公立醫(yī)院成本核算存在的問題及對策研究

李亞琪

摘要：社會主義市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，以及新醫(yī)改的深入執(zhí)行，公立醫(yī)院迎來巨大機(jī)遇的同時，也面臨著更多的挑戰(zhàn)。面對醫(yī)療環(huán)境的變化，同行業(yè)之間醫(yī)療服務(wù)水平的競爭愈加激烈。如何讓醫(yī)院在日益激烈的醫(yī)療市場中始終處于優(yōu)勢，成為公立醫(yī)院面臨的棘手問題。這時科學(xué)合理的成本核算，成了新醫(yī)改實(shí)施過程中公立醫(yī)院的重中之重。但當(dāng)前，成本核算的過程中仍存在著成本核算意識不強(qiáng)，缺乏科學(xué)方法和有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，信息化程度偏低等問題?；诖?，本文就當(dāng)前實(shí)際情況做出分析，提出全員參與，制定科學(xué)合理的核算方法，重視專業(yè)化人才培養(yǎng)，構(gòu)建信息化平臺等措施。旨在用最小成本獲取最大效益，幫助公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)在當(dāng)前環(huán)境下可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：新會計(jì)制度;公立醫(yī)院;成本核算;問題;對策

在新醫(yī)院會計(jì)制度不斷深入的大背景下，公立醫(yī)院所處的市場環(huán)境也發(fā)生著很大的變化。公立醫(yī)院作為全民醫(yī)療的“主力軍”，其公益性質(zhì)決定著它要承擔(dān)更為重要的社會責(zé)任。目前來講，公立醫(yī)院的收入主要來源于三大方面，分別是醫(yī)療服務(wù)收入、政府財(cái)政收入和醫(yī)?；鸾Y(jié)余。近年來，國家為徹底解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，下大力氣頒布多項(xiàng)惠民制度不斷下調(diào)藥品價(jià)格，降低醫(yī)院藥占比，規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而徹底破除以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，為廣大人民群眾謀取福利。由于大量惠民政策的出臺和改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)受到重大影響，總收入也有不同程度下滑。而一些私立醫(yī)院在改革的浪潮下憑借自身的成本優(yōu)勢快速發(fā)展，給公立醫(yī)院未來發(fā)展帶來巨大競爭壓力和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，公立醫(yī)院必須進(jìn)行成本核算，加強(qiáng)自身成本控制，從而降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)院的運(yùn)營能力和生存發(fā)展能力，以保證公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

一、成本核算對醫(yī)院管理的重要意義

公立醫(yī)院雖然具有公益性，但公立醫(yī)院的發(fā)展也要考慮到自身的效益。隨著社會的不斷進(jìn)步，醫(yī)院陳舊的成本核算模式，已不再適應(yīng)新形勢下時代發(fā)展的要求。為了提升醫(yī)院的管理質(zhì)量，提高醫(yī)院的最終效益，采用新的科學(xué)有效的成本核算方法是當(dāng)下最重要的需求。成本核算是指在全面了解各科室、各項(xiàng)目收支情況的前提下，對醫(yī)院各項(xiàng)開支進(jìn)行分類和管理。真實(shí)客觀的反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營成果和現(xiàn)金流量等。在規(guī)范醫(yī)院日常經(jīng)營狀況的同時既可以降低醫(yī)療運(yùn)營成本，又可以實(shí)現(xiàn)成本控制提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量確保公立醫(yī)院良性可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)整個醫(yī)療行業(yè)的繁榮。

（一）成本核算可以調(diào)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提高公立醫(yī)院競爭力

