□ 民航甘肅監(jiān)管局 高霏云/文

貨郵行李裝卸工作是航空運輸鏈條中不可或缺的一個重要環(huán)節(jié)，這一環(huán)節(jié)的工作質量不僅關系旅客行李、貨主貨物的及時準確送達，還事關飛機載重平衡，而載重平衡直接影響飛行安全和旅客生命財產(chǎn)安全。本文基于“人、機、環(huán)、管理論”，對實際裝載與配載艙單不符的原因進行系統(tǒng)分析，進而提出一些改進措施和策略，供業(yè)界參考。

飛機裝載準確性的重要性及現(xiàn)狀

艙單錄入數(shù)據(jù)與貨物實際重量不符的情況不勝枚舉。據(jù)荷蘭國家航空航天研究所2007年的一份報告，1970～2005年發(fā)現(xiàn)了82起有完整記錄的事故和載重平衡有關。根據(jù)民航安全信息網(wǎng)數(shù)據(jù)，自2013年到2020年，我國民航貨物配載、裝載原因的事故征候9起，其他不安全事件596起（見表1）；特別是2014年貨物配載、裝載原因的事故征候3起，其他不安全事件115起，分別占當年事故征候、其他不安全事件的0.88%、0.9%，為統(tǒng)計年份最高；2020年貨物配載、裝作為一種空中的交通工具，飛機的平衡對飛行安全至關重要。投入商業(yè)運營的飛機在已經(jīng)確定了重心后，其與平衡直接相關的除了航油重量外，就是在客艙中的乘客和貨艙中載運的行李、貨物及郵件。

2018年，國內某航一架波音737型客機因旅客座位安排與艙單不符，實際重心超出安全包線范圍，導致一起起飛滑跑階段機頭非指令上仰的嚴重事故征候。在日常保障中，發(fā)生行李貨物裝錯艙位、漏裝漏卸貨物、行李裝錯飛機、艙單漏輸貨郵實際裝載信息、載原因的事故征候2起，其他不安全事件76起，分別占當年事故征候和其他不安全事件的0.43%、0.77%，占比為近5年最高；從分布來看，貨物配載、裝載原因的不安全事件發(fā)生率處在一個相對穩(wěn)定的水平，并沒有因為民航安全工作的強化有明顯改善。

表1：2013～2020年我國民航貨物配載、裝載事件統(tǒng)計

提升飛機實際裝載準確性的分析

（一）理論基礎

人、機、環(huán)、管是指安全綜合管理四要素，最早是由“全面質量管理（TQC）”、“人機料法環(huán)”引申而來，“人、機、環(huán)、管理論”認為安全科學的基本要素結構是由人、機、環(huán)境和管理構成的（四者關系如圖1）。

圖1：人、機、環(huán)、管的關系

從圖1中我們可以看到，人、機、環(huán)的關系可以是三者的，還可以是任意兩者的，也可以是某一者內部各元素的，管理通過外部作用對三者進行影響。人、機、環(huán)、管的關系可以是單向的或雙向的，它們之間有信息交流，也有物理作用，它們之間的作用就如同行星輪系的關系一樣，相互嚙合，在給定輸入條件下共同作用以得到理想的輸出。

（二）基于人、機、環(huán)、管理論分析實際裝載與配載艙單不符的原因

1.人為因素。一是責任心不強。應履行的職責未完全履行，工作臺賬記錄簡略，信息監(jiān)聽不細致，檢查流于形式，發(fā)生了錯、忘、漏，如某次艙單漏報4噸貨物事件中，主班配載員忘記將預配數(shù)據(jù)更改為實際數(shù)據(jù)，而復核員也未核查到此關鍵信息。二是思想認識不到位。“多裝幾件、少裝幾件不會有大問題”的思想依然存在，發(fā)現(xiàn)錯誤裝卸時存在僥幸心理，安全意識欠缺。三是按章操作執(zhí)行不嚴格。未持單作業(yè)，未清艙巡查，未落實雙復核制度等，經(jīng)驗性思維主導工作，如裝卸人員以“同一目的地的貨郵行裝同一區(qū)域”的經(jīng)驗性思維，將行李錯裝艙位。四是員工的綜合素質較差。裝卸員工大多文化水平低，年齡結構不均衡，年老的接受知識慢，年輕的流動性大，且薪資待遇較低，故工作狀態(tài)和工作水平普遍不佳，處理異急事件能力較差。

