徐佳美，劉 丹，翁 寧，胡觀觀，王 華

杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007

左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是機(jī)體對(duì)長期增加的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷的一種適應(yīng)性改變，表現(xiàn)為心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑。慢性腎臟病患者隨著腎功能的進(jìn)行性下降，LVH的發(fā)生概率也隨之增加。在終末期腎病患者中，LVH患病率較高[1]。腹膜透析是終末期腎病患者常見的腎臟替代療法，中國腹膜透析信息登記數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，2019年腹膜透析患者數(shù)量達(dá)10.3萬例，并呈增長趨勢(shì)。在腹膜透析患者中，LVH發(fā)生率為53.1%～71.64%[2-3]。研究發(fā)現(xiàn),相比于血液透析患者，嚴(yán)重的LVH在腹膜透析患者中更常見[4]。左心室質(zhì)量指數(shù)每下降10%，患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降22%，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降28%[5]，并且LVH的持續(xù)進(jìn)展與患者不良心血管疾病預(yù)后及生存預(yù)后密切相關(guān)[6]。本研究旨在調(diào)查維持性腹膜透析患者LVH的發(fā)生現(xiàn)況，探討影響維持性腹膜透析患者發(fā)生LVH的相關(guān)因素，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(批件號(hào)：2017KY037)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣方法，抽取杭州市中醫(yī)院腹膜透析中心2019年1月1日至12月31日持續(xù)不臥床維持性腹膜透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；腹膜透析時(shí)間>12個(gè)月并規(guī)律隨訪；使用1.5% 或2.5%葡萄糖乳酸鹽透析液，每日腹膜透析量6～10 L；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟??；惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；嚴(yán)重心律失常；急慢性感染；多器官功能衰竭；急、慢性心力衰竭等。樣本量計(jì)算：根據(jù)流行病學(xué)多因素分析樣本量為影響因素的5～10倍，本研究納入23個(gè)可能的因素，考慮到10%脫失率，樣本量為127～253。

1.2 調(diào)查方法

采用橫斷面調(diào)查，收集相關(guān)資料，包括患者一般資料(年齡、性別等)、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、血生化等)、心臟多普勒超聲檢查結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查與心臟多普勒超聲檢查結(jié)果為同一時(shí)期檢測(cè)所得(距離調(diào)查最近1次檢測(cè))。同時(shí)，根據(jù)心臟多普勒超聲檢查結(jié)果結(jié)合LVH判斷標(biāo)準(zhǔn)分為LVH組和非LVH組。LVH診斷方法：使用Vivid E9彩色多普勒超聲儀，測(cè)量患者左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室舒張末期后壁厚度、室間隔舒張期厚度、左心室射血分?jǐn)?shù)等心功能各項(xiàng)指標(biāo)。再根據(jù)Devereux公式計(jì)算心肌重量，用體表面積計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)[7]。LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：男性左心室質(zhì)量指數(shù)>115 g/m2，女性左心室質(zhì)量指數(shù)>95 g/m2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。多因素分析采用二元Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析患者一般資料及LVH發(fā)生率

本次調(diào)查符合納排標(biāo)準(zhǔn)患者222例，年齡(52.50±12.04)歲；透析齡中位數(shù)60(24，84)個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I炎199例，糖尿病腎病7例，多囊腎7例，高血壓腎損害3 例，其他6例；甲狀旁腺激素(339.45±324.47)pg/mL；膽固醇(4.49±0.97)mmol/L；甘油三酯(1.94±1.55)mmol/L；血糖(5.47±1.46)mmol/L；血尿酸(366.24±85.25)μmol/L；血鈣(2.42±0.18)mmol/L；血鉀(4.09±0.70)mmol/L；舒張壓(87.26±13.27)mmHg；總出量(828.51±393.90)mL；4 h透析液肌酐/血肌酐(0.68±0.11)。其他資料見表1。222例患者發(fā)生LVH 127例(57.2%)，未發(fā)生LVH 95例(42.8%)。

2.2 影響腹膜透析患者發(fā)生LVH的單因素分析

根據(jù)LVH發(fā)生情況，將127例歸為LVH組、95例歸為非LVH組。兩組患者在一般資料上比較，年齡、透析齡、原發(fā)病、甲狀旁腺激素、膽固醇、甘油三酯、血糖、血尿酸、血鈣、血鉀、舒張壓、總出量、4 h透析液肌酐/血肌酐等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在性別、糖尿病、總蛋白、白蛋白、血尿素、血肌酐、血磷、超敏C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、收縮壓、尿素清除指數(shù)(Kt/V)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 腹膜透析患者一般資料及發(fā)生LVH的單因素分析

2.3 影響腹膜透析患者發(fā)生LVH的二元Logistic回歸分析

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以腹膜透析患者是否發(fā)生LVH作為因變量，建立Logistic回歸模型。變量賦值方法，LVH=1，非LVH=0；男=1，女=0；糖尿病=1，非糖尿病=0；總蛋白、白蛋白、血尿素、血肌酐、血磷、超敏C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、收縮壓、Kt/V以原值代入。結(jié)果顯示：伴有糖尿病腹膜透析患者增加LVH風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.815)，白蛋白越低發(fā)生LVH風(fēng)險(xiǎn)越大(OR=0.897)、血磷越高越增加LVH風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.156)、血紅蛋白越低越增加LVH風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.976)、收縮壓越高越增加LVH風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.016)，見表2。

表2 腹膜透析患者發(fā)生LVH相關(guān)因素二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 腹膜透析患者LVH發(fā)生率較高

