醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”模式用于腦卒中分級管理的應用價值

龔 煜，周 南，溫 丹，羅志東

（1.東莞市黃江醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學與康復中心，廣東東莞 523750；2.中山大學附屬第七醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518107）

腦卒中是心腦血管常見病，致殘和致死率均較高，嚴重影響患者生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負擔。流行病學調(diào)查顯示，隨著生活方式轉(zhuǎn)變，腦卒中發(fā)病率不斷上升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢，腦卒中已成為嚴重的公共衛(wèi)生健康問題[1]。既往研究證實，良好的康復訓練和臨床管理有助于加快康復進程，指南也推薦對腦卒中患者加強管理[2]。但臨床對此仍缺乏詳細系統(tǒng)的管理模式和具體細節(jié)，多以經(jīng)驗性管理為主，且醫(yī)療資源分布不均成為影響管理效果的重要原因[3]。因而，如何改善管理模式，提高康復管理質(zhì)量成為腦卒中治療研究重點。近年來有學者提出醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”模式，并將其用于慢性病管理，認為該種模式的實施有助于實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，提高療效[4]，故推測該模式可能有助于提高腦卒中分級管理效果。為驗證這一結(jié)論，本研究將該模式用于腦卒中康復期管理，分析其臨床價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年1月在東莞市黃江醫(yī)院就診的236例腦卒中患者納入觀察組，另選取2019年12月至2020年6月在東莞市黃江醫(yī)院就診的158例腦卒中患者納入對照組進行回顧性分析。觀察組患者中男性162例，女性74例；年齡26~70歲，平均年齡（51.12±14.57）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.45~25.00 kg/m2，平均 BMI（21.68±1.72）kg/m2； 病 程 3~21 d， 平均病程（16.89±6.43）d；類型：腦梗死139例，腦出血97例；合并基礎疾?。焊哐獕?19例，糖尿病84例，冠心病62例。對照組患者中男性108例，女性50例；年齡28~68歲，平均年齡（50.08±15.77）歲；BMI 18.15~25.50 kg/m2，平均BMI（22.03±1.85）kg/m2；病程2~23 d，平均病程（17.04±7.08）d；類型：腦梗死105例，腦出血53例；合并基礎疾病：高血壓102例，糖尿病68例，冠心病41例。兩組患者性別、年齡、BMI、腦卒中類型、病程及合并癥情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)東莞市黃江醫(yī)院倫理委員會批準通過。納入標準：①符合《中國腦卒中早期康復治療指南》[5]中腦卒中的診斷標準；②患者均在本院接受規(guī)范性診療，達到出院標準；③患者意識清楚，年齡≥18歲；④兩組患者均完成院外半年隨訪。排除標準：①合并有嚴重心肺基礎疾病或肝腎功能不全者；②精神意識障礙者；③合并有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)及感染性疾病者；④妊娠哺乳期患者；⑤臨床資料丟失者。

1.2 干預方法 觀察組行醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”模式干預：①組建醫(yī)聯(lián)體診療團隊：以黃江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2名副主任醫(yī)師，神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科、介入放射科、康復科及心內(nèi)科各1名主治醫(yī)師，黃江鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心3名醫(yī)師及下屬8個社區(qū)衛(wèi)生服務站各2名醫(yī)師構(gòu)成3級康復治療體系，要求所有醫(yī)師均有3年以上腦卒中診療工作經(jīng)驗。由副主任醫(yī)師擔任團隊負責人，負責制定研究計劃和對社區(qū)服務站醫(yī)師進行專業(yè)培訓計劃，實行首診負責制，即由首診醫(yī)師負責隨訪反饋、協(xié)調(diào)溝通及指導用藥。②專業(yè)培訓：由兩名副主任醫(yī)師負責對社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站的醫(yī)師進行培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”管理模式的原理、思路及設計方案，腦卒中病理機制、用藥及院外隨訪注意事項。培訓分4次進行，45~60 min/次。③管理模式實施：具體方案，見表1，隨訪干預時間為半年。

表1 醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”干預模式

對照組：出院后行常規(guī)隨訪管理，隨訪以門診隨訪、社區(qū)隨訪、電話隨訪形式進行，對患者進行健康教育、指導患者用藥，對患者生活方式和訓練方案進行指導。

1.3 觀察指標 ①分別在干預前和干預半年后采用腦卒中影響量表（SIS）評估兩組患者生活質(zhì)量，分別采用改良Barthel指數(shù)（MBI）和Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）評估兩組患者日常生活活動和肢體運動功能水平[6]。②記錄并比較兩組患者藥費、檢查費及護理操作費等醫(yī)療費用開支情況。③在干預后采用董恩宏等編制的中文版腦卒中患者滿意度量表對患者滿意度進行調(diào)查，該量表共17個條目，每個條目0~3分，該量表Cronbach's α=0.85，信度系數(shù)0.83[7]。所有量表由醫(yī)護人員向患者和家屬解釋后，由患者獨立作答，指導患者完成量表填寫或由醫(yī)務人員代填。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后效果比較 兩組患者干預前SIS、MBI及FMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。干預后兩組患者SIS、MBI及FMA評分較干預前顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。干預后觀察組患者SIS、MBI及FMA各項評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后效果比較（分， ）