成本核算可以使醫(yī)院合理利用自身資金和資源，有效減少資金和資源的浪費(fèi)。不僅能使醫(yī)療資金和資源被應(yīng)用到最需要的地方。還能有效避免不必要的運(yùn)營成本的增加。通過不斷強(qiáng)化全體醫(yī)務(wù)人員的成本核算意識，使醫(yī)務(wù)人員成本核算的主觀能動性被激發(fā)。所謂星星之火可以燎原，每個醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)院的一份子，相互之間能夠宣傳并約束自己投身于成本管控。另外，成本核算能夠使醫(yī)院充分掌握各個科室的成本支出和收入情況，更合理的落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，有效進(jìn)行資源配置。醫(yī)院管理人員也能更快、更便捷的獲得準(zhǔn)確的一手資料，對收支的管理變得更加得心應(yīng)手。能夠更快更精準(zhǔn)的把有限的資金和資源投入到醫(yī)療服務(wù)中去，使更多患者受益。醫(yī)院的口碑也會不斷提升，效益提高的同時自身的市場競爭能力也會持續(xù)提高。

（二）成本核算能夠滿足社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求

成本核算是社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下公立醫(yī)院必須完成的任務(wù)，是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求。新醫(yī)改后，公立醫(yī)院會更加廣泛的面向社會為更多有需求的患者提供醫(yī)療服務(wù)。同時還要解決市場競爭帶來的各種問題。公立醫(yī)院本身的公益性和社會性特征，使其承擔(dān)著諸多社會責(zé)任。雖然國家對公立醫(yī)院在財(cái)政上有一定投入，但比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠維系醫(yī)院的生存和發(fā)展。如果不能及時與時俱進(jìn)，將很難滿足新醫(yī)改對公立醫(yī)院的需求。此時，成本核算從根本上優(yōu)化配置了醫(yī)院資源，控制了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)院服務(wù)水平。一定程度上解決了“看病難，看病貴”的問題。是一項(xiàng)利國利民的大工程，符合醫(yī)院的長遠(yuǎn)目標(biāo)和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求。

二、公立醫(yī)院成本核算存在的問題

（一）普遍缺乏成本核算意識

新醫(yī)改的不斷深入使醫(yī)院的經(jīng)營模式發(fā)生了重要變化，由原來的更重視收入指標(biāo)變?yōu)楝F(xiàn)在的更突出公益性。但目前來講，在大多數(shù)公立醫(yī)院的經(jīng)營管理過程中，通常還是會把管理重心放在科研和醫(yī)療方面，而忽略了對成本的管理。再加上公立醫(yī)院的管理者大多數(shù)都是醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，其管理能力相對缺乏。在經(jīng)營過程中會更加重視醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療水平的提升，在經(jīng)營理念中會更加強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的社會性。有的醫(yī)院根本沒有設(shè)立專門的成本管理科室進(jìn)行成本核算，成本核算工作由財(cái)務(wù)科代為管理。有的醫(yī)院即使設(shè)立了成本管理科室，招聘的成本管理工作人員也是從事財(cái)務(wù)會計(jì)專業(yè)的人才。公立醫(yī)院的管理者對成本管理的重視性不高，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對成本管理工作的認(rèn)識程度也不高。有的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為成本核算與自己無關(guān)，自己只要做好醫(yī)療服務(wù)的本職工作就好。這樣一來，全面開展成本核算的意識不到位，沒有做到全員參與。使得成本核算工作發(fā)展滯后，影響醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