本研究顯示，腹膜透析患者LVH發(fā)生率為57.2%，與李峰等[2]的研究結(jié)果(腹膜透析患者LVH發(fā)生率53.1%)相似，低于常沁濤[3]研究結(jié)果(腹膜透析患者LVH發(fā)生率71.64%)。分析可能原因在于本研究人群合并糖尿病疾病比例較低及血紅蛋白、白蛋白水平較高等有關(guān)。大量的研究結(jié)果顯示，LVH是透析患者死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[6,9]，因此研究腹膜透析患者LVH的發(fā)生率及影響因素具有重要的臨床意義。

3.2 腹膜透析患者發(fā)生LVH影響因素

3.2.1糖尿病

本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病腹膜透析患者增加LVH風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.815)。分析可能原因?yàn)樘悄虿】芍苯訉?dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，其特征為心肌肥厚和纖維化，高血糖被認(rèn)為是糖尿病心肌病發(fā)生與發(fā)展的主要因素，高血糖能夠激活多種下游的信號(hào)通路,進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)系統(tǒng)激活和心臟結(jié)構(gòu)重塑等[10]。因此，臨床應(yīng)關(guān)注糖尿病腹膜透析患者血糖控制情況，避免血糖過高。

3.2.2低白蛋白

本研究結(jié)果顯示，白蛋白越低腹膜透析患者發(fā)生LVH風(fēng)險(xiǎn)越大(OR=0.897)。白蛋白已被證明是預(yù)測(cè)透析患者全因死亡率、心血管相關(guān)病死率和感染相關(guān)病死率的預(yù)測(cè)因子[11]。腹膜透析患者每天在透析液流出物中損失5～10 g蛋白，其中主要是白蛋白[12]。已有研究發(fā)現(xiàn)，在血液透析患者中低蛋白血癥是進(jìn)行性LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，與本研究結(jié)果具有一定相似性。目前還不能解釋低白蛋白導(dǎo)致腹膜透析患者發(fā)生LVH的相關(guān)機(jī)制，但未來可進(jìn)一步觀察改善低蛋白血癥是否可糾正LVH。

3.2.3高磷

本研究結(jié)果顯示，腹膜透析患者血磷越高發(fā)生LVH風(fēng)險(xiǎn)越高(OR=3.156)。分析可能原因?yàn)橥肝龌颊吣I臟磷排泄障礙，導(dǎo)致高磷和低鈣血癥。鈣磷失調(diào)導(dǎo)致血管和心臟瓣膜鈣化，增加心肌耗氧量和心室后負(fù)荷，促進(jìn)LVH的發(fā)生[14]。有研究發(fā)現(xiàn),慢性腎臟病患者在該病3期時(shí)已存在不同程度的鈣磷失調(diào)和LVH，并且不斷加重，糾正鈣磷代謝紊亂后可延緩LVH進(jìn)展[15]。因此臨床隨訪中應(yīng)關(guān)注鈣磷水平，及時(shí)糾正鈣磷代謝紊亂。

3.2.4低血紅蛋白

本研究結(jié)果顯示，腹膜透析患者血紅蛋白越低發(fā)生LVH風(fēng)險(xiǎn)越大(OR=0.976)。分析可能原因，血紅蛋白是營養(yǎng)指標(biāo)，其降低預(yù)示著貧血、營養(yǎng)不良。貧血使得轉(zhuǎn)運(yùn)至心肌層的血氧減少，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死和凋亡增加，同時(shí)外周血管阻力下降，心率和每搏輸出量增加，左室前負(fù)荷增加，長期容量及壓力負(fù)荷過重導(dǎo)致心肌重構(gòu)、心肌肥厚。腎性貧血是終末期腎病患者發(fā)生、發(fā)展LVH的重要危險(xiǎn)因素，隨著腎小球?yàn)V過率下降，血紅蛋白水平隨之下降，而左心室質(zhì)量指數(shù)與之相反，是升高的，即血紅蛋白與左心室質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)[16]。因此臨床應(yīng)提高血紅蛋白水平，關(guān)注腹膜透析患者營養(yǎng)狀況。

3.2.5高收縮壓

本研究結(jié)果顯示，腹膜透析患者收縮壓越高發(fā)生LVH風(fēng)險(xiǎn)越高(OR=1.016)。分析可能原因，腹膜透析患者中高血壓的負(fù)擔(dān)很高[17]，最新的美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，腹膜透析患者中高血壓發(fā)生率為29%～88%[18]。血壓增高會(huì)導(dǎo)致左心室后負(fù)荷增加，左心室加大做功，超負(fù)荷工作，長此以往會(huì)導(dǎo)致心肌低氧、心肌膠原細(xì)胞增生、心肌質(zhì)量增加，最終發(fā)生心肌肥厚[19]。本次調(diào)查是橫斷面調(diào)查，僅記錄1次血壓情況，未能說明腹膜透析患者血壓控制情況，從數(shù)據(jù)看只有收縮壓是腹膜透析患者發(fā)生LVH的影響因素，未來需要更多研究來論證此結(jié)論，也提示臨床應(yīng)控制腹膜透析患者血壓。

3.3 本研究的不足

本研究是橫斷面調(diào)查研究，僅在統(tǒng)計(jì)學(xué)上分析糖尿病、白蛋白、血磷、血紅蛋白、收縮壓與LVH發(fā)生的關(guān)系，還需要進(jìn)一步的前瞻性臨床研究來證實(shí)上述結(jié)論。本研究未做多中心的腹膜透析患者的LVH的調(diào)查和分析，同時(shí)未納入高血壓、心血管疾病等合并疾病因素，存在一定不足，希望以后的研究中考慮這些問題，進(jìn)一步論證上述結(jié)果。