馮樂玲，應(yīng) 瑛，余錫芬，王小舟，余 慧

寧波市第六醫(yī)院，浙江寧波 315040

上肢骨折是由于直接或間接的外力作用導(dǎo)致的橈骨遠(yuǎn)端骨折、尺橈雙骨骨折、肘關(guān)節(jié)骨折、肱骨骨折等，會(huì)致使骨折處畸形及旋轉(zhuǎn)、屈伸活動(dòng)功能障礙，并伴有不同程度的軟組織損傷而引起腫脹、疼痛，重則會(huì)造成骨筋膜室壓力升高[1]，甚至出現(xiàn)壞死、感染，這些都是影響手術(shù)時(shí)間、手術(shù)效果及導(dǎo)致并發(fā)癥的關(guān)鍵性因素[2]。臨床一般通過早期冰袋冷敷、患肢抬高、骨折部位制動(dòng)、七葉皂苷鈉等治療消除腫脹、減輕疼痛，達(dá)到盡早手術(shù)的目的。目前，生物冰袋冷敷因可塑性強(qiáng)、體表接觸面積大、低溫冷敷持續(xù)時(shí)間長，越來越多地被應(yīng)用于骨折早期的消腫止痛[3]。芒硝因具有清熱解毒、消腫化瘀的功效，近幾年也越來越廣泛地被用于受傷后軟組織的消腫止痛[4]。本研究采用改良式芒硝袋聯(lián)合生物冰袋外敷，對(duì)減輕上肢閉合性骨折患者的腫痛取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用方便抽樣法，于2021年1-6月選取寧波市第六醫(yī)院創(chuàng)傷骨科上肢閉合性骨折患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷6 h內(nèi)的閉合性骨折患者[5]，因各種外傷原因造成，擬行擇期手術(shù)；影像學(xué)診斷明確的肱骨骨折、橈骨骨折、肘關(guān)節(jié)骨折以及尺橈骨雙骨骨折；指端血液循環(huán)、感覺正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好；患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢使用石膏、夾板；有高血壓、腎功能損害等疾??；嬰幼兒、精神異常、阿爾茨海默病等依從性差、溝通障礙者；雙側(cè)上肢骨折無法測量對(duì)比；患肢已經(jīng)出現(xiàn)張力性水泡。將符合條件的60例患者按照入院先后順序分組，奇數(shù)定為觀察組、偶數(shù)定為對(duì)照組，每組各30例?；颊吣挲g22～78歲。兩組患者性別、年齡、骨折部位、疼痛評(píng)分、上肢周徑差等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：X2021046。

表1 兩組患者的基礎(chǔ)資料比較

1.2 研究方法

1.2.1材料準(zhǔn)備

1.2.1.1 改良式芒硝袋

選用規(guī)格為20 cm×30 cm食品級(jí)無紡布袋，其材質(zhì)輕薄易透，網(wǎng)眼細(xì)密不漏粉，縱向進(jìn)行縫合，分割成3個(gè)獨(dú)立小袋，在距邊緣1 cm處共同開口，予抽線式封口。將500 g芒硝均勻裝入3個(gè)小袋中，在使用過程中芒硝分布均勻、與患肢貼合度好，患者一人一換，符合醫(yī)院感染管理要求。

1.2.1.2 生物冰袋

生物冰袋以高聚化合物及多種生物元素組成內(nèi)容物，以尼絲紡布為材質(zhì)，袋子一面為網(wǎng)格，另一面為海綿絨布，自帶搭扣粘貼式固定帶，規(guī)格為15 cm×26 cm。該生物冰袋具有零下25℃不結(jié)冰、柔軟舒適、可任意折疊的優(yōu)勢。

1.2.2使用方法

在患者入組前，由工作5年以上的護(hù)士宣教芒硝袋和(或)生物冰袋使用的方法、時(shí)間以及消腫對(duì)手術(shù)的意義等，以提高患者治療依從性?；颊吲P位時(shí)予上肢抬高墊抬高30 cm，下床時(shí)予前臂吊帶懸吊患肢高于心臟水平，以促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。根據(jù)患者骨折情況，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢肌肉等長收縮及非骨折關(guān)節(jié)的活動(dòng)，以促進(jìn)腫脹消退。

1.2.2.1 對(duì)照組

在入院1 h內(nèi)即行生物冰袋冷敷治療，準(zhǔn)備2個(gè)冰袋輪流更換。護(hù)士將冰袋置于固定袋里，在患肢腫痛處予毛巾保護(hù)，避免凍傷；開始冷敷時(shí)冰袋溫度較低，使用網(wǎng)格面外敷，隨著冰袋溫度的回升，改海綿絨布面外敷，每3 h更換一次，持續(xù)冷敷至72 h[6]，在使用過程中注意觀察患者的皮膚情況。

1.2.2.2 觀察組

在患者入院1 h內(nèi)，護(hù)士先予生物冰袋冷敷3 h、后予改良式芒硝袋外敷3 h，兩者交替持續(xù)外敷72 h。使用芒硝袋時(shí)予生物冰袋的搭扣粘貼式固定帶進(jìn)行固定，松緊易調(diào)節(jié)。在使用芒硝袋過程中，為避免芒硝結(jié)晶析出，需減少對(duì)空氣中水分的吸附，護(hù)士予覆蓋中單。隨著與肢體皮膚接觸時(shí)間延長、溫度升高，芒硝會(huì)出現(xiàn)潮化，并凝結(jié)成塊，每24 h更換一次芒硝。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛評(píng)分