（二）缺乏科學(xué)的成本分析

由于成本核算意識的薄弱，許多公立醫(yī)院并沒有建立起相對完善的成本核算體系，很難為成本核算工作的順利進(jìn)行和后續(xù)發(fā)展提供科學(xué)的數(shù)據(jù)指導(dǎo)。由于公立醫(yī)院各個科室之間的復(fù)雜性，成本核算所需的數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確度無法得到保障。比如，公立醫(yī)院的成本分?jǐn)傊饕钥剖覟閱挝?。每個科室耗用的藥品、耗材、設(shè)備等通常直接計(jì)入科室成本。但在實(shí)際工作過程中，一些疾病的治療可以由一個科室單獨(dú)完成?？啥鄶?shù)情況下，對某些疾病的治療不可能存在一條完全清晰的分界線，還是需要多個科室聯(lián)合會診。這樣一來，藥品、耗材及醫(yī)療設(shè)備的支出費(fèi)用就很難進(jìn)行分?jǐn)?。同樣，醫(yī)院在進(jìn)行核算的過程中，多數(shù)情況下只是對數(shù)據(jù)本身進(jìn)行淺顯的分析，沒有根據(jù)實(shí)際情況對各項(xiàng)成本支出進(jìn)行同比和環(huán)比變化的深入對比和分析。又比如在醫(yī)院的查體項(xiàng)目中心，每年都會接受大批量的學(xué)校和單位的集體業(yè)務(wù)。但近兩年來，由于疫情原因在其他體檢項(xiàng)目不變的情況下，增加了對核算檢測的要求。由此不僅會導(dǎo)致耗材成本的增加，也會增加人力成本和后期的醫(yī)療廢棄物處理費(fèi)用。這樣一來，檢驗(yàn)科的成本費(fèi)用會相對往年大幅度上升。在績效和成本費(fèi)用掛鉤的情況下，如果無法對數(shù)據(jù)的現(xiàn)實(shí)差異對比分析，就無法科學(xué)的追根溯源。公立醫(yī)院也存在著大量的無形資產(chǎn)，然而無形資產(chǎn)的價(jià)值往往難以可靠計(jì)量和準(zhǔn)確分?jǐn)偂?dǎo)致多數(shù)公立醫(yī)院在成本核算時，只針對實(shí)物資產(chǎn)進(jìn)行分析核算，對于其他的隱性成本的消耗重視度不足。從而使得成本核算的結(jié)果與真實(shí)成本存在很大差距。成本核算的結(jié)果并不能為未來成本控制提供科學(xué)有效的數(shù)據(jù)支持。

（三）缺乏有經(jīng)驗(yàn)的核算團(tuán)隊(duì)

隨著新醫(yī)院會計(jì)制度的逐步深入，公立醫(yī)院的社會效益也在不斷加強(qiáng)。醫(yī)院規(guī)模越發(fā)龐大，隨之而來的就是工作量的快速增加。原來陳舊的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員安排凸顯不足。由于部分公立醫(yī)院原來對成本核算的重視程度不高，沒有聘用專業(yè)的成本核算人員。一些醫(yī)院只是由財(cái)務(wù)人員代為管理，還有部分職員對新醫(yī)院會計(jì)制度了解不足，專業(yè)度不高，缺乏信息化應(yīng)用能力。使得成本核算工作的開展，難以滿足現(xiàn)代化公立醫(yī)院成本核算的要求。醫(yī)院缺少員工激勵機(jī)制，很難調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，導(dǎo)致成本核算工作在公立醫(yī)院內(nèi)部的開展困難重重。

（四）信息化程度偏低

雖然絕大多數(shù)公立醫(yī)院都已普遍使用HIS系統(tǒng)和HRP系統(tǒng)，已經(jīng)初步完成核算信息化。但部分公立醫(yī)院的HIS系統(tǒng)功能并不完善。HIS系統(tǒng)和HRP系統(tǒng)無法有效對接，使得HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)不能和HRP系統(tǒng)共享。軟件功能不全，導(dǎo)致手工采集數(shù)據(jù)分析指標(biāo)的現(xiàn)象，無法建立精準(zhǔn)的成本核算數(shù)據(jù)庫。公立醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目多而繁雜，各科室職能分工又很細(xì)化。如果采集的數(shù)據(jù)不能實(shí)時共享，不僅無法保障核算數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性，還會額外增加大量的人工成本。另外，各個科室的成本管理系統(tǒng)相對較為獨(dú)立集成性低，不利于成本數(shù)據(jù)高速傳輸，嚴(yán)重影響成本核算的效率。

