腔減小，可能加重患者壓迫癥狀同時(shí)顯著減慢血液流速，增加非計(jì)劃拔管概率。下肢PICC置管因解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生導(dǎo)管異位率較低且發(fā)生感染、血栓、堵管、滑脫等并發(fā)癥概率與上肢PICC相比無明顯差異。靜脈治療專科護(hù)士為患者陳述利弊，患者認(rèn)為自身年齡尚輕，對(duì)治療預(yù)期高，而下肢PICC舒適度差、影響日常生活，要求行上肢靜脈置管。血液科醫(yī)生認(rèn)為，該患者化療持續(xù)6個(gè)周期，后續(xù)還將考慮造血干細(xì)胞移植，療程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，需長(zhǎng)期深靜脈置管，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道顯示T-LBL對(duì)化療敏感性較高，且當(dāng)前該患者為啟用Hyper-CVAD化療初始階段，小劑量使用環(huán)磷酰胺后，如果復(fù)查結(jié)果提示患者療效較好，可借助化療效果創(chuàng)造靜脈條件。通過多學(xué)科會(huì)診討論置管可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及擬解決的方案，一致認(rèn)為結(jié)合患者病情、化療方案、相關(guān)檢查等因素，該患者可選擇先經(jīng)股靜脈置管，視上腔靜脈壓迫癥狀程度，再行上肢PICC置管。

2.2 置管后風(fēng)險(xiǎn)防控

2.2.1警惕誘發(fā)SVCS加重的風(fēng)險(xiǎn)

該患者確診為T-LBL，雖經(jīng)過化療，上腔靜脈壓迫狀況有所緩解，但仍存在淋巴瘤再次侵犯或壓迫血管的可能，置入的導(dǎo)管依舊存在誘發(fā)SVCS加重的風(fēng)險(xiǎn)。 因此，護(hù)士需做好體位管理，半坐臥位可借助重力作用使膈肌下降，從而減輕對(duì)心肺的壓迫，心臟輸出量減少，腔靜脈壓降低[5]。置管后輸液時(shí)，指導(dǎo)患者取頭高腳低位，將床頭抬高 45～50°，每1～2 h可視患者舒適度，適當(dāng)調(diào)整角度和臥位。輸液結(jié)束后，患者取較舒適的側(cè)臥或平臥位，床頭調(diào)整為5～15°。有研究證實(shí)，中心靜脈導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，因上腔靜脈流速快，可迅速將高滲液體稀釋為等滲液體；但也有學(xué)者[6-7]發(fā)現(xiàn)，血管中的中心障礙物會(huì)使血流量顯著減少，這意味著合并上腔靜脈狹窄且置入中心靜脈導(dǎo)管的患者無法快速完成血藥對(duì)沖反應(yīng)。因此，應(yīng)盡量避免輸液過快，完成置管當(dāng)天，患者未行化療，輸液量控制在500 mL以內(nèi)，控制輸液速度<90 mL/h。嚴(yán)密觀察病情，觀察頭頸部、胸部、置管側(cè)肢體是否出現(xiàn)腫脹、疼痛感，有無胸悶、胸痛、咳嗽等上腔靜脈壓迫癥狀。置管后第1天，患者無上腔靜脈壓迫癥狀，護(hù)士適當(dāng)加快輸液速度，但不超過120 mL/h，增加輸液量，不超過1 000 mL，開始輸注化療藥物。置管后第2天，根據(jù)病情，護(hù)士調(diào)整輸液速度不超過180 mL/h。患者住院化療過程中，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，每班重點(diǎn)交接患者導(dǎo)管監(jiān)測(cè)與評(píng)估情況以及關(guān)注影像學(xué)復(fù)查上腔靜脈狹窄結(jié)果，警惕誘發(fā)SVCS加重。

2.2.2預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成

在病變靜脈進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管，會(huì)減弱肌泵對(duì)靜脈壓的作用，靜脈內(nèi)血流動(dòng)力變化促進(jìn)血液高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致血栓形成[8]。腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生促凝因子，激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，而出現(xiàn)高凝和纖溶亢進(jìn)狀態(tài)。該患者使用Hyper-CVAD化療方案，該方案對(duì)造血系統(tǒng)有嚴(yán)重的抑制作用，所使用的長(zhǎng)春地辛、激素等藥物，進(jìn)一步增加患者形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。2021版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)不建議使用抗凝劑進(jìn)行預(yù)防治療，鼓勵(lì)使用非藥物的對(duì)策預(yù)防血栓[9]。結(jié)合患者實(shí)際，護(hù)士為該患者設(shè)計(jì)個(gè)性化非藥物預(yù)防血栓對(duì)策。給予患者個(gè)性化飲水方案指導(dǎo)，根據(jù)患者生活習(xí)慣，合理分配飲水時(shí)間和量，上午、下午各飲水800～1 000 mL，夜間飲水量控制在500 mL以內(nèi)，保持每日總飲水量2 000 mL以上[5]。在評(píng)估穿刺點(diǎn)無出血的情況下，護(hù)士指導(dǎo)患者每日規(guī)律握球運(yùn)動(dòng)，患者每日三餐后進(jìn)行1組握球運(yùn)動(dòng)，置管側(cè)肢體與身體成30～60°夾角，每次握球力量以球體壓縮至1/2為宜，該力量保持10 s，再松開10 s,每組25～30次；指導(dǎo)患者腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，患者取坐位，伸直手臂，手呈中立位，置管側(cè)腕關(guān)節(jié)最大程度向遠(yuǎn)端伸直0～45°，動(dòng)作保持5 s再拉回中立位，行左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每組5～8次，隨后以腕關(guān)節(jié)為中心，順時(shí)針+逆時(shí)針360°繞圈旋腕，每組5～8次，兩組動(dòng)作交替進(jìn)行，中間可間隔3～5 min，利用運(yùn)動(dòng)時(shí)手臂肌肉收縮產(chǎn)生肌泵運(yùn)動(dòng)，加快血流速度，從而有效預(yù)防血栓形成[10-11]。

3 小結(jié)

對(duì)T-LBL伴隱匿SVCS的患者行化療靜脈通路的選擇，靜脈治療?？谱o(hù)士通過術(shù)前全面病情評(píng)估以及專業(yè)預(yù)判，充分考慮患者意愿，通過多學(xué)科合作為患者上肢置管時(shí)機(jī)選擇作出可行性分析，制訂出個(gè)性化置管護(hù)理方案以及置管期間延續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)防控措施，提高患者化療期間滿意度及生活質(zhì)量。