護(hù)士在外敷開始時(shí)、24 h、48 h、72 h分別采用疼痛數(shù)字評(píng)分表，對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。在10分制的標(biāo)尺上，共分為0～10分，0分表示無痛，10分表示最痛[7]?；颊吒鶕?jù)疼痛的主觀感受，對(duì)疼痛進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)字評(píng)分。

1.3.2周徑差

根據(jù)患側(cè)以及健側(cè)的肢體周徑，計(jì)算周徑差[8]。周徑差(cm)=患側(cè)周徑-健側(cè)周徑。護(hù)士用軟尺分別測量外敷24 h、48 h、72 h兩側(cè)肢體的周徑。測量時(shí)定工具、定標(biāo)記點(diǎn)、定體位，首次測量患者患肢腫脹最高點(diǎn)處，于矢狀面的前后兩個(gè)點(diǎn)做好標(biāo)記，并且于健側(cè)對(duì)應(yīng)位置做好標(biāo)記，進(jìn)行測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度比較

兩組患者疼痛評(píng)分在時(shí)間、組間以及時(shí)間×組間交互效應(yīng)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較 分

2.2 兩組患者上肢周徑差比較

兩組患者上肢周徑差在時(shí)間、組間以及時(shí)間×組間交互效應(yīng)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者上肢周徑差比較 cm

3 討論

3.1 改良式芒硝袋聯(lián)合生物冰袋可有效降低上肢閉合性骨折患者的腫脹程度

腫脹是由于外傷導(dǎo)致周圍毛細(xì)血管出血或血管壁的通透性增加，大量的血液由血管內(nèi)外滲到組織間隙，此外，在損傷的軟組織處，大量的中性粒細(xì)胞、血小板等聚集使膠體滲透壓增高，雙重作用導(dǎo)致組織發(fā)生水腫[9]，故可以通過提高外界滲透壓或者降低組織充血等消腫。本研究通過改良式芒硝袋和(或)生物冰袋外敷，兩組患者的周徑差在時(shí)間、組間、時(shí)間×組間交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明改良式芒硝袋聯(lián)合生物冰袋外敷較常規(guī)生物冰袋冷敷更能降低上肢閉合性骨折患者的腫脹程度。原因在于中藥芒硝具有吸潮性良好、滲透性強(qiáng)、自身具有吸收熱量的特性，在外敷時(shí)，芒硝以硫酸根離子的形式存在，屬于高滲狀態(tài)，可以吸收腫脹部位的滲出液，達(dá)到消除腫脹的效果[10]。冰袋冷敷是應(yīng)用比人體體溫低的介質(zhì)，刺激皮膚或者黏膜，以減輕局部的腫脹、出血、炎癥，使血管收縮，達(dá)到消腫目的[11]。

3.2 改良式芒硝袋聯(lián)合生物冰袋可有效降低上肢閉合性骨折患者的疼痛程度

疼痛是因?yàn)楣钦壑車难芎蛙浗M織受到損傷，出現(xiàn)腫脹，產(chǎn)生大量炎癥因子，刺激皮膚的神經(jīng)末梢疼痛感受器[8]。因此，可以通過直接降低末梢神經(jīng)的敏感性或者通過減輕腫脹間接降低末梢神經(jīng)敏感性止痛。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的疼痛評(píng)分在時(shí)間、組間、時(shí)間×組間交互效應(yīng)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明改良式芒硝袋聯(lián)合生物冰袋可降低上肢閉合性骨折患者的疼痛程度。主要原因是：芒硝利用上述消腫祛瘀的藥理作用，減輕了局部組織的充血和出血，從而減輕局部腫脹對(duì)末梢神經(jīng)壓迫引起的疼痛；生物冰袋冷敷通過低溫直接降低末梢神經(jīng)敏感性，收縮毛細(xì)血管使血流速度減慢以抑制炎癥的擴(kuò)散以及消腫的間接作用使末梢神經(jīng)敏感性降低，從而減輕患者疼痛。在芒硝袋的改良上，池根英等[2]提出改良芒硝多納敷袋，將芒硝與冰袋同時(shí)使用，患者本身肢體位置有限，冰袋位置固定后，使芒硝的使用量受限，不能達(dá)到最佳的消腫止痛效果。本研究所用的芒硝袋是比較容易購得的無紡布袋，可根據(jù)不同的肢體位置，將合適的尺寸進(jìn)行簡單地分格，對(duì)患肢進(jìn)行環(huán)繞式包裹，使其充分均勻地貼附于皮膚，達(dá)到最大的藥物作用面積；成本較低，可以做到一人一換，符合醫(yī)院感染管理要求；使用冰袋的搭扣粘貼式固定帶進(jìn)行固定，患者在翻身、下床時(shí)均不容易滑落，使用的依從性及舒適度都得到提高。