三、完善公立醫(yī)院成本核算的對策

（一）提升全員核算意識

首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層必須認(rèn)識到成本核算、成本控制對醫(yī)院的重要性。在此基礎(chǔ)上，領(lǐng)導(dǎo)層要加大對全體醫(yī)務(wù)人員的宣傳力度，帶領(lǐng)全體醫(yī)務(wù)工作者樹立科學(xué)合理的成本核算理念。使大家從主觀上認(rèn)識到有效的成本核算對公立醫(yī)院提升管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置具有重要意義。成立專門的成本核算科室，并進(jìn)行科學(xué)合理的崗位劃分。對不相兼容的崗位要安排不同人員任職，防止一人兼多職的狀況出現(xiàn)，從而導(dǎo)致成本核算不清。最大程度實(shí)現(xiàn)各科室、各部門的協(xié)調(diào)合作。將成本核算和績效考核相聯(lián)系，調(diào)動全體人員的積極性。讓成本核算真正做到和每個人息息相關(guān)，這樣可以促進(jìn)全體人員有意識的節(jié)約成本。當(dāng)然，成本核算也不是單純的每件事都一味追求降低成本。需要在利用科學(xué)手段把成本控制在合理范圍內(nèi)的基礎(chǔ)上，加大對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升醫(yī)院的綜合能力。成本核算能把有限的資本利用在無限的可能中，更重視公立醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。

（二）制定有效的成本核算方法

成本核算的目的是實(shí)現(xiàn)成本控制，優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)院的內(nèi)部管理水平。公立醫(yī)院要想做好成本核算工作，應(yīng)當(dāng)以“誰受益誰分擔(dān)”的原則對直接成本和間接成本進(jìn)行合理分?jǐn)偂τ诳梢灾苯佑?jì)入科室的成本，作為科室的直接成本直接計(jì)入相應(yīng)科室。對于不能直接計(jì)入科室的待攤成本，按標(biāo)準(zhǔn)每月月底分?jǐn)傆?jì)入相應(yīng)科室。醫(yī)院也應(yīng)按照自身特點(diǎn)和實(shí)際情況量身定制出一套成本核算方法健全成本核算體系。

由于各地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展水平和成本管理意識的不同，國內(nèi)同時存在著許多不同的成本核算方法。其中以作業(yè)成本法為基礎(chǔ)的DRGS成本法是一種較為成熟的成本核算方法。作業(yè)成本法是對醫(yī)院的作業(yè)項(xiàng)目進(jìn)行劃分，把各個作業(yè)項(xiàng)目作為核算對象，對成本的發(fā)生過程進(jìn)行還原，并將各項(xiàng)待攤成本（包括行政事業(yè)成本和醫(yī)輔科室成本）分配到各項(xiàng)服務(wù)和環(huán)節(jié)中去的成本核算方法。利用作業(yè)成本法可以最大限度的降低失真率。DRGS顧名思義，是一種基于對病人診斷，對病人分類的方案。它結(jié)合病人的年齡、性別、病癥、診斷等病案首頁信息把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用有機(jī)結(jié)合，并圍繞作業(yè)成本法開展的精細(xì)化核算。對于每個不同的病例會產(chǎn)生不同權(quán)重的DRGS。它使得病例具有針對性，能夠促使醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量管理，根據(jù)不同要求調(diào)節(jié)權(quán)重、區(qū)別定價(jià)、縮短住院天數(shù)，主動降低成本控制費(fèi)用。

DRGS成本核算主要可以分為醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)院績效管理。醫(yī)保部門按照不同病人、不同疾病以及不同病情向醫(yī)院支付費(fèi)用。合理部分歸醫(yī)院，超出部分由醫(yī)院本身承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。這種“超支不補(bǔ)，節(jié)約歸己”的方法，使病人、醫(yī)院、醫(yī)保三方利益結(jié)合在一起，能夠提高醫(yī)療水平還能合理控制費(fèi)用，倒逼醫(yī)院進(jìn)行績效改革。將績效和成本核算結(jié)合起來，在落實(shí)成本核算的過程中健全績效管理機(jī)制。