2.設備因素（機的因素）。外場裝卸設備功能降低或者失靈，新設備、新技術運用不廣泛等。

3.環(huán)境因素。一是機坪環(huán)境惡劣，嚴寒、酷暑、噪音、機坪反光等影響了工作人員的正常機能和機坪作業(yè)。二是時間壓力大影響人的精神集中度，如同一時間段保障多架航班，一個監(jiān)裝監(jiān)卸員同時監(jiān)督臨近機位的4～5架飛機，精力嚴重分散。三是安全壓力過大導致人的精神狀態(tài)差，如集中的重大保障任務造成工作人員的精神過度緊繃。四是工作氛圍不和諧，部分機場的裝卸業(yè)務由第三方外包，存在裝卸員工與監(jiān)裝監(jiān)卸員之間的協(xié)作關系差，合作性不強的問題。

4.管理因素。一是管理水平低。制度流程不完善，考核手段單一，對外包方監(jiān)督不到位，安全管理粗放，排班不合理導致人員疲勞等。二是資源配置不合理。資源與實際保障任務不匹配，如在某次事件中，現(xiàn)場復核人員只有2名，且交替上崗，即每個時間段復核人員只有1名，而每天航班保障量幾十班，航班高峰期間臨近時間段需要保障5～8班，復核資源與實際需求嚴重不匹配；又如另一起航班延誤情況下漏裝行李的事件中，現(xiàn)場調度員在航班未完成辦理值機手續(xù)的情況下，多次通知貨運外場增加行李。三是信息傳遞不及時、不準確。如某次事件中配載員與噸控員進行信息核實時，噸控員未完全理解配載員需要核實的內容，提供了錯誤的信息；再如某次事件中前一日航空公司已通知旅客航班延誤，但當日貨運外場對延誤信息不知情，依然按照正點航班保障，且現(xiàn)場調度員與行李分揀員、外場裝卸員信息未彼此確認，導致行李漏裝。四是應急處置能力差。發(fā)現(xiàn)問題未能及時糾錯，尤其是遇到航班量較大、大范圍延誤等特情時，不能很好地應對，如在一起隱載事件調查中發(fā)現(xiàn)，地面保障人員發(fā)現(xiàn)有部分行李未裝上飛機至飛機實際起飛間隔長達54分鐘，但地面保障人員未能采取積極有效的補救措施，未能及時糾錯。

通過上述分析可知，在人、機、環(huán)、管系統(tǒng)中，人是主要的，又是最脆弱的，不僅受大量多維的自身變量所制約，同時也受所處系統(tǒng)中其他要素的牽涉和影響，因此，解決實際裝載與艙單不符的入手點和著力點應重點放在對人這一要素的管控上，同時關注環(huán)境、設備、管理等因素的管控。

提升飛機實際裝載準確性的對策建議

防范實際裝載與艙單不符的安全風險，應突出重點，抓住關鍵要素，統(tǒng)籌兼顧，對癥下藥，制定針對性強的防范管控措施。

（一）針對人的因素的對策建議

一是加大新設備、新技術的投放與應用，合理分配人機功能，盡量減輕一線人員的操作復雜程度和要求，為一線員工有效、安全工作創(chuàng)造條件。二是強化“三基”建設，加強人員業(yè)務培訓和安全教育，重視培訓質量，以案為鑒，提升崗位員工情景意識水平；強化班組建設，提升協(xié)作配合水平，相互補臺，及時補漏。三是堅決杜絕經(jīng)驗主義和“盲目自信”，大力弘揚手冊文化，樹立手冊意識，遵守手冊規(guī)范，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度。

（二）針對機的因素的對策建議

一是加大對外場裝卸設備的維護，定期檢查保養(yǎng)，防范系統(tǒng)故障、設備失靈等造成的安全風險；規(guī)范外場車輛、拖斗管理，制定設施設備退出淘汰機制，逐步統(tǒng)一拖斗的規(guī)格，降低機坪設備多樣性給工作帶來的不便利。二是運用新技術，以技術優(yōu)勢彌補人為差錯，大力推廣RFID等新技術在行李、貨物跟蹤定位中的運用，讓貨郵行自己“會說話”、“會走路”，從技術上提升裝卸的準確性。