表2 兩組患者干預前后效果比較（分， ）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。SIS：腦卒中影響量表；MBI：改良Barthel指數(shù)；FMA：Fugl-Meyer運動功能評分量表。

組別 例數(shù) SIS MBI FMA干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 236 54.76±10.10 78.35±7.01* 42.32±6.67 63.32±7.17* 34.54±6.37 53.45±8.78*對照組 158 56.37±11.79 72.84±9.88* 41.58±7.19 58.69±5.95* 35.05±5.48 46.52±9.39*t值 1.449 6.474 1.046 6.715 0.823 7.467 P值 0.148 0.000 0.296 0.000 0.411 0.000

2.2 兩組患者醫(yī)療費用比較 觀察組患者藥費、檢查費及護理操作費均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者醫(yī)療費用比較（元， ）

表3 兩組患者醫(yī)療費用比較（元， ）

組別 例數(shù) 藥費 檢查費 護理操作費觀察組 236 5 933.78±905.23 3 787.41±705.40 2 408.06±584.49對照組 158 6 157.45±1062.72 4 201.79±846.95 2 651.77±793.36 t值 2.240 5.268 3.508 P值 0.026 0.000 0.001

2.3 兩組患者滿意度比較 干預后觀察組患者滿意度評分為（39.75±6.43）分，對照組患者滿意度評分為（30.92±7.87）分，觀察組患者滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

大規(guī)模調(diào)查顯示，腦卒中致殘率高達75%以上，國內(nèi)腦卒中總數(shù)已超1 200萬例，腦卒中已成為首要致殘疾病和致死疾病，嚴重威脅人民生命健康[8]。但目前國內(nèi)有關(guān)腦卒中管理存在較大差異，干預方式缺乏規(guī)范性意見，尤其是社區(qū)基層醫(yī)院面臨醫(yī)療資源匱乏，社區(qū)首診落實困難等局面，使得腦卒中治療難度較大。而腦卒中發(fā)病機制復雜，病情進展迅速，單一科室管理難以達到理想治療效果[9]。因而，探討科學合理的健康管理模式對進一步提高醫(yī)療服務水平，改善腦卒中預后具有重要意義。

分級診療有助于實現(xiàn)醫(yī)療資源的充分利用，促進卒中患者的同質(zhì)化管理。牟曉洋等[10]將社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級及三級醫(yī)院進行聯(lián)合，對急性腦卒中患者實行分級管理，不僅減輕了患者醫(yī)療負擔，還可顯著改善患者神經(jīng)功能，在降低患者致殘率中發(fā)揮積極作用。周曉林等[11]則認為社區(qū)分級康復管理的實施有助于提高患者生活自理能力，獲得良好的社會經(jīng)濟效益。醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”模式充分利用公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的特點，利用醫(yī)聯(lián)體平臺，通過合作會診、技術(shù)幫扶等手段將優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，提高卒中患者管理質(zhì)量[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對卒中管理的滿意度評分顯著高于對照組，也說明醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”模式的應用較傳統(tǒng)隨訪管理模式更能得到患者認可，在臨床具有顯著優(yōu)勢。

本研究通過建立“黃江醫(yī)院-黃江鎮(zhèn)衛(wèi)生服務中心-社區(qū)服務站”三級診療模式，對卒中患者進行分層管理，研究結(jié)果顯示，干預半年后觀察組FMA、MBI及SIS評分較對照組均顯著改善，說明醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”管理模式對改善患者預后具有重要價值。本研究的醫(yī)聯(lián)體組織成員涉及神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科、介入放射科、康復科及心內(nèi)科，實行組長負責制，為“?！迸c“全”提供強大的技術(shù)支持。醫(yī)聯(lián)體診療團隊為腦卒中的分級診療制定規(guī)范化的救治制度，為多學科救治提供依據(jù)，促進卒中救治過程的有序銜接[13]。另外，醫(yī)聯(lián)體平臺的應用使群眾就醫(yī)轉(zhuǎn)診渠道通暢，減少醫(yī)療資源浪費，提高醫(yī)療資源配置效率[14]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者各項醫(yī)療費用較對照組均顯著減少，也說明醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”管理模式的落實有助于提高醫(yī)療資源利用率，減輕患者經(jīng)濟負擔。另外，醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”模式還注重基層醫(yī)療人員的培養(yǎng)和基層公共衛(wèi)生知識的普及，通過培訓方式提供醫(yī)護人員專業(yè)技能，采用義診等形式進行健康宣教，對卒中風險群體進行早期篩查和指導用藥，這對降低卒中發(fā)生率，改善腦卒中患者預后均具有重要意義。

綜上，醫(yī)聯(lián)體“專全結(jié)合”管理模式用于腦卒中院外管理，有助于促進患者肢體功能恢復，改善患者生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟壓力。