（三）加強(qiáng)管理會計(jì)人才的培養(yǎng)

公立醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)全面成本核算，不僅要建立專業(yè)的成本核算體系，更要注重成本核算人員的綜合素質(zhì)。因此，公立醫(yī)院要格外重視復(fù)合型人才的儲備。聘請相應(yīng)的管理會計(jì)人才，打造成本核算金牌團(tuán)隊(duì)。這樣才能在醫(yī)院實(shí)際工作過程中，針對實(shí)際情況制定相應(yīng)的解決方案，保證成本核算工作的全面落實(shí)。此外，針對現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員要科學(xué)開展針對性業(yè)務(wù)培訓(xùn)。讓員工接受最新的成本核算技能，不斷提升信息化應(yīng)用能力。幫助員工在工作過程中，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)自我價(jià)值，還能夠更好的應(yīng)用新會計(jì)制度深化工作職能，保證全面成本核算工作的有效開展。定期開展學(xué)術(shù)交流活動，和其他公立醫(yī)院共享優(yōu)秀的成本核算案例，互相學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，定期進(jìn)行考核，將考核成績結(jié)果納入績效中去，提升員工的主動學(xué)習(xí)覺悟。

（四）構(gòu)建信息化共享平臺

公立醫(yī)院在進(jìn)行成本核算的過程中，要著重關(guān)注信息化建設(shè)問題，將財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)優(yōu)化工程納入預(yù)算項(xiàng)目。DRGS成本核算重點(diǎn)是提升病案首頁信息的準(zhǔn)確性和完整性，對GRGS精準(zhǔn)分組。目前醫(yī)生在錄入基礎(chǔ)成本核算數(shù)據(jù)時易發(fā)生診斷遺漏，內(nèi)容不符等實(shí)際問題。這就使完善HIS系統(tǒng)功能模塊，實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)和HRP系統(tǒng)端口對接的任務(wù)刻不容緩。只有努力升級系統(tǒng)功能使每個系統(tǒng)互連，才能使每個系統(tǒng)功能最大發(fā)揮。

另外，還可以根據(jù)各個醫(yī)院的實(shí)際情況建立個性化模塊，使系統(tǒng)依照個性化流程自動進(jìn)行成本核算。然后對系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行集成整合，上傳到信息化共享平臺。通過多部門合作使得總成本和各科室成本的詳細(xì)數(shù)據(jù)一目了然，生成的多維度綜合數(shù)據(jù)在DRGS成本核算中發(fā)揮更大作用。建立個性化成本激勵模塊，有助于取得各個科室的支持和配合提高各個科室參與的積極性。完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)從而更好的進(jìn)行成本核算，實(shí)現(xiàn)成本控制。最終使成本作業(yè)法為基礎(chǔ)的DRGS核算法滲透到各個方面，提高公立醫(yī)院的經(jīng)營效率。

四、結(jié)束語

綜上所述，隨著新會計(jì)制度的實(shí)施和推進(jìn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系也在以前所未有的速度不斷發(fā)展。公立醫(yī)院作為為國民提供醫(yī)療服務(wù)的大型公益單位，更應(yīng)該重視自身的成本核算工作。提前做好各種規(guī)劃，把更多資金和資源用在實(shí)際最需要的地方。在降低醫(yī)院自身財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的同時，還能確保醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。構(gòu)建科學(xué)合理的成本核算體系并使之與績效有機(jī)結(jié)合，有助于激發(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高全員綜合素質(zhì)，進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量，樹立好公立醫(yī)院品牌形象。通過成本核算達(dá)到成本控制。以最小成本開支獲得最佳的社會效益，最終達(dá)到提升醫(yī)院管理質(zhì)量，促進(jìn)整個醫(yī)療事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

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