（三）針對環(huán)境的因素的對策建議

注重人文關懷。外場裝卸員工工作環(huán)境惡劣，工作任務繁重，而薪酬待遇普遍較低，應注重對外場裝卸員工的人文關懷，積極創(chuàng)造有利的工作環(huán)境，保障員工防暑、保暖、防滑用品的配備，安排員工健康檢查，讓員工感受到集體的溫暖，提升員工的主人翁意識。

（四）針對管理的因素的對策建議

一是提升管理能力，分析管理漏洞或組織缺陷，優(yōu)化組織機構，加強管理能力培訓，加大工作經(jīng)驗交流與學習，提升領導能力。二是強化制度建設，重點關注風險高發(fā)點，不斷完善操作手冊，細化交接程序，特別是要完善對外包企業(yè)的監(jiān)督檢查制度；全面落實工作交叉檢查、雙復核等工作制度，推進手冊實施，促進嚴格按章操作、嚴格執(zhí)行制度、嚴格落實手冊的標準化、規(guī)范化、精細化水平。三是強化資源評估與配置，綜合分析季節(jié)性、時段性以及人員流動性等特點，認真評估高峰期航班量、裝卸量、機位等與人力保障間的匹配度，細化排班情況，動態(tài)調整，降低人員疲勞作業(yè)程度；完善人員招聘制度，合理配置崗位人數(shù)，確保旺季、高峰期裝卸人員與保障任務相匹配。四是運用現(xiàn)代信息技術產(chǎn)品，暢通信息傳遞渠道，提升信息傳遞的及時性和準確性；加強對裝卸人員標準用語的訓練，確保在非面對面溝通、非語言溝通等情況下意思的準確表達和理解，降低因溝通原因導致的信息失真或信息不及時的安全風險。五是提升應急處置能力，實際裝載與配載艙單不符的安全風險比較容易識別，情形相對單一，特別是隨著信息化水平升高，ACARS系統(tǒng)普遍運用，配載人員、裝卸人員或相關崗位工作人員若能夠及時發(fā)現(xiàn)偏差，在技術上是來得及進行補救的，故企業(yè)應根據(jù)各種情形制定完善應急處置預案，細化處置流程，組織人員對應急預案的學習和演練，確保發(fā)生特情時，能夠快速響應、及時有效處置。

對加強局方監(jiān)管的思考

貨物裝卸作業(yè)始終是局方的重點監(jiān)管內容之一。對于加強裝卸監(jiān)管、提升監(jiān)管效能提幾點思考：一是加大監(jiān)察力度?？梢赃\用非現(xiàn)場監(jiān)管方式，隨機調取裝卸過程的監(jiān)控視頻，對裝卸作業(yè)進行檢查，彌補無法到達現(xiàn)場或者現(xiàn)場抽取裝卸作業(yè)樣本偏少的問題，督促企業(yè)提高裝卸作業(yè)的準確性。二是督導企業(yè)落實風險排查和隱患治理要求。通過局方的平臺，主動服務，創(chuàng)建企業(yè)之間相互交流學習的機會，互相借鑒好的經(jīng)驗和做法，特別是對裝卸作業(yè)中的風險識別和隱患治理措施互相取經(jīng)，提高應對能力，防患于未然，而不是出事之后都歸咎于當班員工責任心不強、疏忽大意上。三是推動裝卸作業(yè)標準化。筆者所在地區(qū)，就此問題局方和企業(yè)進行了多次的商討研究，借鑒航空油料作業(yè)經(jīng)驗，最終制定并施行監(jiān)裝監(jiān)卸員標準化手勢，在關鍵節(jié)點，通過眼到—手到—心到，保證了裝卸作業(yè)的監(jiān)督質量；通過總結推廣標準化動作、標準化語言、標準化行為，逐步形成了標準化、規(guī)范化的裝卸作業(yè)，有效降低了實際裝卸錯誤的事件發(fā)生率。